LAPORAN KASUS RDS PADA BAYI DI PERINATOLOGY

RSI IBNU SINA YARSI SUMBAR BUKITTINGGI TAHUN 2020

OLEH

Dewi Anggrainy Putri

2008149010105

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes YARSI SUMBAR
BUKITTINGGI
2020/2021
 LAPORAN KASUS BAYI DAN NEONATUS

1. Identitas Bayi / Keluarga

a. Nama Bayi : By.N
b. Tanggal Masuk : 05-01-2021 No.RM :360611
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Tanggal Lahir/Usia : 05-01-2021
e. BB/PB : 2100/44
f. Apgar Score :
g. Anak ke :I
h. Nama Ayah : Tn.I
i. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
j. Pendidikan Ayah : Sarjana
k. Nama Ibu : Ny.N
l. Pekerjaan Ibu : IRT
m. Pendidikan Ibu : Sarjana
n. Alamat : banuh ampu -agam
o. Diagnosa Medis : RDS
2. Pengkajian neonatus
 Reflek : mengenggam
 Tonus/aktivitas : Tenang
 Menangis : bayi N lahir dengan keadaan tidak menangis
 Kepala/leher :
a. Fontanel anterior : menonjol
b. Sutura sagitalis : tepat
c. Gambaran wajah : gambaran wajah By.N Nampak simetris antara kiri dan
kanan
d. Molding : caput succedanum
 Mata : mata By.N bersih dari kotoran
 THT :
a. Telinga : normal
b. Hidung : normal
 Abdomen :
a. Bagian abdomen By.N tampak lunak dan layu
 Toraks
 a. Simetris
b. Klavikula : normal
 Paru –paru
a. Suara nafas kanan kiri sama
b. Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar
c. Suara nafas By.N bersih
d. Respirasi terpasang oksigen kanul nasal 0,1 liter
e. Terpasang saturasi oksigen dengan nilai rata-rata 97-98%
 Jantung :
a. Bunyi normal
b. Murmur tidak ada
c. Pengsian kapiler kurang dari 2 detik

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

 Umbilicus
Normal
a. Ekstremitas atas : normal
b. Ekstremitas bawah : normal
c. Panggul : normal
 Genital
Laki – laki (normal)
 Anus paten
 Kulit
a. Warna : kulit By.N bewarna pink
b. Kemerahan : tidak ada
 Suhu
a. Lingkungan :
Bayi N berada di dalam incubator dengan terpasang nasal kanul, SATO2,
terpasang infus, dan NGT pada mulut.
b. Suhu kulit : 36,5

RIWAYAT KESEHATAN

 Riwayat kesehatan sekarang

 BBL spontan + KPD 12 jam dengan berat badan 1.995, panjang badan 44 cm dengan
ApgarScor 2/3/6. Air ketuban keruh, jenis kelamin laki-laki, anus (+), neo (-), BAK (-)
 Riwayat kesehatan keluarga

Uraian Ibu Ayah

Umur 31 31
Perkawinan ke 1 1
Pekerjaan IRT Swasta
Pendidikan S1 S1
Agama Islam Islam

 Riwayat Prenatal
 Anak ke 1
 Umur kehamilan : 32 minggu
 Riwayat penyakit ibu
Selama ini ibu By tidak ada mengalami masalah kesehatan yang serius

 Riwayat Intranatal
 Diagnosa ibu : G1P0A0H1
 Tanggal lahir : 05 januari jam 04.30
 Kondisi saat lahir : tidak bugor
 Apgar score : 2/3/6
 Cara persalinan : spontan
 Letak : kepala
 Terapi yang diberikan
 Memberikan cairan berupa susu 10 cc/3 jam
 Cairan infus D10 dengan 9tts/menit
Cairan D10 digunakan pada pasien yang memiliki riwayat sirosis hati,
gagal ginjal, kadar natrium yang rendah, kadar magnesium yang rendah, tes
toleransi glukosa, kadar kalium rendah tingkat kalsium yang rendah, dan
kehilangan cairan.
 Injeksi yang diberikan
1. Injk.vit.K
2. INJK METIL
3. Injk bactesyn 150g/32 jam
4. Injk genta 15g/36 jam
5. Injk sinital 2x1

 Riwayat postnatal
 Usaha nafas dengan bantuan
 By.N bernafas dengan bantuak oksigen nasal kanul dengan batas cairan oksigen
70 liter dan terapinya 0,1 liter
 Apgar score
2/3/6
 Kebutuhan resusitasi cairan
Jenis : cairan infus D10
Lama : 9tts/menit
 Tidak ada trauma lahir
 Tidak adanya narcosis atau kehilangan kesadaran pada bayi, Cuma saja bayi lahir
spontan dengan tidak menangis
 Urin : 10 cc
 Prosedur yang dilakukan
Suction : By. N yang dipantau saturasinya di dalam incubator, ketika saturasi
oksigennya menurun, maka dilihat bersihan jalan nafasnya apakah terdapat secret
atau lendir atau bias saja bekas cairan susu yang di masukkan melalui NGT masih
berkumpul di tenggorokannya, maka di lakukan bersihan jalan nafas By.N dengan
dilakukannya suction.
 Riwayat Sosial
 Struktur keluarga

 Budaya :
Suku :
Agama : islam
Bahasa utama : bahasa minang
 Perencanaan makanan bayi : saat ini By.N masih minum susu
 Problem social yang penting :
- Perbedaan bahasa tidak ada
- Kurangnya system pendukung social tidak ada
- Riwayat penyalahgunaan zat adiktif tidak ada
 - Lingkungan rumah yang memadai tidak ada
- Keuangan tidak ada
 Hubungan orang tua dan bayi
Menyentuh iya
Memeluk iya
Berbicara ada
Berkunjung ada
Kontak mata ada
 Orang terdekat yang dapat di hubungi : Ayah By.I
 Orang tua berespon terhadap penyakit : iya
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ada
 Anak yang lain :

No Nama anak Jenis kelamin Riwayat Jenis

persalinan imunisasi
1. Belum ada Belum ada - Tidak ada
imunisasi

 Data Fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- - pernafasan cuping hidung
- tampak saliva berbusa di area bibir
bayi
-terpasang CPAP dengan FiO2 40,
PEEP 8
- penggunaan otot bantu pernafasan
- terdapat retaksi dinding dada
- CRT <2 detik
- TTV :
N: 140 x/menit
S : 36,5 C
RR : 48 x/menit
SPO2 : 72%
GDR : 158

-keadaan umum lemah

-kulit agak tipis
-gerakan bayi kurang aktif
-menangis lemah hanya meringis dan
merintih
-banyak tertidur
-bayi memiliki reflek moro yang lemah
-memiliki reflek palmar yang lemah
 -memiliki reflek roating dan reflex
sucking yang lemah

 ANALISA DATA KEPERAWATAN

No ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Hambatan Pola nafas tidak
Do : upaya nafas efektif
- Pernafasan cuping hidung
- Tampak saliva berbusa di
area bibir
- Terpasang CPAP dengan
FiO2 40, PEEP 8
- Penggunaan otot bantu
pernafasan
- Terdapat retaksi dinding
dada
- CRT <2detik
- TTV
Nadi : 140 x/menit
S : 36,5 C
RR : 50 x/menit
SPO2 : 70% Berat badan Resiko
2. Ds : lahir rendah hipotermia
Do :
- Gerakan bayi kurang aktif
- Menangis lemah, hanya
merintih dan meringis
- Banyak tertidur
- Bayi memiliki reflek moro
yang lemah
- Memiliki reflek roating
dan reflek sucking yang
lemah
S : 36,5 C
- BB : 2000 gram

3. Ds: Prematuritas Nutrisi bayi

Do:
- Keadaan umum lemah
- Kulit agak tipis
- Gerakan bayi kurang aktif
- Menangis lemah, hanya
 meringis dan merintih
- Banyak tertidur
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya dalam bernafas pada bayi
2. Resiko hipetermi b.d Berat badan lahir rendah
3. Nutrisi b.d perilaku upaya peningkatan kesehatan bayi
PROSES KEPERAWATAN

Nama klien : By.N

Ruangan : Perinatologi RSI Ibnu Sina Yarsi Sumbar Bukittinggi

n Diagnosa SDKI SLKI SIKI

o
1. Pola nafas Defenisi : Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
tidak Inspirasi dan ekspirasi tindakan Observasi :
efektif yang tidak memberikan keperawatan 1. Dukungan
ventilasi yang adekuat diharapkan pola ventilasi
nafas menjadi efektif 2. Pemantauan
Penyebab : dengan Kriteria neurologis
1. Hambatan upaya hasil: 3. Manajemen
nafas (mis. Nyeri  Dyspnea : ventilasi
saat bernafas, menurun mekanik
kelemahan otot  Pengunaan 4. Manajemen jalan
pernafasan otot bantu nafas buatan
2. Deformitas dinding nafas : 5. Manajemen
dada menurun energy
3. Deformitas tulang  Ortopnea
dada menurun Terapi :
4. Gangguan  Pernafasan 1. Pemberian
neuromuscular pursed lip analgesic
5. Gangguan menurun 2. Pemberian obat
neurologis  Pernafasan 3. Stabilisasi jalan
6. Imaturitas cuping nafas
neurologis hidung 4. Pencegahan
7. Penurunan energy menurun aspirasi
 Frekuensi Edukasi :
Gejala dan tanda mayor : nafas 1. Edukasi cara
S: membaik pengukuran
1. Dispnea respirasi
 Kedalaman
O: 2. Menjelaskan
nafas
1. Penggunan otot tentang
membaik
pernafasan pengaturan posisi
 Ekskursi
2. Fase ekspirasi yang nyaman
nafas
memanjang bagi bayi
membaik
 3. Pola nafas Kolaborasi :
abnormal 1. Konsultasi via
Gejala dan tanda minor telepon
S: 2. Kolaborasi
1. Ortopnea pemberian
O: analgesic
1. Pernafasan pursed-
lip
2. Pernafasan cuping
hidung
3. Ventilasi semenit
menurun
4. Kapasitas vital
menurun
5. Tekanan ekspirasi
menurun
6. Tekanan inspirasi
menurun
2. Resiko Defenisi : Setelah dilakukan Induksi hipotermia
hipotermia Beresiko mengalami tindakan Observasi
b.d kegagalan termoregulasi keperawatan dalam 1. Monitor suhu inti
yang dapat mengakibatkan pencegahan tubuh
suhu tubuh berada dibawah hipotermia 2. Monitor warna
rentang normal diharapkan suhu dan suhu kulit
berada di rentang 3. Monitor adanya
Factor resiko : normal dengan menggigil
1. Penurunan laju kriteria hasil : 4. Monitor intake
metabolism 1. Kulit merah dan ouput cairan
2. Terapi radiasi menurun 5. Monitor status
3. Transfer panas 2. Konsumsi pernafasan
(mis. Konduksi, oksigen
konveksi, menurun Terapeutik
evaporasi, radiasi) 3. Pucat 1. Lakukan
4. Prematuritas menurun pendinginan
5. Bayi baru lahir menjadi eksternal (mis.
6. Berat badan lahir normal Selimut
rendah 4. Hipoksia pendingin)
7. Kurang terpapar menurun 2. Lakukan
informasi tentang 5. Suhu tubuh pendinginan
pencegahan membaik internal ( mis.
hipotermia 6. Suhu kulit Infus cairan
8. Efek agen membaik dingin) jika perlu
farmakologis 7. Pengisian 3. Gunakan
kapiler sentuhan wajah
membaik atau tangan atau
8. Ventilasi pembungkus
 membaik insulatif untuk
mengurangi
respon mengigil
jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan
cairan yang
adekuat
2. Anjurkan asupan
nutrisi yang
adekuat

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
untuk mencegah
atau
mengendalikan
mengigil
3. Kesiapan Defenisi : Setelah dilakukan Edukasi nutrisi bayi
peningkata Pola asupan nutrisi yang tindakan Observasi :
n nutrisi cukup untuk memenuhi keperawatan maka 1. Identifikasi
kebutuhan metabolisme diharapkan asupan kesiapan dan
dan dapat ditingkatkan nutrisi dapat kemampuan ibu
terpenuhi dengan atau pengasuh
Gejala dan tanda mayor baik, dengan kriteria menerima
S: hasil : informasi
1. Mengekspresikan 1. Verbalisasi 2. Identifikasi
keinginan untuk keinginan kemampuan ibu
meningkatkan untuk atau pengasuh
nutrisi meningkatka menyediakan
O: n nutrisi nutrisi
Makan teratur dan adekuat meningkat
2. Porsi Terapeutik :
Gejala dan tanda Minor makanan 1. Sediakan materi
S: yang dan media
1. Mengeksprsikan dihabiskan pendidikan
pengetahuan meningkat kesehatan
tentang pilihan 3. Nyeri 2. Jadwalkan
makanan dan cairan abdomen pendidikan
yang sehat menurun kesehatan sesuai
2. Mengikuti aturan 4. Berat badan kesepakatan
standar asupan membaik 3. Berikan
nutrisi yang tepat 5. Indeks masa kesempatan
tubuh kepada ibu atau
Kondisi klinis terkait : membaik pengasuh untuk
Perilaku upaya 6. Membrane bertanya
peningkatan kesehatan mukosa
membaik Edukasi :
1. Jelaskan tanda-
tanda awal rasa
lapar bayi (mis.
Bayi gelisah,
membuka mulut,
menggelenggelen
gkan kepala ,
menjulur-
julurkan lidah,
menghisap jari
atau tangan)
2. Anjurkan
menghindari
pemberian
pemanis buatan
3. Anjurkan
perilaku hidup
bersih dan sehat
4. Ajarkan cara
memilih
makanan sesuai
dengan usia bayi
5. Ajarkan cara
mengatur
frekuensi
makanan sesuai
usia bayi
6. Anjurkan tetap
meberi ASI saat
bayi sakit
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By.N

Diagnose medis : RDS

Ruang rawat : perinatology

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
05 januari 2021 jam Pola nafas tidak 1. Memberikan S:
09.00 a.m efektif asuhan pernafasan By.N
keperawatan sudah Nampak teratur
dengan
memberikan O:
oksigen melalui RR : 48x/menit
nasal kanul SAT O2 : 95%
dengan 0,1 liter Suction dilakukan
2. Melakukan
suction untuk A:
membersihkan masalah keperawatan
jalan nafas sudah mulai teratasi

P:
Implementasi
dilanjutkan

05januari 2021 jam Resiko hipotermia 1. Memberikan S:

13.00 asuhan Suhu badan bayi
keperawatan sudah berangsur
dengan cara normal
memberikan
kompres dingin O:
pada bayi Suhu : 36,5
2. Memantau suhu Mukosa bibir lembab
bayi Konjungtiva tidak
3. Tidak anemis
 menyelimuti
bayi agar panas A:
tidak Masalah keperawatan
mengendap di sudah mulai teratasi
dalam tubuh
4. Memberikan P:
suhu incubator Implementasi
yang sesuai dilanjutkan jika suhu
untuk tubuh bayi mengalami
menghindari peningkatan lagi.
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh bayi
5. Memberikan
terapi cairan
berupa susu
agar bayi tidak
dehidrasi
15 januari jam 10.00 Nutrisi bayi 1. Memberikan S:
a.m asuhan Daya hisap bayi
leperawatan mulai kuat
dengan
memberikan O:
terapi cairan Input ciran berupa
berupa susu susu 10cc/3jam
kepada bayi Hari 1 : melalui NGT
2. Menghitung Hari ke 2 : NGT
input dan ouput sudah dilepas dan
cairan pada bayi diberikan melalui oral
3. Monitoring
badan bayi Ouput cairan :
Bak : 10 – 15 cc / 3
jam
BAB : 10 cc

Berat badan bayi baru

lahir : 1990 gram

Berat badan setelah 2

hari rawatan : 1995
gram

A: masalah
keperawatan mulai
teratasi
P: implementasi
dilanjutkan agar BB
bayi mencapai standar
yang di inginkan