LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN Ny. S dengan ATRITIS RHEMATOID

OLEH :

MERDA LOPA YANA

1907149010129

PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes YARSI SUMBAR
BUKITTINGGI
2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Golongan Darah :O
4. Tempat & Tanggal lahir : Kabun Baru, 17 Juli 1947
5. Pendididkan Terakhir : SLTA
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Mati
8. Tinggi Badan/Berat Badan : 150 CM / 50 KG

B. Riwayat Keluarga
Genogram :
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

: Pasien

: Meninggal

C. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : Ny.S biasanya setiap hari menhabiskan waktunya
hanya dirumah saja, sepeti menonton telivisi, memasak atau membersihkan
rumahnya. Terkadang Ny.S juga pergi kerumah tetangganya untuk bercerita
dan menghabiskan waktunya.
2. Liburan/perjalanan : Ny.S sekali 1 bulan pergi ke pusat kota yang
berjarak 45 km dari rumahnya menggunakan angkutan umum, selain untuk
jalan-jalan Ny.S pergi ke kota untuk mengambil uang yang dikirim oleh anak-
anaknya.

D. Sistem Pendukung
1. Rumah Sakit : jarak rumah sakit dari rumah Ny.S berjarak sekitar 45 km,
rumah sakit berada di pusat kota sedangkan Ny.S rumahnya berada di
kabupaten. Ny.S mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit selama ini.
2. Klinik dokter : Ny.S jika sakit biasanya berobat ke tempat praktek dokter
umum yang berada di desanya, jaraknya sekitar 300 m dri rumahnya.

E. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan Ritual : Ny.S tidak mengikuti pengajian apapun dia hanya
mendengarkan ceramah di televisi dan mengerjakan sholat 5 waktu dirumah
saja.
F. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Ny.S mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit
tertentu atau penyakit yang parah.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Ny.S mengatakan kakinya sudah lema terasa sakit, jika dibawa jalan jauh
terasa bengkak dan nyeri sekali, terkadang Ny.S mengalami kesulitan untuk
berjalan, dan Ny.S pergi berobat ke prakter dokter umum, dokter mengatakan
Ny.S terkena penyakit atritis rhematoid (rematik)
3. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama
Pada saat pengkajian Ny.S mengatan kaki sebalah kirinya bengkak
dan terasa nyeri kalau sudah beraktivitas terlalu lama bahkan sekarang
kaki sebelah kanan juga terasa nyeri.
4. Obat-obatan

No Nama obat Dosis Ket

1 Krim GPU - Dipijit ketika nyeri
2 Sari Kurma 1 sendok 1 kali sehari
3

5. Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)

a. Obat-obatan : Ny.S tidak memiliki alergi terhadap obat apapun
selama ini karna Ny.S juga sangat jarang mengkonsumsi obat farmakolgi,
Ny.S biasanya suka mengkonsumsi obat non farmakolgi.
b. Makanan : Ny.S juga tidak memiliki alergi atau pantangan
terhadap makanan apapun.
c. Faktor lingkungan : Ny.S Tidak ada memiliki reaksi spesifik yang
ditimbulkan oleh faktor lingkungan sekitar
6. Penyakit yang diderita
Sebutkan : Rematik
 G. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz : A (Mandiri dalam makan, kontinensi, transfer, toilet,
berpakaian, mandi)
2. Istirahat/tidur : Pola tidur teratur, tidur malam ±7-8 jam, tidur siang (-)
tidak ada keluhan seperti insomnia dan merasa segar saat bangun tidur
3. Rekreasi : Rekreasi yang dilakukan untuk mengisi waktu luang
adalah dengan menonton TV di rumah.
4. Psikologis
a. Persepsi pasien: Pemikiran pasien terhadap sesuatu masih sangat baik
b. Emosi : Masih dapat dikontrol dengan baik
c. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan lingkungan dengan sangat baik

H. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Sedang
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg, RR: 20 x/mnt, N: 89 x/mnt, S: 36,7ºC
4. Pemeriksaan fisik

N Pemeriksaan Fisik Cara Pemeriksaan

O
Inspeksi Palpasi Aukustasi Perkusi

1 Kepala Inspeksi :simetris, Palpasi: pembe

rambut bersih ngkakan (-), nyeri
beruban, tekan (-)
penyebaran
rambut rata, muka
tidak pucat, lesi
(-), jejas (-)

2 Mata konjungtiva
anemis, sklera
putih, pupil
isokor, mata
 bersih tidak ada
kotoran.

3 Hidung Simetris, nyeri (-),

luka (-), benjolan
(-)

4 Mulut Keadaan mulut

bersih, tidak ada
gigi

5 Telinga Inspeksi: Palpasi : nyeri

Pendengaran tekan (-),
masih baik, luka pembengkakan (-)
(-), kotoran yang
keluar (-)

6 Leher Pembesaran
kelenjer tiroid (-),
kelenjer getah
bening (-)

7 Dada Jantung Palpasi : tidal Ada Auskultasi: Perkusi : sonor

inspeksi : nyeri tekan , Dan
Reguler
simetris , jantung pembengkakan
terkompensasi, HR : 90x/
menit

PARU : Palpasi : tidak Ada Auskultasi : Perkusi :

pembengkakan vesikuler
Inspeksi : Batas paru hepar :
Dan nyeri tekan
simetris ICS 4- ICS 6

Batas atas kiri

jantung : ICS 2 -
 ICS 3

Batas atas kanan.

jantung: ICS 2-
ICS 3.

Batas kiri bawah

jantng linea
media clavicularis
ICS kekiri.

8 Addomen Inspeksi : Palpasi : tidak Ada Auskultasi: Perkusi :

nyeri tekan Dan
Simetris, lesi (-), Bising usus tympani pada
pembengkakan
jejas (-), benjolan (+) hepar, pekak pada
(-) gaster.

9 Ekstremitas Inspeksi : Palpasi : tidakAda

pembengkakan
Ekstremitas atas :
Dan nyeri tekan
tidak ada keluhan
pada ekstremitas

Ekstremirtas Palpasi : Ada

bawah : tidak ada pembengkakan
keluhan pada Dan nyeri tekan
ekstremitas pada pergelangan
kaki
Kekuatan otot :
penuh
10 Sistem immune Sistem immune
masih baik dan
kuat (+)
11 Kulit Turgor kulit baik,
lembab, tidak Ada
jejas

12 Gerakan pasien Pasien

pergerakannya
kadang terganggu
karna nyeri pada
kaki

I. Status kognitif/Afektif/Sosial
Nama klien : Ny.S
Tgl Pengkajian : Senin, 20 April 2020
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 73 Tahun
TB/BB : 150 cm/ 50 kg
Agama : Islam
Suku : Minang
Gol. Darah :O
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : desa tamiai
Pewawancara : merda lopa yana

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor

(+) (-) No Pertanyaan Jawaban

(+) 1 Tanggal berapa hari ini? Tgl/Bulan : 20 April
(+) 2 Hari apa sekarang ? Senin
(+) 3 Apa nama tempat ini? Desa tamiai

Berapa nomor telepon anda?

(+) 4 Dimana alamat anda? Desa tamiai
(Tanya bila tidak memiliki
nomor telepon)
(+) 5 Berapa umur anda? 73 tahun
(+) 6 Kapan anda lahir? 1947
Siapa presiden indonesia
(+) 7 sekarang? Jokowi
(+) 8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
(+) 9 Siapa nama kecil ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
(+) 10 pengurangan 3 dari setiap 17, 14, 11, 8, 5
angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total -

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan intelektual berat
4. Kesalahan 8 – 10: Kerusakan intelaktual berat
Jadi dapat disimpulkan bahwa tidak didapatkan adanya kesalahan
pada saat dilakukan pengkajian menggunakan penilaian kuesioner
 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) pada Ny.S dan
dapat dikatakan bahwa fungsi intelektual utuh.

2. Mini - Mental State Exam (MMSE)

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

Orientasi
5 5
5 5
Registrasi
3 5
Perhatian dan kalkulasi
5 5
Mengingat
3 3
Bahasa
(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan
apa sekarang)?
Dimana kita : (Negara bagian) (Wilayah)
(Kota) (Rumah sakit) (Lantai)
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda telah
mengatakanya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja
“kata” ke belakang.
Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
 9 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan,
atau tetapi” (1 poin).
Nilai total: 30

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

Tingkat kesadaran : Compos mentis
Keterangan :
 Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan pendidikan lanjut.
 Dapat disimpulkan bahwa pada Tn. J nilai total nya adalah 30 tidak
ada kerusakan fungsi kognitif

3. Test Geriatric Depression Scale (GDS)

Nama : Ny.S
Tanggal pengkajian : 20 April 2020
Instruksi : Pililah salah satu jawaban yang dirasakan yang terjadi dalam
minggu ini.

No Pertanyaan Jawaban Nilai

1 Apakah ibuk puas dengan kehidupan Ya
yang dijalani saat ini?
2 Pernahkah ibuk meninggalkan berbagai Tidak
aktivitas atau kebiasaan solat?
3 Apakah ibuk merasakan tidak berarti Tidak
dalam hidup?
4 Apakah ibuk merasa bosan menjalani Tidak
hidup?
5 Apakah ibuk selalu bersemangat setiap Ya
saat?
6 Apakah ibuk takut jika terjadi sesuatu Ya
 hal yang tidak diinginkan? 1
7 Apakah ibuk selalu merasa bahagia? Ya
8 Apakah ibuk sering merasa putus asa Tidak
dalam hidup?
9 Apakah ibuk lebih memilih untuk Tidak
tinggal di rumah dari pada berpergian
atau melakukan sesuatu yang baru?
10 Apakah ibuk punya masalah dalam Tidak
mengingat sesuatu jika dibandingkan
dengan orang lain?
11 Apakah ibuk merasa bersyukur telah Ya
hidup?
12 Apakah ibuk merasa tidak berarti Tidak
dengan kehidupan yang sekarang?
13 Apakah ibuk selalu berenergi? Ya
14 Apakah ibuk merasakan tidak ada Tidak
harapan di dalam hidup?

15 Apakah ibuk merasa orang lain lebih Tidak

baik daripada diri sendiri?
TOTAL 1

Scoring :
Nilai dari 0 – 5 adalah normal, jika >5 maka lansia mungkin menderita depresi
Jadi dapat disimpulkan bahwa skala depresi pada Ny.S adalah 1 = Normal

J. Nyeri pada Lansia

1. OLD CART
Onset : Nyeri dirasakan saat berjalan terlalu lama
Lokasi : Nyeri pada area pergelangan kaki
Durasi : 30 – 60 menit
Characteristic nyeri : pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-
tusuk dan terasa panas serta bengkak.
Aggravating factors/penyebab nyeri : Nyeri dirasakan hilang timbul
 Relieving factors/ cara mengurangi nyeri : Ny.S mengatakan jika nyeri
datang Ny.S akan mengoleskan krim urut untuk menurut kakinya dan
dibawa tidur, biasanya setelah tertidur dan bangun kakinya merasa
lebih baik.
Treatment yang sudah dilakukan? Berhasil/tidak : Ny.S mengatakan
untuk mengurangi sakit biasanya Ny.S mengurangi aktivitas
berjalannya

K. Resiko Jatuh pada Lansia

1. Tinneti Gait : Penilaian cara berjalan pada Ny.S didapatkan nilai total
nilai skor yaitu : 9 (Normal), tidak ada gerakan abnormal yang didapatkan,
tidak ada gangguan pada sistem saraf atau musculoskeletal dan pasien tidak
menggunakan alat bantu berjalan .

L. Status Nutrisi Lansia

1. Asupan Nutrisi Lansia

No Waktu Porsi yang habis Komposisi

1 Sarapan pagi Habis Nasi putih dan lauk pauk,
sayur dan susu
2 Makan siang Habis Nasi putih, lauk pauk dan
sayur
3 Makan malam Habis Nasi putih dan lauk pauk

4 Cemilan, dll Habis Gorengan,biskuit dan roti

2. Antropometri
BB/TB : 50 kg/ 150 cm
Perubahan BB 6 bln terakhir : tidak ada
Indeks massa tubuh (IMT) : 22,2 (Berat badan normal)
3. Tes Skrining Nutrisi
 Total nilai nutrisi : 2 (Good)
 Kebiasaan makan pasien : Pasien memiliki pola makan yang baik dan
teratur, pasien mengatakan sarapan wajib dengan nasi putih dan lauk
pauk pukul 07.30 dan selalu menghabiskan porsi makannya.
II. ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
 Ny.S mengatakan nyeri
dirasakan ±4 tahun yang
lalu
 Ny.S mengatakan terkadang
nyeri menganggu aktivitas Proses inflamasi Nyeri
nya
P : Nyeri pada saat berjalan
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : Ny.S mengatakan nyeri
pada pergelangan kaki
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri dirasakan
sewaktu-waktu ±30 mnt
DO :
 Ekspresi wajah tampak
meringis sesekali
 Pasien tampak menahan
rasa sakit nya
 Skala nyeri yang dirasakan
5 dari (1-10)
 Pasien tampak memegangi
area yang sakit
 Pergelangan kaki nampak
bengkak
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Nyeri berhubungan KH : Management nyeri

dengan proses
a. Keluhan nyeri Observasi
inflamasi
menurun
- Identifikasi lokasi ,
b. Meringis menurun karakteristik, frekuensi,
Dan lokasi nyeri
c. Gelisah menurun
- Kaji skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal

Terapeutik

- Memberikan Teknik
non farmakologi nafas
dalam
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
- Fasilitasi istirahat Dan
tidur

Edukasi

- Jelaskan periode Dan

penyebab pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi pereda
nyeri
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tgl Diagnosa Intervensi Implementasi

Selasa/ Nyeri a. Kaji skala nyeri S : pasien mengatakan

21 April ( nyeri 4) nyeri pada pergelangan
2020 b. Mengajarkan kaki
Teknik non
O:
farmakologi
nafas dalam - Skala nyeri 5
c. Kontrol - Pasien tampak
lingkungan yang meringis
memperberat
A : Masalah belum
nyeri
teratasi
d. Fasilitasi istirahat
dan tidur P: Implementasi a
sampai d dilanjutkan

Rabu/22 Nyeri a. Kaji skala nyeri S : pasien mengatakan

April ( nyeri 5) nyeri pada kaki masih
2020 b. Mengajarkan dirasakan
Teknik non
O : Pasien tampak
farmakologi
meringis, pasien tampak
nafas dalam
memegangi area yang
c. Kontrol
sakit, skala nyeri 4
lingkungan yang
memperberat A : Masalah belum
nyeri teratasi
d. Fasilitasi istirahat
 dan tidur P: Implementasi a
sampai d dilanjutkan

Kamis Nyeri a. Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan

/23 April ( nyeri 3) masih merasakan nyeri
2020 b. Mengajarkan pada kaki
Teknik non
O : Pasien tampak
farmakologi
sesekali meringis, pasien
nafas dalam
tampak menahan rasa
c. Kontrol
sakitnya, Skala nyeri 3
lingkungan yang
memperberat A : Masalah belum
nyeri teratasi
d. Fasilitasi istirahat
P: Implementasi a
Dan tidur
sampai d dilanjutkan

Sabtu Nyeri a. Kaji skala nyeri S : Pasien mengatakan

/25 April ( nyeri 3) masih merasakan nyeri
2020 b. Mengajarkan pada kaki
Teknik non
O : kaki masih bengkak
farmakologi
nafas dalam A : Masalah sudah
c. Kontrol teratasi sebagian
lingkungan yang
P: Implementasi di
memperberat
hentikan
nyeri

Fasilitasi istirahat Dan

tidur