KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : NI PUTU NUR ADIANA DEWI

NIM : P07120216022

Identitas Pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 11 November 2019
Alasan Masuk : Mengeluh sesak nafas, batuk dan bengkak pada ekstermitas atas
dan bawah
Diagnosa Medis : ADHF Profil B ec HHD + DM + ACKD

Initial survey:
A (alertness) : √
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :

Warna triase : P1 P2 P3 P4 P5
√
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Ada
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada

Bunyi nafas : Vesikuler

Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
Airway pasien clear

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Regular
Frekwensi Pernafasan : 28x/mnt
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : tidak ada (simetris, perlukaan tidak ada, jejas trauma tidak
ada)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas
3. Intervensi / Implementasi
Intervensi Keperawatan Implementasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan Frekuensi nafas pasien = 28x/mnt, irama
upaya nafas nafas pasien regular kedalaman nafas
dangkal, upaya nafas ada
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, Pasien mengalami takipnea disertai dengan
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- dyspnea dan ortopnea
stokes, biot, ataksik)

Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas pasien vesikuler

Monitor saturasi oksigen SO2 pasien = 96 %
Monitor nilai AGD AGD pasien :
pH=7,38
PCO2 = 37
PO2 = 83
BE ecf = (L) -3
HCO3 = 22
CO2 = (L) 23
SO2 = 96%
Memberi pasien terapi oksigen dan pasien menggunakan nasal kanul dengan
Kolaborasi pemantauan dosis oksigen terapi 4 lpm

4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan mengeluh sesak dan batuk serta bengkak pada tangan dan
kakinya
O : Pasien tampak dypsnea, batuk, edema pada ekstermitas atas dan bawah, ortopnea,
takipnea, frekuensi nafas 28x/mnt, irama nafas pasien regular, kedalaman nafas
 dangkal, upaya nafas ada, hembusan nafas ada, bunyi nafas vesikuler, pH=7,38,
PCO2 = 37, PO2 = 83, BE ecf = (L) -3, HCO3 = 22, CO2 = (L) 23, SO2 = 96%
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan terapi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas pasien pasca pemberian terapi
oksigen

CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada perdarahan internal/eksternal
Kapilari Refill : 3 dtk
Tekanan darah : 180/90 mmHG
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan Curah Jantung
b. Hipervolemia
3. Intervensi / Implementasi
Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan Pasien mengalami dyspnea, ortopnea dan
curah jantung (dyspnea, edema pada ekstermitas
kelelahan,edema,ortopnea, CVP)

Monitor tekanan darah TD px = 180/90 mmHg

Monitor saturasi oksigen SO2 px = 96 %

Monitor keluhan nyeri dada Pasien tidak mengelu nyeri dada
Monitor aritmia Pasien tidak aritmia, irama jantung pasien
regular
 Memberikan terapi oksigen Pasien memakai nasal kanul dengan
terapi 4 lpm

4. Evaluasi
S:
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E….V…M….. : ……..
Reflex fisiologis :
Reflex patologis :
Kekuatan otot :

2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

b. RKS
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

c. RKK
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Wajah :

b. Leher :

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

d. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Pelvis
Inspeksi :
 Palpasi :

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia :

h. Ekstremitas
Status sirkulasi :
Keadaan injury :

i. Neurologis :
Fungsi sensorik :

Fungsi motorik :

4. HASIL LABORATORIUM
................................................................................................................................................
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
.................................................................................................................................................

6. TERAPI DOKTER
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
B. ANALISIS DATA
Data fokus Analisis Masalah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………..

2. ..........................................................................................................................

3. ……………………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………………….
 D. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

 E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(.......................................)