LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI PADA LANSIA

Oleh :

Annisa Nurul Fowis, S. Kep

NIM. 1907149010138

Dosen Pembimbing :

Ns. Ade Sriwahyuni, MNS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
TAHUN 2019-2020
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : Ny. F
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Golongan Darah : A+
4. Tempat dan tanggal lahir : Duri, 16 – 06 - 1958
5. Pendidikan terakhir : Sarjana
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Tinggi badan/berat badan : 163 cm / 63 kg

B. Riwayat Keluarga
Genogram :
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

------- : Tinggal serumah

C. Riwayat Rekreasi
1. Hobby / minat :
Ny. F memiliki hobby memasak kue-kue kering untuk jadi cemilan di rumah, Ny. F
juga hobby menjahit, sekarang karena ada wabah covid 19, Ny. F menjahit masker atau
membuat masker untuk di pakai pribadi atau dibagi-bagi ke anggota keluarga yang lain,
tapi tidak untuk diperjual-belikan.
2. Liburan / Perjalanan :
Ny. F sangat menyukai liburan atau perjalanan jauh, tetapi karena anggota keluarga
yang lain sibuk, Ny. F tidak bisa berlibur sendirian. Paling tidak Ny. F setiap 1 bulan
sekali pergi mengunjungi anak ke-duanya di Pekanbaru bersama suaminya
menggunakan transportasi umum.

D. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter :
Jika sakit biasa atau demam biasa, Ny. F hanya membeli obat di apotek terdekat, jika
tekanan darah yang tinggi, obat sudah tersedia di rumah, sehingga Ny. F sangat jarang
pergi ke bidan, perawat, atau dokter praktek.
 2. Rumah sakit :
Ny. F bisa dikatakan tidak pernah kerumah sakit jika menurutnya ia hanya sakit biasa.
Jika sakit, untuk mengembalikan kekuatan tubuhnya ia hanya mengkonsumsi vitamin
herbal.
3. Klinik :
Jika Ny. F sakit lebih dari 4 hari biasanya Ny. F pergi ke klinik Hangtuah yang
jaraknya dekat sekali dari rumah Ny. F. kira kira jaraknya 1 Km saja.
4. Pelayanan kesehatan di rumah :
Ny. F tidak memiliki pelayanan kesehatan di rumah.

E. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual :
Ny. F biasa sholat wajib 5 waktu selalu tepat waktu setelah adzan langsung
melaksanakan ibadah sholat, dan setelah sholat maghrib Ny. F biasa mengaji/ membaca
al-Quran.

F. Status Kesehatan
1. Status ksehatan umum selama setahun yang lalu :
Ny. F tidak pernah di rawat dalam setahun yang lalu, jika tensi tinggi, obat tensi
sudah ada dirumah, dan jika demam biasa atau flu biasa Ny. F hanya membeli obat
ke apotek dan untuk menambah tenaga yang lemah karena sakit, Ny. F biasanya
meminum vitamin herbal.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Ny. F pernah operasi tumor payudara sebelah kiri di RS Ibnu Sini Bukittinggi, dan
dalam beberapa bulan rutin control ke RS Ibnu Sina Bukittinggi. Setelah
dinyatakan dokter tumor tidak ada, pasien kembali check up ke RS Mahkota di
Melaka 1x1 bulan selama kurang lebih 1 tahun, sekalian mengambil obat
hipertensi dari dokter di RS Mahkota tersebut.
 3. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama :
Ny. F mengatakan merasakan demam sejak satu hari yang lalu, S : 37,9ºC. pasien
juga mengatakan kepala sakit serta pundak serasa berat kadang-kadang.
4. Obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Ket
1. Amlodipin 5 mg 1 x 1 di pagi
hari

5. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)

a. Obat-obatan : Ny. F tidak alergi obat
b. Makanan : Tidak ada alergi makanan. Hanya saja ada pantangan
makanan yang asin-asin
c. Factor lingkungan : Ny. F tidak alergi terhadap cuaca dingin atau cuaca panas
6. Penyakit yang diderita
(√) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain – lain : Ny. F memiliki riwayat tumor payudara dan sudah operasi
pengangkatan tumor.

G. Aktivitas Hidup Seahri-hari (ADL)

1. Indeks Katz :
Pasien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu
makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
2. Istirahat / tidur :
pasien tidur malam jam 22.00 bangun jam 4.00, kadang pasien tidur siang kurang lebih
1 jam.

3. Rekreasi :
 Pasien lebih sering menghabiskan waktu dirumah karena Ny. F memiliki warung yang
harus dibuka setiap harinya. Ia hanya keluar kota jika benar-benar ada keperluan atau
untuk mengunjungi anaknya yang tinggal diluar kota.
4. Psikologis :
a. Persepsi klien :
pasien dapat mengenali dirinya dan keluarganya, juga dapat berinteraksi baik dengan
orang sekitarnya. Pasien tidak memilikin kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari. Pasien mampu mandi, makan, memasak secara mandiri, bahkan untuk
berbelanja ke pasar pasien mampu mandiri.
b. Emosi :
pasien mengatakan pasien dapat mengontrol emosi jika sedang marah. Pasien
mengatakan sangat senang jika bertemu dengan anak pertama dan keduanya yang
sudah tidak tinggal serumah dengannya. Pasien juga merasa bangga memiliki anak-
anaknya.
c. Adaptasi :
pasien beradaptasi dengan orang sekitar dengan baik, pasien juga aktif dalam
kegiatan ibu-ibu RT.

H. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Compos mentis
Tingkat kesadaran : GCS 15
Tanda – tanda vital : TD duduk = 156/90 mmHg
TD berbaring = 140/90 mmHg
Temp = 37,5ºC
RR = 20 x/I
HR = 98 x/i

No Pemeriksaan Inspeksi Purkusi Palpasi Auskultasi

1. Kepala Tampak bulat, - Tidak adanya -
rambut oedema/
berwarna pembengkakan
hitam . Rambut
keputihan sedikit rontok.
(uban), bersih
tidak ada
ketombe, tidak
ada lesi
2. Mata Pasien - - -
menggunakan
kacamata
minus, tidak
adanya katarak
pada mata,
bentuk mata
simetris, warna
konjungtiva
merah muda.
3. Telinga Bentuk telinga - Tidak ada nyeri
simetris kiri tekan.
dan kanan,
integritas kulit
bagus, warna
sama dengan
warna kulit
lain, tidak
menggunakan
alat bantu
dengar.
4. Hidung, mulut Bentuk wajah - Tidak ada nyeri -
dan wajah simetreis, tekan pada
 bentuk hidung dahi, pipi dan
simetris, sekitar area
keadaan mulut wajah, tidak
dan hidung ada nyeri tekan
bersih, tidak di hidung dan
ada oedema di mulut
sekitar area
wajah, tidak
ada lesi.
Mukosa bibir
lembab sedikit
pucat, tidak
ada
penggunaan
gigi palsu.
5. Leher Warna sama - Tidak ada nyeri
dengan warna tekan, tidak
kulit lain, ada teraba
integritas kulit pembesaran
baik, tidak ada kelenjar tyroid.
pembesaran
kelenjar tyroid
6. Respirasi Bentuk dada Terdapat suara Integritas kulit Bunyi nafas
(dada dan simetris, sonor saat di baik, tidak ada vesikuler
punggung) bentuk dan perkusi. nyeri tekan,
postur normal, tidak ada
tidak ada massa, tidak
pembengkakan ada tanda tanda
/ oedema peradangan.
7. Kardiovaskular Mukosa bibir - Tidak ada nyeri Terdengar
lembab tekan, HR : 98 bunyi jantung
berwarna x/i lup dup, tidak
 merah muda, ada suara
bentuk simetris jantung
tambahan
8. Abdomen dan Simetris kira Terdengar Tidak ada nyeri Tidak ada
pinggang dan kanan, suara timpani tekan, tidak suara
tidak adanya ada benjolan / tambahan
ikterik pembengkakan
9. Ektremitas atas Tidak ada lesi, - Tidak ada -
dan bawah warna sama benjolan, tidak
dengan warna ada nyeri
kulit yang lain, tekan, reflek
kulit sedikit bagus
keriput

I. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
h baru, semua secara menurun
Keterangan :

1. kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh

2. kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
4. kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat
- Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu tidak ada salah sehingga
disimpulkan Ny. F memiliki fungsi intelektual utuh.
2. Mini – Mental State Exam (MMSE)
Nilai Pasien Pertenyaan
Maksimum
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang) ?
5 5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatak annya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Seri 7’s poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke
belakang.
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1
poin)
30 Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis , apatis, somnolen, spoor, coma

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

3. Tes Geriatric Depression Scae (GDS)

Instruksi : pilihlah salah satu jawaban yang dirasakan yang terjadi dalam minggu ini.
Cat : saat bertanya pada pasien, lampirkan juga lembar yang diisi oleh lansia sendiri
yang terlampir dihalaman selanjutnya.
No Pertanyan Jawaban Nilai
 1 Apakah ibu puas dengan kehidupan yang dijalani saat ini ? Ya / Tidak 0
2 Apakah ibu meninggalkan berbagai aktivitas atau kegiatan Ya / Tidak 0
sehari-hari?
3 Apakah ibu merasakan tidak berarti dalam hidup? Ya / Tidak 0
4 Apakah ibu merasa bosan menjalani hidup? Ya / Tidak 0
5 Apakah ibu selalu bersemangan setiap saat ? Ya / Tidak 0
6 Apakah ibu takut jika terjadi sesuatu hal yang tidak Ya / Tidak 1
diinginkan ?
7 Apakah ibu selalu merasa bahagia ? Ya / Tidak 1
8 Apakah ibu sering merasa putus asa dalam hidup ? Ya / Tidak 0
9 Apakah ibu lebih memilih untuk tinggal dirumah dari pada Ya / Tidak 0
berpergian atau melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah ibu punya masalah dalam mengingat sesuatu jika Ya / Tidak 0
dibandingkan denga orang lain?
11 Apakah ibu merasa bersyukur telah hidup? Ya / Tidak 0
12 Apakah ibu merasa tidak berarti dalam kehidupan yang Ya / Tidak 0
sekarang ?
13 Apakah ibu selalu berenergi ? Ya / Tidak 0
14 Apakah ibu merasakan tidak ada harapan didalam hidup ? Ya / Tidak 0
15 Apakah ibu merasa orang lain lebih baik daripada diri Ya / Tidak 0
sendiri ?

Scoring : nilai yang diberikan 1 poin terhadap 1 jawabanyang diarsir tebal. Nilai 0-5 adalah
normal, jika >5 maka lansia mungkin menderita depresi.
Dari hasil wawancara didapatkan nilai 2, yaitu Ny. F tidak mengalami depresi.

J. Nyeri Pada Lansia

OLD Cart :

Onset : klien mengatakan nyeri terjadi jika kerja berat.

Lokasi : klien mengatakan nyeri kepala dan pundak

Durasi : 15 menit

Characteristic nyeri : klien mengatakan nyeri terasa seperti ada beban di

pundak dan di kepala serasa di tusuk-tusuk.

Aggravating Factors/penyebab nyeri

 Relieving factors/ cara mengurangi nyeri : klien mengatakan jika nyeri

dirasakan, klien akan berbaring atau istirahat tidur.

K. Resiko Jatuh Pada Lansia

1. Tinnety gait

L. Status Nutrisi Lansia

1. Asupan nutrisi lansia
No Waktu Porsi yang habis Komposisi
1. Sarapan 1 porsi Nasi, sayur, lauk
2. Makan siang 1 porsi Nasi, sayur, lauk
3. Makan malam 1 porsi Nasi, sayur, lauk
4. Cemilan, dll Buah, roti

2. Antropometri :
BB / TB : 63 Kg / 163 cm
Perubahan BB dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
Lila :
Indeks Masa Tubuh (IMT) :
3. Tes Skrinning Nutrisi :
YES
Saya mempunyai penyakit/kondisi yang membuat perubahan dlm kondisi makan 2
Saya makan kurang dari 2 porsi per hari 3
Saya makan beberapa jenis buah atau sayur dan susu 2
Saya minum 3 gelas bir/alcohol setiap hari 2
Saya mempunyai masalah pada gigi/mulut sehingga sulit untuk makan 2
Saya tidak mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
Saya makan sendirian setiap waktu 1
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih suplemen/obat sehari 1
Tanpa disadari, saya kehilangan berat badan 5 kg dalam 6 bulan terakir 2
Saya kadang tidak mampu untuk berbelanja, memasak atau makan sendiri 2
Total 2

Total Nilai Nutrisi

 0-2 good! Selalu lakukan recek setiap 6 bulan

3 – 5 kamu dalam rentang resiko sedang

 gangguan nutrisi : perhatikan apa hal yang dapat meningkatkan kebiasaan makan
dan gaya hidup. Program nutrisi lansia, atau pelayanan kesehatan dapat
membantu.
Recheck status nutrisi setiap 3 bulan sekali.

6 atau lebih. Kamu dalam rentang resiko tinggi.

 Gangguan nutrisi : bawalah formulir berikut saat menemui dokter atau ahli gizi.
Mintalah bantuan untuk meningkatkan nutrisi lansia.

Dari hasil pengkajian, klien mendapatkan skor 2 dimana artinya tidak ada gangguan
nutrisi pada klien.

M. Data Penunjang
-
2. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Proses penyakit Hipertermi
- Klien mengatakan
demam
- Klien mengatakan
badannya lemas
- Klien mengatakan
tidak enak badan
DO :
- Klien demam, Suhu :
37,9ºC
 - Klien tampak letih

2. DS : Peningkatan tekanan Nyeri

P : klien mengatakan nyeri vaskuler serebral
kepala dan pundak
Q : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan terasa ada
beban di pundak dan
kepala terasa seperti di
tusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan di kepala
dan pundak terasa berat
S : skala nyeri 3-4
T : klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul

DO :
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
memegangi kepalanya

3. DS : Peningkatan afterload Resiko penurunan curah

- Klien mengatan vasokontriksi jantung
merasakan pusing
DO :
- N : 98 x/i
- TD : 156/90 mmHg
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatakan afterload

vasokontriksi
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Hipertermi berhubungan dengan
proses penyakit
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan memori klien
membaik dengan kriteria hasil:
Kulit merah menurun
Kejang tidak ada
Konsumsi oksigen tidak ada
Pucat menurun
Takikardi berkurang
Suhu tubuh membaik
Ventilasi membaik
Tekanan darah membaik
Manajemen hipertermi
1. Observasi
Identifikasi penyebab
hipertemia
Monitor suhu tubuh
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat
hipertermia
2. Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
dingin
Longgarkan pakaian klien
Basahi dan kipas
permukaaan tubuh
Berikan cairan oral

3. Edukasi
Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, intravena jika
perlu

2. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri

peningkatan tekanan vaskuler keperawatan selama 3x24 jam 1. Observasi
serebral diharapkan nyeri membaik dengan Identifikasi lokasi,
kriteria hasil: karakteristik.durasi, kualitas
Melaporkan nyeri terkontrol nyeri,

3 Resiko penurunan curah jantung
. berhubungan dengan peningkatan
afterload vasokontriksi
meningkat Identifikasi skala nyeri
Kemampuan mengenali 2. Terapeutik
penyebab nyeri meningkat Berikan teknik
Kemampuan menggunakan nonfarmakologis rasa nyeri
teknik non-farmakologis Control lingkungan yang
meningkat memperberat nyeri
Dukungan orang terdekat Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat 3. Edukasi
Keluhan nyeri menurun Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Ajarkan teknik non
farmakologi
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung
keperawatan selama 3x24 jam 1. Observasi
diharapkan Toleransi Aktivitas menurun Identifikasi tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: primer penurunan curah
Takikardi menurun jantung
Lelah menurun Monitor tekanan darah
Pucat/sianosis menurun Monitor intake dan outpot
Tekanan darah membaik cairan
Cvp membaik Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
Monitor keluhan nyeri dada
2. Terapeutik
Posisikan klien semi fowler
atau fowler
Berikan diet jantung yang
sesuai
Fasilitasi klien dan keluarga
untuk modifikasi hidup
 sehat
Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
3. Edukasi
Anjurkan aktifitas fisik
secara bertahap
Anjurkan klien dan keluarga
mengukur berat badan
harian
Anjurkan klien dan keluarga
mengukur intake dan output
4. Kolaborasi
Rujuk ke program
rehabilitasi jantung jika
perlu

4. CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Hari/Tanggal DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLIMENTASI EVALUASI

Selasa, 14 April Hipertermi berhubungan dengan Manajemen hipertermi S:
2020 proses penyakit 1. Observasi
- Klien mengatakan badannya
Identifikasi penyebab
hipertemia panas
Monitor suhu tubuh
- Klien mengatakan tidak enak
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi badan
akibat hipertermia
- Klien mengatakan badan lemas
2. Terapeutik
Sediakan lingkungan
yang dingin
 Longgarkan pakaian O:
klien
- Klien demam, Suhu :37,9ºC
Basahi dan kipas
permukaaan tubuh - Klien tampak letih
Berikan cairan oral
A: hipertermi
3. Edukasi
Anjurkan tirah baring P: manajemen hipertermi
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit,
intravena jika perlu

Nyeri berhubungan dengan Manajemen nyeri S:

peningkatan tekanan vascular 1. Observasi
P : klien mengatakan nyeri kepala
serebral Identifikasi lokasi,
karakteristik.durasi, dan pundak
kualitas nyeri,
Q : klien mengatakan nyeri yang
Identifikasi skala nyeri
2. Terapeutik dirasakan terasa ada beban di
Berikan teknik
pundak dan kepala terasa seperti di
nonfarmakologis rasa
nyeri tusuk-tusuk
Control lingkungan
R : klien mengatakan nyeri yang
yang memperberat nyeri
Fasilitasi istirahat dan dirasakan di kepala dan pundak
tidur
terasa berat
3. Edukasi
Jelaskan penyebab, S : skala nyeri 3-4
periode, dan pemicu
T : klien mengatakan nyeri dirasakan
nyeri
Ajarkan teknik non hilang timbul
farmakologi
O:

Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan
peningkatan afterload
vasokontriksi
4. Kolaborasi  Klien tampak memegangi
Kolaborasi pemberian
kepala
analgesic, jika perlu
 Klien tampak meringis
A: nyeri
P: Manajemen nyeri
Perawatan jantung S:
1. Observasi
 Klien merasakan pusing
Identifikasi tanda dan
gejala primer penurunan
curah jantung
Monitor tekanan darah O:
Monitor intake dan  N : 98 x/i
outpot cairan
Monitor berat badan  TD : 156/90 mmHg
setiap hari pada waktu A: Resiko penurunan curah jantung
yang sama
Monitor keluhan nyeri P : perawatan jantung
dada
2. Terapeutik
Posisikan klien semi
fowler atau fowler
Berikan diet jantung
yang sesuai
Fasilitasi klien dan
keluarga untuk
modifikasi hidup sehat
Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
3. Edukasi
Anjurkan aktifitas fisik
 secara bertahap
Anjurkan klien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
Anjurkan klien dan
keluarga mengukur
intake dan output
4. Kolaborasi
Rujuk ke program rehabilitasi
jantung jika perlu