SEMINAR MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN NY.R DENGAN ABORTUS INSIPIENS

DI IGD PONEK RSUD AHMAD MOCTHAR BUKITTINGGI
TAHUN 2019

Oleh

KELOMPOK II

FADILA YULI AGUS BETRI

FITRI MARDIANA
MIA AULIA
SEKAR ANAK AMPUN
SYAKITA PUTRI

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR AKADEMIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI NERS

STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan rasa syukur kehadirat Allah SWT, atas karunia dan
limpahan rahmat-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan tugas seminar
kelompok yang berjudul “Asuhan Keperawatan Ny.R Dengan Abortus
Insipiens Di IGD Ponek RSUD Ahmad Mocthar Bukittinggi Tahun 2019
”. Kelompok menyadari bahwa makalah ilmiah ini belum lah sempurna
oleh karena itu kelompok mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat
membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ilmiah ini.

Selama proses pembuatan makalah ilmiah ini kelompok tidak terlepas

dari peran dan dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini kelompok
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan
membimbing dalam menyelesaikan makalah ilmiah ini.

Makalah ini diajukan untuk memenuhi syarat penyelesaian Tugas Siklus

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners di STIKes Yarsi Sumbar
Bukittinggi. Selama Penyusunan Makalah ini, kelompok banyak mendapatkan
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Terutama ibu Yasnini Amd, Keb,
selaku pembimbing atau CI Klinik dan Ibu Kristilia Molly, S.Kep, M.Kep dan
Ns.Yossi Fitrina, S.Kep, M.Kep selaku pembimbing atau CI Akademik yang
dengan penuh perhatian dan kesabaran yang telah mengarahkan

dan memberikan bimbingan pemikiran, dan dorongan semangat kepada

kelompok.

Kelompok menyadari bahwa dalam kelompok makalah ilmiah ini masih

banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
kelompok mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun, untuk
kesempurnaan makalah ilmiah ini. Dengan segala kerendahan hati, semoga
makalah ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, terutama sekali bagi
kelompok.

Bukittinggi, November 2019

Kelompok
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................

....................................................................................................................................

LEMBAR PERSETUJUAN ..........................................................................

LEMBAR PENGEHSAHAN ........................................................................

KATA PENGANTAR ....................................................................................

DAFTAR ISI ...................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ....................................................................................

B. Tujuan Umum dan Khusus .................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Defenisi Ketuban Pecah Dini (KPD) ...................................................
B. Etiologi Ketuban Pecah Dini (KPD) ....................................................
C. Tanda dan Gejala Klinis .......................................................................
D. Diagnosis ..............................................................................................
E. Patofisiologi .........................................................................................
F. Penatalaksanaan ...................................................................................
G. Penanganan .........................................................................................
H. Prognosis ..............................................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ..........................................................................................
B. Saran .....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

BAB I

4
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih
kontroversial dalam kebidanan. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi
yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi
terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang
cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan,
dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan
partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama
pada pengelolaan konservatif.
Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap
aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu
sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang
berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan
sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan
dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang
cukup.
Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi,
karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap
masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti
pada KPD, flora vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan
membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu
membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk mempercepat
persalinan dengan maksud untuk mengurangi kemungkinan resiko terjadinya
infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering
terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi
yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress
Syndrom (RDS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.
Protokol pengelolaan yang optimal harus memprtimbangkan 2 hal tersebut
di atas dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat
bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang
dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang

5
strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat
menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Memahami masalah penanganan ketuban pecah dini.
2. Tujuan khusus
1) Mendefinisikan dan menjelaskan terjadinya ketuban pecah dini.
2) Mengidentifikasi pemeriksaan yang diperlukan untuk
diagnosis.
3) Mendiskusikan penanganan cepat dan tepat ketuban pecah dini
dan komplikasinya.

BAB II
PEMBAHASAN

6
A. DEFINISI
Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum
terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup
waktu atau kurang waktu (Cunningham, Mc. Donald, gant, 2002).
Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban
sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir
kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm
adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang
adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya
melahirkan.

B. PENYEBAB
Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan
membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor
tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi
yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini
merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai
berikut :

1. Inkompetensi serviks (leher rahim)

7
 Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-
otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah,
sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak
mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Adalah serviks
dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkanlaserasi
sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan
congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi
berlebihantanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan
trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan
penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi
(Manuaba, 2002).
2. Peninggian tekanan inta uterin
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara
berlebihandapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :
a. Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis
b. Gemelli (Kehamilan kembar) adalah suatu kehamilan dua janin atau
lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang
berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara
berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang
lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan
dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan
selaput ketuban tipis dan mudah pecah. (Saifudin. 2002)

8
 d. Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan
dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat
atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin
bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput
ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi
berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.
(Winkjosastro, 2006)
e. Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion
>2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang
sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan
amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume
tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi
nyata dalam waktu beberapa hari saja
3. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.
4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP
(sepalo pelvic disproporsi).
5. Korioamnionitis Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan
oleh penyebaranorganism vagina ke atas. Dua factor predisposisi
terpenting adalah pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.
6. Penyakit Infeksi Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah
mikroorganisme yangmeyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang
terjadi menyebabkanterjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban
dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
7. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan
genetik)
8. Riwayat KPD sebelumya
9. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
10. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23
minggu.

9
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui
vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak,
mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan
bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus
diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala
janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat”
kebocoran untuk sementara.
Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin
bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
D. DIAGNOSIS
 Pastikan selaput ketuban pecah.
 Tanyakan waktu terjadi pecah ketuban.
 Cairan ketuban yang khas jika keluar cairan ketuban sedikit-sedikit,
tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian.
 Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakan sedikit bagian terbawah
janin atau meminta pasien batuk atau mengedan.
 Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (nitrazintes),
jika lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya cairan
ketuban (alkalis). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan
ketuban adalah 7,1-7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang
salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher
rahim, dan air seni.
 Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan
amniom dan gambaran daun pakis.
10
  Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG.
 Tentukan ada tidaknya infeksi.
 Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38OC serta cairan
ketuban keruh dan berbau.
 Leukosit darah lebih dari 15.000/mm3.
 Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin.
 Pemeriksaan Diagnostik
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda,
anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada
amniosintesis.
b. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi
kematangan paru janin.
c. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin
d. Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan
korioamnionitis.
E. PATOFISIOLOGI
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi
uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah
tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban
inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler
matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen
menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban
pecah.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP)
yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.

11
 Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1
mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ektraseluler dan membrane
janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga,
selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada
hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin.
Pada trimester terakhir, terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.
Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis.

F. PENGARUH KPD
1) Terhadap Janin
Walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin
mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu
terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi
akan meninggikan morrtalitas danmorbiditas perinatal.
2) Terhadap Ibu
Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal,
apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai
infeksi puerpuralis atau nifas, peritonitis dan septikemia, serta dry-labor.
Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan
menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-
gejala infeksi lainnya.
G. KOMPLIKASI KPD
Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia
kehamilan. Dapat terjadi Infeksi Maternal ataupun neonatal, persalinan
prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin,
meningkatnya insiden SC, atau gagalnya persalinan normal.

1. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan.
Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 %
terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34

12
 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26
minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
2. Infeksi
1) Korioamnionitis
Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil di mana
korion, amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri.
Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan
janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Penyebab
korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari
traktus urogenitalis ibu. Secara spesifik permulaan infeksi berasal dari
vagina, anus, atau rektum dan menjalar ke uterus.
Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini.
Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi
septicemia, pneumonia dan omfalitis. Umumnya korioamnionitis
terjadi sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini premature,
infeksi lebih sering daripada aterm.
3. Hipoksia dan asfiksia akibat oligohidramnion
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang
dari normal, yaitu kurang dari 300 cc. Oligohidramnion juga menyebabkan
terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga
pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Dengan
pecahnya ketuban, terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga
terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat
janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin
semakin gawat.

4. Sindrom deformitas janin

KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan
oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi
janin antara lain :

13
 a) Sindroma Potter
Sindroma Potter dapat berbentuk “clubbed feet”, Hipoplasia
Pulmonal dan kelainan kranium yang terkait dengan
oligohidramnion

b) Deformitas ekstrimitas

H. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta
adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-
26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi
dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-
19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada
kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat
dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi
setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila
tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan
induksi untuk membantu persalinan.

I. PENATALAKSANAAN
Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan
dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka
morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya.
Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan
beberapa hal sebagai berikut:

14
1) Fase laten:
a) Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses
persalinan.
b) Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya
infeksi.
c) Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:
Korioamnionitis:
a. Abdomen terasa tegang.
b. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
c. Kultur cairan amnion positif.
Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.1
2) Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang
mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB
janin, semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga
tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.
3) Presentasi janin intrauterine
Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi
kehamilan. Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan
jalan seksio sesarea.
a) Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin
dan maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan.
b) Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi
kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan
sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu,
kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan
janin serta situasi maternal.
Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi
KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan
kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya
ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = “lag”
period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya.
Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :

15
 1) Usia kehamilan
2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitis

WOC

J. PENANGANAN
1. Konservatif
 Rawat di rumah sakit
 Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan
solusioplasenta
 Jika ada tanda-tanda infeksi (demam dan cairan vagina berbau),
berikanantibiotika sama halnya jika terjadi amnionitosis
 Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu:
a) Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin

16
 b) Ampisilin 4x 500mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250mg
per oral 3x perhari selama 7 hari.
 Jika usia kehamilan 32 - 37 mg, belum inpartu, tidak ada infeksi,
beridexametason, dosisnya IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 x,
observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
 Jika usia kehamilan sudah 32 - 37 mg dan sudah inpartu, tidak ada
infeksi maka berikan tokolitik ,dexametason, dan induksi setelah 24
jam.
2. Aktif
 Kehamilan lebih dari 37 mg, induksi dengan oksitosin
 Bila gagal Seksio Caesaria dapat pula diberikan misoprostol 25
mikrogram – 50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam max 4 x.
 Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan
persalinan diakhiri.
Indikasi melakukan induksi pada ketuban pecah dini adalah sebagai
berikut :
a) Pertiimbangan waktu dan berat janin dalam rahim.
Pertimbangan waktuapakah 6, 12, atau 24 jam. Berat janin
sebaiknya lebih dari 2000 gram.
b) Terdapat tanda infeksi intra uteri. Suhu meningkat lebih dari
38°c, dengan pengukuran per rektal. Terdapat tanda infeksi
melalui hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan kultur
air ketuban

Penatalaksanaan lanjutan
1) Kaji suhu dan denyut nadi setiap 2 jam. Kenaikan suhu sering kali
didahului kondisi ibu yang menggigil.
2) Lakukan pemantauan DJJ. Pemeriksaan DJJ setiap jam sebelum
persalinan adalah tindakan yang adekuat sepanjang DJJ dalam
batas normal. Pemantauan DJJ ketat dengan alat pemantau janin
elektronik secara kontinu dilakukan selama induksi oksitosin

17
 untuk melihat tanda gawat janin akibat kompresi tali pusat atau
induksi. Takikardia dapat mengindikasikan infeksiuteri.
3) Hindari pemeriksaan dalam yang tidak perlu.
4) Ketika melakukan pemeriksaan dalam yang benar-benar
diperlukan, perhatikan juga hal-hal berikut:
a. Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa
b. Bau rabas atau cairan di sarung tanagn anda
c. Warna rabas atau cairan di sarung tangan
5) Beri perhatian lebih seksama terhadap hidrasi agar dapat diperoleh
gambaranjelas dari setiap infeksi yang timbul. Seringkali terjadi
peningkatan suhu tubuhakibat dehidrasi.

BAB III
ASKEP KASUS

A. PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. R Nama suami : Tn. A

Alamat : Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMA
Suku bangsa : Minang
Status perkawinan : Menikah

18
 Pendidikan terakhir : SMA

2. DATA UMUM KESEHATAN

a. BB/TB : 65 kg/ 155 cm
b. BB sebelum hamil : 52 kg
c. Obat-obatan : Tidak ada
d. Alergi (obat/makanan/dll) : Tidak ada
e. Diet khusus : Tidak ada
f. Menggunakan gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat dengar/ dll/
sebutkan : Tidak ada
g. Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
h. Frekuensi BAB : 1-2 x/hari
i. Kebiasaan tidur : Malam hari (±7 jam)

3. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Iya
b. Status obstetrikus : G1 P0 A0 H0
c. Usia kehamilan : 39 - 40 minggu
d. HPHT : 05 – April - 2019
e. Taksiran partus : 12 Januari 2020
f. Jumlah anak dirumah : 0 orang

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 - - - - -

g. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Iya

h. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
i. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
j. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
k. Rencana KB : Iya
l. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
m. Setelah bayi lahir ,siapa yang diharapkan membantu : Suami

19
 n. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginan)
Tanggal 8 januari 2020
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit,lama,kekuatan)
Jam 20.00 : kontraksi uterus 26 detik
Jam 20.10 : kontraksi uterus 28 detik
Jam 20.20 : kontraksi uterus 27 detik
Jam 20.30 : kontraksi uterus 30 detik
c. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
156 x/menit
d. Pemeriksaan fisik
 Kenaikan BB selama kehamilan : 13 kg
 TTV : TD (170/110 mmHg), HR(
97 x/menit), RR( 20 x/menit), S( 37,2 oC)
 Jantung :
 Payudara :
 Abdomen :
 Kontraksi : baik
 DJJ : 156 x /menit
 Ekstremitas (edema/tidak) : Iya
 Refleks : Normal
 Pemeriksaan dalam pertama : pembukaan 3 - 4
 Ketuban ( utuh/ pecah) : Utuh

e. Laboratorium
 HGB : 11,7 g/dL ( w 12.0 – 14.0 )
 RBC : 3,7 106/µL ( w 4.0 – 5.0 )
 HCT : 34,6 % ( 37.0 – 43.0 )
 WBC : 13,83 103/µL ( 5.0 – 10.0 )

20
  PLT : 250 103/ µL ( 150 – 400 )
 PT : 8,9 sec ( 9.5 – 11.7 )
 APTT : 34,3 sec ( 28 – 42 )
 Glukosa : 65 mg/dL (74 – 106 )
 Urea : 10,6 mg/dL ( 16.8 – 43.2 )
 Protein :+3

5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. 2.000.000 – 3.000.000
b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Senang
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang
d. Pengalaman melahirkan yang lalu : Tidak ada,lancar saja

Terapi

Tanggal 30 desember 2019 jam 11.00

 Dopamet : 500 mg

 Ceftriaxon : 200 mg

 Vitamin C : 50 mg

 Paracetamol : 500 mg

Parenteral

 Oxytoxin : 1 amp

 Dexametason : 2 amp

 Lasix : 1 amp

Cairan intravena

 RL drip MgSO4

 RL drip Oxytoxin

21
 LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : 30 Desember 2019
b. Jam : 12.00 WIB
c. TTV : TD: 170/110 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 97 x/menit, S: 37,2oC
d. Pemeriksaan palpasi abdomen : posisi janin puki, TFU ± 35 cm,
usia kehamilan 40-41 minggu
e. Hasil pemeriksaan dalam : jam 21.00 pembukaan 5-6
f. Persiapan perineum :
g. Klisma :
h. Pengeluaran pervaginan :
i. Perdarahan pervaginan :
j. Kontraksi uterus : Ada, 3x dalam 10 menit
k. DJJ : 156 x/menit
l. Status janin : hidup / satu / puki

2. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan : 30 desember 2019, jam 20.00 WIB
b. Tanda dan gejala : keluar darah segar
c. TTV : TD: 150/90 mmHg, RR: 18 x/menit, N: 98 x/mneit, S: 37oC

22
 d. Lama kala I : 5 jam
e. Keadaan psikososial : baik
f. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
g. Tindakan : tidak ada
h. Pengobatan : tidak ada

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/ Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

30 Desember 2019
Jam : 20.00 26 detik 140
21.00 30 detik 135
22.00 39 detik 120
23.00 45 detik 120

KALA II
a. Kala II mulai : 30 desember 2019, jam : 23.00-23.15 WIB
b. Lama kala II : 15 menit
c. Tanda dan gejala : pembukaan sudah lengkap, kontraksi
semakin meningkat
d. Keadaan psikososial : baik
e. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
f. Tindakan : tidak ada

CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 23.15 WIB
b. Nilai APGAR : menit 1 ( 8 ) , menit ke 5 (9)
c. Perineum : utuh
d. TTV Ibu : TD: 135/100 mmHg, RR: 21 x/menit, N: 100 x/mneit, S:
36,8oC
23
e. Karakteristik bayi baru lahir : Nafas kuat, warna kulit ayi merah
muda

KALA III
a. Kala III mulai : jam 23.15 - 23.55
b. Lama kala III : 40 menit
c. Tanda dan gejala : tali pusat memanjang, semburan darah
mendadak singkat
d. Plasenta lahir jam : 23.55 WIB
e. Cara lahir plasenta : Manual plasenta
f. Karakteristik plasenta : Segar, Kotiledon utuh
Ukuran : 22 cm x 22 cm x 2,5 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : tidak ada
g. Perdarahan : ± 150 cc
h. Keadaan psikososial : baik
i. Kebutuhan khusus klien : plasenta belum lahir (lebih dari 30 menit)
j. Tindakan : manual plasenta

KALA IV
a. Mulai kala IV jam : 00.10 WIB
b. TTV Ibu : TD: 145/90 mmHg, RR: 18 x/menit, N: 85 x/mneit, S:
37oC
c. Keadaan uterus : baik
d. Perdarahan : ± 8 cc
e. Kandung kemih : 100 cc
f. Tindakan : tidak ada

BAYI
a. Bayi lahir tanggal/ jam : 30 desember 2019 , jam 23.15
24
 b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Nilai APGAR : 8/9
d. BB/PB Bayi : 2.950 gram , 48 cm
e. Karakteristik bayi : Bayi kemerahan, pernapasan kuat, nadi
teraba
f. Lingkar kepala : 47 cm
g. Kaput : bentuk kepala sedikit lonjong
h. Suhu : 36,9oC
i. Perawatan tali pusat : ada
j. Perawatan mata : ada
k. Tonus otot : aktif
l. Tangisan : melengking
m. Pengobatan : tidak

B. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan datag ke IGD  Pasien tampak letih dan lesu
karena kehamilannya sudah lebih  Pasien tampak menahan sakit
bulan sambil memegang kepala
 Pasien mengatakan kepala pusing  Pasien tampak gelisah
hilang timbul  Perdarahan persalianan pasien ±
 Pasien mengatakan tidak ada 150 cc
penyakit hipertensi sebelumnya  Konjuntiva pasien tampak anemis
 Pasien mengatakan nyeri disertai  Pasien tampak terbaring lemah
dengan keluar darah segar  Pasien tampak pucat
 Pasien mengatakan sakit  TD : 170/ 110 mmHg
dipinggang semakin lama terasa  HR : 97 x/menit
semakin sakit  RR : 20 x/menit
 S : 37,2o C
 Skala nyeri 2

25
  Pasien terpasang RL drip MgSO4
 Pasien mendapat RL drip
Oxytoxin
 HGB : 11,7 g/dL
 RBC : 3,7 106/µL
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3

C. ANALISA DATA

Data (Symptom) Etiologi Problem

DS : Hipertensi / PEB Resiko Perfusi

Serebral Tidak
 Pasien mengatakan kepala pusing Efektif
hilang timbul
 pasien mengatakan tidak ada
penyakit hipertensi sebelumnya

DO :

 Pasien tampak memegang

kepalanya
 Pasien menahan sakit
 Pasien diberikan obat dopamet
untuk menurunkan TD
 TD : 170/100 MmHg
 RR : 20 x/m
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 HGB : 11,7 g/dl
 RBC : 3,7 106/µl
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3
DS : Agen Pencendera Nyeri Akut
Fisik (proses
 Pasien mengatakan nyeri pada ari pembukaan)
ari mulai dari jam 20.00 WIB
 Pasien mengatakan nyeri disertai
dengan keluar darah segar
 Pasien mengatakan sakit pinggang
26
 semakin lama semakin sakit

DO :

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak menahan sakit
 Skala nyeri 7
 TD : 170/100 MmHg
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 RR : 20 x/m
DS : Komplikasi Pasca Resiko
Partum Perdarahan
 Pasien mengatakan nyeri pada
disertai keluar darah segar

DO :

 Pasien tampak menahan sakit

 Tampak darah keluar 150 cc
 N : 97 x/m
 RR : 20 x/m
DS : Pasca persalinan Keletihan

 Pasien mengatakan badan nya

terasa letih dan lemah

DO :

 Pasien tampak menahan sakit

 Tampak darah keluar 150 cc
 Kongjutiva anemis
 Tampak pasien terbaring lemah
 N : 73 x/m
 RR : 18 x/m

D. DIAGNOSA

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi (PEB)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (proses pembukaan)

3. Resiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum

27
 4. Keletihan b.d pasca persalinan

E. INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan
serebral tidak keperawatan 1 x 24 jam, Tekanan Intrakranial
efektif b.d perfusi serebral meningkat
Hipertensi O:
(PEB)
 Monitor TTV
Kriteria Hasil :  Monitor status
pernapasan
 Tingkat Kesadaran T:
meningkat
 Sakit kepala menurun  Berikan posisi semi
 Gelisah menurun fowler
 Tekanan darah  Cegah terjadinya
membaik kejang
K:

Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi
Agen keperawatan 1 x 24 jam,
Pencendera tingkat nyeri menurun
Fisik (proses
pembukaan)
Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 TTV membaik

Kolaborasi pemberian
sedasi, jika perlu
Manajemen Nyeri
O:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
T:

 Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
E:

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
28

Resiko Setelah dilakukan intervensi
Perdarahan b.d keperawatan 1 x 24 jam,
Komplikasi tingkat perdarahan menurun
Pasca Partum
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Perdarahan vagina
menurun
Keletihan b.d Setelah dilakukan intervensi
Pasca keperawatan 1 x 24 jam,
persalinan tingkat keletihan menurun
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
 fisik
29
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
Pencegahan Perdarahan
O:
 Monitor tanda dan
gejala perdarahan
 Monitor nilai HGB
dan HT
T:
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan
invasif, jika perlu
E:
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan
K:

Kolaborasi pemberian
obat mengontrol
perdarahan
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Manajemen Energi
O:
 Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan
 Monitor jam pola tidur
  Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

T:

 Sediakan lingkungan
yang nyaman dan
rendah stimulus (mis.
cahaya,suara)
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan

E:

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

F. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi

Resiko perfusi Senin/ 30 12.00  Memonitor TTV pasien S : pasien

serebral tidak Desember mengatakan pusing
efektif b.d 2019  Memonitor status sudah tidak ada
hipertensi pernafasan klien setelah minum obat
(PEB)
 Memberikan posisi O : pasien dapat
semifowler terapi dopamet 500
mg, TD 150/100 mg
 Berkolaborasi dalam
emberian sedasi jia A : Masalah Teratasi
perlu
P : Intervensi selesai

Nyeri akut b.d Senin/ 30 21.00  Mengidentifikasi lokasi, S : -

agen Desember karakteristik, durasi dan
pencedera 2019 kualitas nyeri O:
fisik (proses
 Mengidentifikasi skala  Tampak pasie
pembukaan)
nyeri meredakan nyeri
dengan tarik
 Mengidentifikasi respon
30
 nyeri non verbal nafas dalam

 Mengajarkan teknik A : Masalah Teratasi

relaksasi nafas dalam
P : Intervensi selesai
 Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri

 Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

Resiko Senin / 23.40  Memonitor tanda dan S : -

perdarahan 30 gejala perdarahan
b.d Desember O:
komplikasi 2019  Memonitor TTV
 Tampak tidak ada
pasca partum
 Memonitor nilai HB dan tanda-tanda
HT perdaraha lagi

 Menganjurkan  Tidak ada

mmpertahankan bedrest perarahan
selama perdarahan pervaginan

 Membatasi tindakan A : Masalah Teratasi

invasif jika perlu
P : Intervensi selesai
 Menjelaskan tanda dan
gejala perdarahan

 Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan

 Berkolaborasi
pemberian obat
pengontrol perdarahan

 Kolaborasi pemberian
produk darah jika perlu

Keletihan b.d Senin/ 31 06.00  Mengidentifikasi S : pasien

pasca desember gangguan fungsi tubuh mengatakan
persalinan 2019 yang mengakibatkan badannya terasa letih
kelelahan semua setelah
 Memonitor kelelahan melahirkan
fisik
O : pasien tampak
 Memonitor jam pola
lemah, pasien tampak
tidur
bedrest, pasien akan
 Memonitor lokasi dan
pindah keruangan
31
 ketidaknyamanan rawatan
selama melakukan
aktivitas A : Masalah Teratasi
 menyediakan sebagian
lingkungan yang P : Intervensi selesai
nyaman dan rendah
stimulus (mis.
cahaya,suara)
 meberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 menganjurkan tirah
baring
 menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap

32
 BAB IV
PEMBAHASAN

Penulis akan membahas permasalahan tentang asuhan keperawatan pada ny.r

dengan abortus insipiens Di IGD Ponek Ahmad Mocthar Bukittinggi
Tahun 2019
Penulis membagi pembahasan menjadi lima sub bahasan yaitu
pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan

menggunakan pendekatan konsep dasar yang mendukung. Penulis akan
menguraikan tentang kesenjangan yang muncul pada asuhan keperawatan antara
teoritis dengan kasus yang penulis kelola

A. Pengkajian
Penulis tidak `menemukan kesenjangan dalam melakukan pengkajian
pada saat membandingkan data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien
dengan yang ada dalam teoritis.Sehingga penulis dapat menegakkan
diagnose keperawatan.Penulis menegakkan diagnose keperawatan
berdasarkan tanda dan gejala khas yang ada dalam teoritis,
seperti…………….. Hal ini didukung oleh teori yang menyatakan tanda dan
gejala CaMamae :
Penulis menemukan semua tanda dan gejala khas tersebut pada pasien.
Sehingga tegaknya diagnose keperawatan penulis berdasarkan ilmu teoritis
dan keadaan pasien yang penulis temukan di lapangan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon
actual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan dan perawat
mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan
potensial klien di dapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauann literature

33
yang berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang dikumpulkan selama
pengkajian (Potter dan perry, 2005).

34
 35

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dengan klien Ca Mamae

adalah sebagai berikut:
a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (proses pembedahan)
b. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan
c. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
d. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan

Diagnosa keperawatan yang penulis temukan di kasus sebanyak …

diagnose, yaitu :
a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
b. Defisit nutrisi
c. Gangguan integritas kulit
d. Intoleransi aktivitas

Penulis akan membahas diagnose keperawatan yang tidak muncul

dikasus namun ada dalam tinjauan teoritis :
a. Nyeri akut
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau pontesial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international
Association for the study of pain) (Nanda NicNoc, 2015). Diagnosa
tersebut ditegakkan dengan adanya batasan krakteristik sebagai berikut
perubahan tekanan darah, sikap melindungi area nyeri, focus menyempit
(misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan), sikap tubuh melindungi,
melaporkan nyeri secara verbal.
b. Kerusakan integritas jaringan
Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau
subkutan (Nanda Nic Noc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan
adanya batasan krakteristik sebagai berikut kerusakan jaringan (mis,

35
 36

kornea, membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan), kerusakan

jaringan.

c. Resiko infeksi
Mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik (Nanda
NicNoc 2015). Penulis menegakkan diagnose ini karena menemukan data
pendukung seperti factor factor resiko pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan pathogen , pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat, ketidak adekuat pertahanan sekunder.
d. Gangguan citra tubuh
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu (Nanda
NicNoc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan adanya batasan
krakteristik sebagai berikut perilaku mengenali tubuh individu, perilaku
menghindari tubuhi ndividu, perilaku memantau tubuh individu, respon non
verbal terhadap perubahan actual pada tubuh, mengungkapkan perasaan
yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu.

C. Implementasi
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapike status
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Pada tahap implementasi tidak semua rencana asuhan keperawatan yang
dibuat dapat dilakukan oleh kelompok, oleh karena itu kelompok menyerahkan
kembali perawatan pasien pada perawat yang tertugas di ruangan, hal ini
disebabkan oleh keterbatasan kelompok :

1. Masa pasien saat ada diruangan operasi hanya sebentar, yaitu sekitar 1 jam
di ruanga pre op, 3 jam di ruangan Operasi dan 30 menit di ruangan
Recover.

36
 37

2. Tingkat keberhasilan intervensi yang diberikan ada masalah yang dapat

diatasi dengan beberapa tindakan implementasi namun ada juga masalah
yang tidak teratasi dengan kerebatasan waktu

Adapun faktor pendukung terlaksananya implementasi adalah:

a) Adanya Koperafit pasien terhadap semua implementasi yang dilakukan
b) Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim
kesehatan lainnya.

Dari diagnosa yang penulis tegakkan maka penulis membuat rencana

tindakan sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan serebral
Pada diagnose gangguan perfusi jaringan ditemukan intervensi
teoritis sebanyak 9 intervensi dan 1 intervensi tidak dilakukan :
monitor adanya trombo plebitis.
Dari 9 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8
intervensi kepada pasien, yaitu : mengobservasikan tanda-tanda vital,
mengobservasikan balance cairan, mengobservasikan status neurologi,
meninggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat, mempertahankan
lingkungan yang tenang dan batasi jumlah pengunjung, manganjurkan
pasien untuk menghindari batuk dan mengejan, mengkolaborasikan
dengan dokter dalam pemberian terapi.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh penulis
tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang muncul. Hal
ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah tercantum
intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada pelaksanaan tidak
semua intervensi yang telah dibuat harus muncul dan fasilitas yang
tersedia.

37
 38

b. Kerusakan integritas kulit

Pada diagnose kerusakan integritas kulit ditemukan intervensi
teoritis sebanyak 15 intervensi dan 7 intervensi yang tidak dilakukan :
monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang tertekan, monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi, bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas steril, gunakan preparat antiseptic, sesuai
program.
Dari 15 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 5
intervensi kepada pasien, yaitu : memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka ditutup dengan jahitan, monitor proses
kesembuhan area insisi, memonitor tanda dan gejala infeksi pada area
insisi, membersihkan area sekitar jahitan, ganti balutan pada interval
yang ditentukan.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pada diagnose ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ditemukan intervensi teoritis sebanyak 26 intervensi
dan 16 intervensi yang tidak dilakukan : ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian, monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori, berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, berat
badan pasien dalam batas normal, monitor adanya penurunan berat
badan, monitor interaksi anak atau orang tua selama makan, monitor
lingkungan selama makan, monitor kalori dan intake nutrisi, catat
38
 39

adanya edema, hiperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral,

catat jika lidah berwarna magenta scariet. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi, monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah.
Dari 26 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8
intervensi kepada pasien, yaitu :kaji adanya alergi makanan, anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake fe, makan sedikit tapi sering, makan
selagi hangat, berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, monitor
turgor kulit, monitor mual dan muntah, menitor adanya penurunan
berat badan.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

d. Defisit perawatan diri

Pada diagnose deficit perawatan diri ditemukan intervensi
teoritis sebanyak 14 intervensi dan 6 intervensi yang tidak dilakukan :
pertimbangan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri, pertimbangan usia pasien ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri, menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
dibutuhkan, menyediakan artikel pribadi yang diinginkan.
Dari 14 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8
intervensi kepada pasien, yaitu : mengkaji tingkat ketergantungan
pasien : minimal, parsial, total care, memandikan pasien dan
melakukan oral hygiene, melakukan vulva hygiene dan mengganti
pempes, mengkaji kondisi kulit saat memandikan pasien, membantu
eliminasi pasien dan libatkan keluarga, memberikan makan dan minum
39
 40

pasien melalui NGT, memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya

dapat melakukan perawatan diri, melibatkan keluarga dalam
memberikan asupan.
Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh
penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang
muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah
tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada
pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul
dan fasilitas yang tersedia.

D. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang
menundakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakandan
penatalaksanaan yang sudah berhasil di capai (Potter dan Perry, 2005).

Dari intervensi selama ada diruangan operasi yang dilakukan

menunjukkan adanya antisipasiterhadp kemungkinan yang akan terjadi. Pada
nyeri pasien dapat mengurangi skala nyeri pasien selama di ruangan pre
operasi. Pada saat operasi dapat mengatisipasi adanya resiko infeksi. Dan
gangguan presepsi sensori pada ruang recovery dapat diatasi dengan cara
membantu dan mendampingi pasien selama di RR.

Pada evaluasi terhadap perkembangan kondisi akan menggambarkan

mutu langkah rencana asuhan keperawatan. Penulis menegakkan 4 diagnosa
keperawatan sesuai data yang ditemukan saat pengkajian, yaitu :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral

b. Kerusakan integritas kulit
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
d. Defisit perawatan diri

40
 41

41