BAB 3

TINJAUAN KASUS

Ruangan : NICU IGD Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : NLP + ASFIKSIA + RDS 1. Rekam Medis
No register : 67.0x.xx 2. Obsevasi
Tgl/jam MRS : 21 Juni 2021 / 02.58 WIB
Tgl/jam pengkajian : 21 Juni 2021 / 16.00 WIB

I.IDENTITAS ANAK

Nama : By. Ny. P

Umur/ tgl lahir : 0 hari / 21 Juni 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah : Belum diketahui
Bahasa yang dipakai :-
Anak ke :1
Jumlah saudara :-
Alamat : Magetan

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. N Nama ibu : Ny. P

Umur : 28 thn Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :- Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Magetan Alamat : Magetan

III. KELUHAN UTAMA

Kondisi bayi perhatian terdapat sesak dan gerak lemah.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

By Ny P lahir secara Sectio Ceasar Cito pada tanggal 21 Juni 2021 pukul
01.48 WIB di RSPAL DR. Ramelan Surabaya, dengan ibu berusia 28 tahun,
G3P0A2, usia kehamilan 36-37 minggu, bayi tunggal, KPP >24 Jam ketuban
habis, warna ketuban jernih, skor APGAR 5-6, berjenis kelamin perempuan.
Berat badan lahir bayi 2600 gram, PB 50 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, dan, LL 10
cm. Pada saat lahir bayi tidak segera menangis, terdapat sianosis perifer di
mulut dan ekstermitas. Sehingga dilakukan rangsang taktil, haikap, suction,
dan resusitasi dengan neopuff, kemudian bayi merintih dan di bawa ke Nicu
IGD untuk perawatan lebih lanjut. Pasien tiba di ruang Nicu IGD RSPAL pada
tanggal 21 Juni 2021 pukul 02.58 WIB. Pada saat diruang Nicu IGD bayi
dilakukan tindakan pemasangan infus line di tangan kanana dengan program
cairan D10% 160 cc/24 jam. HR: 158 x/menit, RR : 60 x/menit dengan bantuan
O2 CPAP FiO2 30%, PEEP 7, Flow 8 lpm, SPO2 92-95%, dan terpasang ogt.
Pada saat pengkajian di tanggal 21 Juni 2021 pukul 16.00 WIB
didapatkan kondisi Bayi Ny. P terlihat lemah, gerakan lemah, terdapat retraksi
dada, dan terdapat pernafasan cuping hidung, retensi slym berwarna keruh.
TTV didapatkan Nadi 105 x/meni, RR 46 x/menit dengan bantuan CPAP FiO2
30%, PEEP 7, Flow 8 lpm, SPO2 95%, suhu 36,7◦C didalam incubator dengan
temperature 32,4 oC.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Riwayat kehamilan dan persalinan Ny. P dengan G3P0A2.
B. Natal Care
Pada kehamilan ini, Ny. P melahirkan secara Sectio Ceasar Cito di usia 28
tahun pada usia kehamilan 36 - 37 minggu dengan KPP >24 Jam ketuban
habis, berwarna jernih di RSPAL DR.Ramelan Surabaya. Dengan kelahiran
bayi tunggal, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir bayi 2600 gram,
PB 50 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, dan, LL 10 cm, dan skor APGAR 5-6.
 C. Post Natal Care
Pada pemeriksaan postnatal, bayi Ny. P pada saat lahir bayi tidak segera
menangis, terdapat sianosis perifer di mulut dan ekstermitas. Sehingga
dilakukan rangsang taktil, haikap, suction, dan resusitasi dengan neopuff,
kemudian bayi merintih dan tampak lemah.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil

Bayi Ny. P lahir dengan diagnosa medis NLP + Asfiksia + RDS.
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Bayi Ny. P sudah dirawat di RS sejak lahir karena pada saat lahir bayi tidak
segera menangis, terdapat sianosis perifer di mulut dan ekstermitas, terlihat
lemah, gerakan lemah, terdapat retraksi dada, dan terdapat pernafasan
cuping hidung.
C. Penggunaan Obat-Obatan
- Cinam : 2 x 130 mg/syrincpump
- Gentamycyin : 1 x 13 mg/iv
- Vit K : 1 mg/iv
- Syrup sulcrafat : 1 cc/oral
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Bayi Ny. P tidak pernah di operasi
E. Alergi
Bayi Ny. P tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
F. Kecelakaan
Bayi Ny. P tidak pernah mengalami kecelakaan

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (sesuai dengan penyakit) : Tidak terkaji

B. Psikososial keluarga :
Tn. N mengatakan bahwa ia dan Ny. P khawatir dengan keadaan anaknya.
Keluarga merasa sedih karena bayi mereka harus dirawat di ruang Nicu,
keluarga selalu menanyakan perkembangan dan kondisi bayinya serta selalu
berdoa agar bayinya segera pulih dan sehat sehingga bisa pulang kerumah
bersama orangtuanya.
VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak

Bayi Ny. P belum di asuh oleh kedua orang tuanya dikarenakan kondisi
yang belum stabil dan sesaat setelah lahir langsung di rawat diruang Nicu
IGD.
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Bayi Ny. P merupakan anak pertama dari kehamilan yang ke 3.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Bayi berada di ruang NICU dan berada di dalam inkubator.
D. Pembawaan Secara Umum
Bayi dirawat di ruang NICU dan berada di dalam inkubator.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)
Nutrisi bayi masih di berikan susu ASI 8 x 5 – 10 cc dengan reflek hisap
lemah, nutrisi di berikan melalui OGT, dan retensi slym berwarna keruh dan
ada stoksel ± 2 cc.
B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibacakan cerita, benda-benda yang
dibawa tidur)
Pola tidur bayi aktif, terkadang terlihat terbangun ketika diberikan tindakan,
dan tidur ± 20 jam/hari.
C. Pola Aktivitas/Bermain
Pada saat mengkaji, tidur bayi aktif dan kurang aktif bergerak serta pada
saat diberikan tindakan, bayi terkadang tampak menangis.
D. Pola Eliminasi
Pada saat mengganti popok, bayi Ny. P
BAK (+) : Berat bersih pampers 4cc, warna urine kuning, bau khas.
BAB (+) : Bab dengan kondisi warna kuning kecoklatan sekitar 2 cc.
E. Pola Kognitif Perseptual
Pasien tampak lemah.
F. Pola Koping Toleransi Stress
Bayi bedrest dan berada di dalam inkubator.
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Bayi Ny P lahir secara Sectio Ceasar Cito pada tanggal 21 Juni 2021
pukul 01.48 WIB di RSPAL DR. Ramelan Surabaya, dengan ibu berusia 28
tahun, G3P0A2, usia kehamilan 36-37 minggu, bayi tunggal, ketuban habis,
KPP >24 Jam ketuban habis, warna ketuban jernih, skor APGAR 5-6,
berjenis kelamin perempuan. Berat badan lahir bayi 2600 gram, PB 50 cm,
LK 33 cm, LD 32 cm, dan, LL 10 cm. Pada saat lahir bayi tidak segera
menangis, terdapat sianosis perifer di mulut dan ekstermitas. Sehingga
dilakukan rangsang taktil, haikap, suction, dan resusitasi dengan neopuff,
kemudian bayi merintih dan di bawa ke Nicu IGD untuk perawatan lebih
lanjut. Pasien tiba di ruang Nicu IGD RSPAL pada tanggal 21 Juni 2021
pukul 02.58 WIB. Pada saat diruang Nicu IGD bayi dilakukan tindakan
pemasangan infus line di tangan kanana dengan program cairan D10%
160cc/24 jam. HR: 158 x/menit, RR : 60 x/menit dengan bantuan O2 CPAP
FiO2 30%, PEEP 7, Flow 8 lpm, SPO2 92-95%, dan terpasang ogt.
B. Keadaan Umum
Bayi Ny. P terlihat lemah, gerakan lemah, terdapat retraksi dada, dan
terdapat pernafasan cuping hidung.

XI. TANDA-TANDA VITAL

Suhu : 36,7 oC didalam incubator dengan temperature 32,4 oC.

Nadi : 105 x/menit
RR : 46 x/menit dengan bantuan O2 CPAP FiO2 30% PEEP 7
TB/BB : 50 cm / 2600 gram
LL : 10 cm

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

A. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut

Bentuk kepala normal, rambut lurus dan berwarna hitam, tidak rontok,
kondisi kepala bersih, tidak ada lessi atau massa.
B. Mata
Sklera mata ikterik dan bentuk mata simetris.
C. Hidung
Bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2
CPAP FiO2 30% PEEP 7 flow 8 lpm, tidak terdapat polip dan tidak terjadi
perdarahan hidung (epistaksis).
D. Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, tampak bersih, tidak ada serumen, dan tidak
terjadi perdarahan.
E. Mulut Dan Tenggorokan
Terpasang OGT retensi slym berwarna keruh dan ada stoksel ± 2 cc, tidak
terdapat perdarahan pada gusi dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
thyroid.
F. Tengkuk Dan Leher
Tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak terdapat kelenjar getah bening.
G. Pemeriksaan Thorax/Dada
- Paru
Inspeksi : Terdapat retraksi dada
Palpasi : Pergerakan dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler dan tidak ada suara tambahan
H. Punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak terdapat benjolan atau lesi.
I. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen supel dan terdapat sedikit rash.
J. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Genetalia tampak bersih, tidak ada bengkak/oedem, dan terdapat lubang
anus.
 K. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Pada pemeriksaan muskuloskeletal ekstremitas atas gerak lemah, tangan
menggenggam lemah pada pemeriksaan muskuloskeletal ekstrimitas atas
tidak ada oedem, gerak tonus lemah, tangan menggenggam lemah, pada
tangan kanan terpasang infus. Ekstrimitas bawah terdapat agak edema pada
kaki sebelah kanan, gerak tonus lemah.
L. Pemeriksaan Neurologi
Tidak terkaji
M. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit < 2 detik, akral hangat kering merah, warna kulit kekuningan,
terdapat rash pada kulit perut bagian bawah (rash semakin banyak setelah
dilakukan fototerapi), terdapat lesi atau luka berwarna hitam di bagian tumit
kaki kiri pasien (bekas penusukan infus), dan tidak sianosis.

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial
Bayi Ny. P dirawat di ruang Nicu dan berada di dalam inkubator.
B. Bahasa
Bayi Ny. P dirawat di ruang Nicu dan berada di dalam inkubator.
C. Motorik halus
Refleks rooting saat sudut bibir bayi disentuh, bayi langsung menoleh
dengan mulut terbuka. Refleks moro: Tangan dan kaki bayi merentang dan
menutup kembali saat mendengar suara yang keras. Reflek menghisap :
Refleks menghisap bayi lemah, waktu menghisap lama.
D. Motorik Kasar
Bayi Ny. P terkadang terlihat menggerakkan tangan dan kakinya ketika tidur
maupun menangis.
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2021
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 14.26 10^3/µL 4.0-10.0
Hemoglobin 20.20 g/dl 12-15
Hematokrit 55.60 % 38.0-68.0
Eritrosit 5.51 g/dl 3.50-7.00
Indeks Eritrosit :
- MCV 100.8 fmol/cell 98-122
- MCH 36.6 pg 33-41
- MCHC 36.3 g/dl 31-35
- RDW_CV 15.8 % 11.0-16.0
- RDW_SD 60.0 fl 35.0-56.0
Trombosit 184.000 10^3/µL 100-300
Indeks Trombosit:
- MPV 9.1 fl 6.5-12.0
- PDW 16.6 % 15-17
- PCT 0.167 10^3/µL 1.08-2.82
KIMIA KLINIK
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 15 mg/dl 20-60
FUNGSI HATI
Bilirubin Total 13,46 mg/dl <12,00
Bilirubin Direk 0,74 mg/dl 0,00-0,02
Bilirubin Indirek 12,72 mg/dl 0.03-0.11
Albumin 3,51 mg/dl 3,8-4,2
ELEKTROLIT DAN GAS DARAH
Kalsium 11,4 mg/dl 8,8
Natrium 114,1 mg/dl 135-147

B. RADIOLOGI
Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2021
FOTO BABY GRAM AP : SUPINE
Cor : Besar & bentuk normal
Pulmo : Tampak kedua paru sudah berkembang, infiltrat/perselubungan (-)
Kedua sinus phregnicocostatis tajam
Diaphragma kanan kiri baik
Tulang-tulang baik
Terpasang NGT dengan ujung setinggi paravert Th 11-12 kiri
Bayangan udara dalam gaster & usus normal
Kesimpulan :
Cor & Pulmo normal dan Udara dalam gaster & usus normal

C. TERAPY
Nama Obat Dosis Indikasi
Inf. D 10, 0.18% 200 cc / 24jam / Iv Merupakan obat yang mengandung
glukosa monohidrat. Wida D10
digunakan pada pasien yang memiliki
riwayat sirosis hati, gagal ginjal, kadar
natrium yang rendah, kadar
magnesium yang rendah, tes toleransi
glukosa, kadar kalium rendah, tingkat
kalsium yang rendah, dan kehilangan
cairan dan kondisi lainnya.
Aminosteril 6% 65 cc / 24jam / Iv Merupakan nutrisi parenteral yang
diberikan bukan melalui mulut akan
tetapi melalui pembuluh darah yang
mengandung asam amino.
NaCl 3% 40 cc / 24jam / Iv Untuk mengurangi beratnya gejala
yang terjadi pada bronkiolotis viral
akut.
KCl 7.4% 3 cc / 24jam / Iv Merupakan mineral yang yang
membantu ginjal, saraf, dan jantung.
Kalium klorida berperan sebagai
isotonis intraseluler dan ekstraseluler,
keseimbangan cairan dan
keseimbangan pH.
Cinam 2 x 130 mg / Iv Untuk mengobati infeksi kulit dan
struktur kulit, infeksi dalam perut, dan
infeksi ginekologi.
Gentamycyin 1 x 13 mg / Iv Untuk mengatasi infeksi akibat
bakteri.
Vit K 1 x 1 mg / Iv Untuk membantu proses pembekuan
darah dan mencegah perdarahan.
Syrup Sucralfate 3 x 1-2 cc / oral Untuk melapisi dinding saluran cerna
(bila retensi (lambung/usus halus) yang mengalami
keruh) perlukaan.
Apialys 1 x 0,3 cc / oral Suplemen multivitamin dan mineral.
Tambahan nutrisi untuk
mengoptimalkan tumbuh kembang.
Kloderma Krim 1 x 1 gr / oles Clobetasol propionate adalah obat
(clobetasol golongan kartikosteroid yang
propionate digunakan secara topikal, untuk
0,05%) mengurangi eritema, rasa bengkak,
meredakan kemerahan, peradangan,
gatal pada kulit akibat eksim.

Surabaya, 21 Juni 2021

Hanaz Rona Ayatillah Q.N., S.Kep

NIM : 2030042
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : By. Ny. P Ruangan / kamar : NICU IGD

UMUR : 0 hari No. Register : 67.0x.xx

No Data Penyebab Masalah

1 DS : - Retensi CO2 Gangguan
DO : Pertukaran Gas
- Keadaan umum bayi
lemah Asidosis Respiratorik SDKI D.0003
- RR pasien 46 x/menit Hal 22
dengan bantuan O2
BCPAP FiO2 30%, Ketidakseimbangan
Peep 7 Ventilasi-Perfusi
- SpO2 : 95%
- Pernafasan cuping
hidung (+)
- Retraksi dada (+),
- Bayi terlihat sedikit
mengalami sesak nafas

2 DS : - Sistem imun Risiko Infeksi

DO :
belum matang
- Usia kronologis 36-37 SDKI D.0142
minggu Hal 304
- Bayi tampak lemah Penurunan daya
- Ekstrimitas bawah tubuh
terdapat agak edema
pada kaki sebelah
kanan Ketidakadekuatan
- Leukosit : 14.26 Pertahanan Tubuh
10^3/µL (4.0-10.0) Primer
- PCT : 0.167 10^3/µL
(1.08-2.82)

Faktor Resiko:
- Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
primer :
Ketuban pecah lama,
ketubah pecah sebelum
waktunya, kerusakan
integritas kulit)
- Peningkatan paparan
organisme patogen
lingkungan
3 DS : - Reflek hisap Defisit Nutrisi
DO : menurun
- Reflek hisap lemah SDKI D.0019
- Retensi slym berwarna Intake tidak adekuat Hal 56
keruh dan ada stoksel ±
2 cc.
Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien

4 DS : - Usia Kurang dari 7 Ikterik Neonatus

DO : Hari
- Usia saat pengkajian : SDKI D.0024
0 hari Penurunan kapasitas Hal 66
- Kulit kekuningan ekskresi hepar
- Sklera mata ikterik
- Bilirubin total : 13,46
mg/dl (<12,00) Membran mukosa
- Bilirubin indirek : kuning, kulit kuning,
12,72 mg/dl (0.03- sklera kuning
0.11)

5 DS : - Ikterus neonatus Risiko Gangguan

DO : Integritas Kulit
- Kulit kering dan
kemerahan Fototerapi neonatus SDKI D.0139
- Adanya rash pada Hal 300
daerah perut
(bertambah banyak
setekah dilakukan
fototerapi)
- Terdapat lesi atau luka
berwarna hitam di
bagian tumit kaki kiri
pasien (bekas
penusukan infus)

Faktor Resiko :
- Perubahan status
nutrisi
- Perubahan sirkulasi
- Faktor mekanis
(penekanan/gesekan)
 PRIORITAS MASALAH

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
Ditemukan teratasi
1 Gangguan Pertukaran Gas 21/06/2021
b/d Ketidakseimbangan
Ventilasi-Perfusi
2 Risiko Infeksi 21/06/2021 25/06/21

3 Defisit Nutrisi b/d 21/06/2021

Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
4 Ikterik Neonatus b/d Usia 21/06/2021
Kurang dari 7 hari
5 Risiko Gangguan 21/06/2021 25/06/21
Integritas Kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. P

No Rekam Medis : 67.0x.xx
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Pertukaran Gas b/d selama 3 x 24 jam Pertukaran Gas Menigkat, 2. Monitor saturasi oksigen
Ketidakseimbangan dengan kriteria hasil : 3. Dokumentasikan hasil pemantauan
Ventilasi-Perfusi a. Dispnea menurun
b. Pernapasan cuping hidung menurun
c. Pola napas membaik
(Pemantauan Respirasi, SIKI I.01014, Hal. 247)
SLKI L.01003, Pertukaran Gas, Hal 94
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
selama 3 x 24 jam Tingkat Infeksi Menurun, 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dengan kriteria hasil : dan lingkungan pasien
a. Kemerahan menurun 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
b. Bengkak menurun 4. Berikan perawatan kulit pada area yang terdapat edema
c. Kadar sel darah putih membaik

SLKI L.14137, Tingkat Infeksi, Hal 139
3 Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Ketidakmampuan selama 3 x 24 jam Fungsi Gastrointestinal
mengabsorbsi Membaik, dengan kriteria hasil :
nutrien a. Jumlah residu cairan lambung saat
(Pencegahan Infeksi , SIKI I.14539, Hal 278)
1. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, akral,
kelembabapan mukosa)
2. Monitor berat badan harian
3. Berikan asupan cairan (Asi 8 x 5 -10 cc)
 aspirasi menurun
SLKI L.03019, Fungsi Gastrointestinal, Hal
25
4 Ikterik Neonatus b/d Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Usia Kurang dari 7 selama 3 x 24 jam Adaptasi Neonatus
hari Membaik, dengan kriteria hasil :
a. Berat badan meningkat
b. Kulit kuning menurun
c. Sklera kuning menurun
SLKI L.10095, Adaptasi Neonatus, Hal 15
5 Risiko Gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Integritas Kulit selama 3 x 24 jam Integritas Kulit dan
Jaringan Membaik, dengan kriteria hasil :
a. Kemerahan menurun
b. Kerusakan lapisan kulit menurun
c. Suhu kulit membaik
SLKI L.014134, Termogulasi, Hal 129
4. Berikan cairan intravena
(Manajemen Cairan, SIKI I.03098, Hal. 159)
1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi
dan berat badan
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
4. Monitor efek samping fototerapi (hipertermi,rush pada
kulit,penurunan bb)
5. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator bayi
6. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
7. Berikan eye protection
8. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar foto terapi berkelanjutan
9. Gunakan linen warna putih agar memantulkan cahaya
sebanyak mungkin
(Fototerapi Neonatus, SIKI I.03090, Hal. 119)
1. Periksa sirkulasi perifer (edema, warna, suhu)
2. Monitor panas, kemerahan, bengkak pada ekstremitas
3. Lakukan pencegahan infeksi
(Perawatan Sirkulasi, SIKI I.02079, Hal. 345)
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : By. Ny. P Ruangan / kamar : NICU IGD

UMUR : 0 hari No. Register : 67.0x.xx

Tgl Dx Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

21-06-21 1,2,3,4,5 16.0 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1 21-06-21 Dx 1 : Gangguan Pertukaran Gas b/d
0 jam 21.15 Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi
- Nadi : 105 x/menit S:-
- RR : 46 x/menit O:
- S : 36,7 oC - Keadaan umum bayi lemah
- Saturasi : 95 % - RR pasien 44 x/menit dengan bantuan
1 O2 CPAP FiO2 30%, Peep 7, flow 8
16.1 2. Memonitor pola napas lpm
0 - Terdapat pernapasan cuping hidung - SpO2 : 94%
- Terdapat retraksi dada - Pernafasan cuping hidung (+)
1 - Bayi terlihat sesak napas - Retraksi dada (+)
A : Masalah belum teratasi
16.1 3. Memonitor bunyi napas P : Intervensi dilanjutkan,
1 5 - Tidak terdapat suara napas tambahan. 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
4. Memberikan oksigen 2. Monitor saturasi oksigen
16.3 - Terpasang bantuan O2 CPAP FiO2 30%, 3. Dokumentasikan hasil pemantauan
1 0 Peep 7, flow 8 lpm.
DX 2 : Risiko Infeksi
5. Memonitor saturasi oksigen S:-
3 - Saturasi : 94 % O:
16.4 - Kulit kering dan kemerahan
5 6. Memonitor tanda & gejala infeksi - Ekstrimitas bawah terdapat agak
- Kulit kering dan kemerahan edema pada kaki sebelah kanan
- Ekstrimitas bawah terdapat agak edema A : Masalah belum teratasi
3,5 16.5 pada kaki sebelah kanan P : Intervensi dilanjutkan,
0 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
 7. Melakukan pencegahan infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
1,2,3,4,5 16.5 - Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
5 berisiko tinggi
8. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1
jam
- Nadi : 103 x/menit
3 - RR : 46 x/menit
17.0 - S : 36,5 oC
0 - Saturasi : 95 %
5 - Adanya retensi ogt : Slym berwarna
9. Memonitor berat badan
- BB : 2480 gr
10. Memonitor kemerahan & bengkak pada
17.1
ekstermitas
0
- Kulit kering dan kemerahan
3
- Ekstrimitas bawah terdapat agak edema
17.2 pada kaki sebelah kanan
0 - Terdapat lesi bekas penusukan infus
4 -10 cc)
11. Mengukur retensi ogt slym
- Reflek menghisap lemah
- Retensi ± 2 cc keruh stoksel
3 dari 7 hari
12. Memonitor ikterik pada sklera mata &
17.3 kulit
0 - Sklera mata ikterik
- Kulit kekuningan
1,2,3,4,5 13. Mengidentifikasi kebutuhan cairan
local dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko tinggi
4. Berikan perawatan kulit pada area
yang terdapat edema
DX 3 : Defisit Nutrisi b/d
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
S:-
O:
keruh dan terdapat stoksel ± 2 cc.
- Reflek menghisap lemah
- BB : 2480 gr
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
1. Monitor status hidrasi (frekuensi
nadi, akral, kelembabapan mukosa)
2. Monitor berat badan harian
3. Berikan asupan cairan (Asi 8 x 5
4. Berikan cairan intravena
DX 4 : Ikterik Neonatus b/d Usia Kurang
S:-
O:
- Kulit kekuningan
- Sklera mata ikterik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
 17.3 - Inf. D 10, 0.18% 200 cc /24 jam / iv 1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit
5 - Aminosteril 6% 65 cc / 24jam / iv bayi
- NaCl 3% 40 cc / 24jam / Iv 2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
- KCl 7.4% 3 cc / 24jam / Iv dengan usia gestasi dan berat badan
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap
17.4 14. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 4 jam sekali
3 0 1 jam 4. Monitor efek samping fototerapi
(hipertermi,rush pada
- Saturasi : 95 %
kulit,penurunan bb)
- Nadi : 103 x/menit 5. Siapkan lampu fototerapi dan
- RR : 46 x/menit inkubator bayi
3 - S : 36,5 oC 6. Lepaskan pakaian bayi kecuali
18.0 popok
0 15. Memberiksan obat oral : 7. Berikan eye protection
- Sucralfate syrp 1 cc / oral 8. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
1,2,3,4,5 - Bayi tidak ada muntah dan kembung foto terapi berkelanjutan
- Reflek hisap lemah 9. Gunakan linen warna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
16.Mengobservasi eliminasi dan Mengganti mungkin
popok
18.1 - Urin (kuning jernih) & Bab 5 cc DX 5 : Risiko Gangguan Integritas Kulit
5 S:-
2 17. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap O:
1 jam - Kulit kering dan kemerahan
- Saturasi : 95 % - Terdapat lesi bekas penusukan infus
- Nadi : 103 x/menit - Ekstrimitas bawah terdapat agak edema
18.3 - RR : 46 x/menit pada kaki sebelah kanan
5 5 A : Masalh belum teratasi
- S : 36,5 oC
P : intervensi dilanjutkan
18.Memberikan injeksi obat: 1. Periksa sirkulasi perifer (edema,
- Cinam 130 mg / syringpump warna, suhu)
1,2,3,4,5 19.0 2. Monitor panas, kemerahan, bengkak
0 - Gentamycyin 13 mg / iv
pada ekstremitas
- Bayi tidak ada reaksi alergi terhadap obat
3. Lakukan pencegahan infeksi
 19.Menjaga termogulasi
- Mengatur suhu inkubator dengan
temperature 32,4 oC.

19.3 20.Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1

0 jam
- Saturasi : 94 %
- Nadi : 106 x/menit
- RR : 44 x/menit
- S : 36,5 oC
19.4
5

20.0
0
23-06-21 1,2,3,4,5 07.0 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1 23-06-21 Dx 1 : Gangguan Pertukaran Gas b/d
0 jam 12.00 Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi
- Nadi : 104 x/menit S:-
- RR : 45 x/menit O:
- S : 36,8 oC - RR pasien 46 x/menit dengan bantuan
- Saturasi : 95 % O2 CPAP FiO2 30%, Peep 7, flow 8
1 lpm
07.1 2. Memonitor pola napas - SpO2 : 95%
0
- Terdapat retraksi dada - Pernafasan cuping hidung (-)
1
- Sesak napas berkurang - Retraksi dada (+)
A : Masalah teratasi sebagaian
3. Memonitor bunyi napas P : Intervensi dilanjutkan,
07.1
- Tidak terdapat suara napas tambahan. 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
1 5
kedalaman, usaha nafas)
4. Memberikan oksigen 2. Monitor saturasi oksigen
- Terpasang bantuan O2 CPAP FiO2 30%, 3. Dokumentasikan hasil pemantauan
07.3
1 0 Peep 7, flow 8 lpm.
DX 2 : Risiko Infeksi
 S:-
5. Memonitor saturasi oksigen O:
2 - Saturasi : 94 % - Kulit masih kering dan kemerahan pada
07.4 kulit mulai berkurang
5 6. Memonitor tanda & gejala infeksi - Edema pada kaki sebelah kanan sudah
2,5 - Edema pada kaki sebelah kanan sudah kempes
kempes A : Masalah teratasi sebagaian
07.5 P : Intervensi dilanjutkan,
0 7. Melakukan pencegahan infeksi 1. Monitor
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah tanda dan gejala infeksi local dan
kontak dengan pasien dan lingkungan sistemik
1,2,3,4,5 07.5 pasien 2. Cuci tangan
5 - Mempertahankan teknik aseptic pada pasien sebelum dan sesudah kontak dengan
berisiko tinggi pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan
8. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1 teknik aseptic pada pasien berisiko
jam tinggi
2,5 - Nadi : 105 x/menit 4. Berikan
08.0 - RR : 45 x/menit perawatan kulit pada area yang
0 terdapat edema
- S : 36,5 oC
- Saturasi : 95 %
DX 3 : Defisit Nutrisi b/d
9. Memonitor kemerahan & bengkak pada Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
ekstermitas S:-
3 O:
08.2 - Kulit masih kering dan kemerahan pada
kulit mulai berkurang - Reflek menghisap masih lemah
0 - Retensi keruh 1 cc
- Edema pada kaki sebelah kanan sudah
kempes - BB : 2570 gr
3
- Masih terdapat lesi bekas penusukan infus A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
4 10. Mengukur retensi ogt slym 1. Monitor status hidrasi (frekuensi
- Reflek menghisap masih lemah nadi, akral, kelembabapan mukosa)
08.3 - Retensi keruh 1cc 2. Monitor berat badan harian
0 3. Berikan asupan cairan (Asi 8 x 5
 4 11. Memonitir berat badan
- BB : 2570 gr
08.3 12. Memonitor ikterik pada sklera mata &
5 kulit
- Sklera mata ikterik
- Kulit kekuningan
08.4
5 13. Melakukan fototerapi neonatus
- Menyiapkan lampu fototerapi dan
inkubator bayi
3 - Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
08.5 - Memberikan eye protection
0 - Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
foto terapi berkelanjutan
- Mengunakan linen warna putih agar
memantulkan cahaya
1,2,3,4,5
14. Mengidentifikasi kebutuhan cairan
- Inf. D 10, 0.18% 200 cc /24 jam / iv
- Aminosteril 6% 65 cc / 24jam / iv
- NaCl 3% 40 cc / 24jam / Iv
- KCl 7.4% 3 cc / 24jam / Iv
3 09.0
0 15. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap
1 jam
- Saturasi : 95 %
5 - Nadi : 103 x/menit
- RR : 46 x/menit
- S : 36,5 oC
09.1
5 16. Memberikan obat oral :
1,2,3,4,5 - Sucralfate syrp 1 cc / oral
- Bayi tidak ada muntah dan kembung
-10 cc)
4. Berikan cairan intravena
DX 4 : Ikterik Neonatus b/d Usia Kurang
dari 7 hari
S:-
O:
- Kulit kekuningan
- Sklera mata ikterik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit
bayi
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
dengan usia gestasi dan berat badan
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
jam sekali
4. Monitor efek samping fototerapi
(hipertermi,rush pada kulit,penurunan
bb)
5. Siapkan lampu fototerapi dan
inkubator bayi
6. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
7. Berikan eye protection
8. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar foto
terapi berkelanjutan
9. Gunakan linen warna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
DX 5 : Risiko Gangguan Integritas Kulit
S:-
O:
- Kulit masih kering dan kemerahan pada
kulit mulai berkurang
 - Edema pada kaki sebelah kanan sudah
17. Memberikan obat topikal : kempes
5 - Kloderma Krim (clobetasol propionate - Masiherdapat lesi bekas penusukan infus
0,05%) 1 x 1gr /oles - Terdapat rash di kulit bagian perut
09.0 A : Masalah teratasi sebagaian
3 0 18. Menjaga termogulasi P:
- Mengatur suhu inkubator dengan 1. Periksa sirkulasi perifer (edema,
temperature 32,4 oC warna, suhu)
2. Monitor panas, kemerahan, bengkak
1,2,3,4,5, 09.3 19.Memonitor efek samping fototerapi pada ekstremitas
6 0 3. Lakukan pencegahan infeksi
- Terdapat rash pada kulit di bagian perut

20.Memberikan Asupan Nutrisi

- Asi 5 cc / oral
09.4 - Apialys 1 x 0,3 cc / oral
5
2 21. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap
1 jam
- Saturasi : 95 %
09.5 - Nadi : 103 x/menit
0 - RR : 46 x/menit
1,2,3,4,5, - S : 36,5 oC
6
10.0 22.Memberikan injeksi obat:
0 - Cinam 130 mg / syringpump
- Gentamycyin 13 mg / iv
- Bayi tidak ada reaksi alergi terhadap obat
11.0 23.Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1
0 jam
- Saturasi : 95 %
- Nadi : 106 x/menit
- RR : 44 x/menit
- S : 36,5 oC
 11.3
0

12.0
0

25-06-21 1,2,3,4,5 12.0 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1 25-06-21 Dx 1 : Gangguan Pertukaran Gas b/d
0 jam 16.30 Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi
- Nadi : 106 x/menit S:-
- RR : 47 x/menit O:
- S : 36,5 oC - RR pasien 45 x/menit dengan bantuan
- Saturasi : 95 % O2 CPAP FiO2 30%, Peep 7, flow 8
1 lpm
12.1 2. Memonitor pola napas - SpO2 : 95%
0
- Terdapat retraksi dada - Pernafasan cuping hidung (-)
1
- Sesak napas berkurang - Retraksi dada (+)
A : Masalah teratasi sebagaian
3. Memonitor bunyi napas P : Intervensi dilanjutkan,
12.1
- Tidak terdapat suara napas tambahan. 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
1 5
kedalaman, usaha nafas)
4. Memberikan oksigen 2. Monitor saturasi oksigen
- Terpasang bantuan O2 CPAP FiO2 30%, 3. Dokumentasikan hasil pemantauan
12.3
2 0 Peep 7, flow 8 lpm.
DX 2 : Risiko Infeksi
5. Memonitor tanda & gejala infeksi S:-
O:
 2 - Tidak terdapat edema pada ekstermitas - Kulit tamapak lembab
12.5 - Tidak ada edema pada kaki ekstermitas
0 6. Melakukan pencegahan infeksi A : Masalah teratasi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah P : Intervensi dihentikan
kontak dengan pasien dan lingkungan
12.5 pasien DX 3 : Defisit Nutrisi b/d
1,2,3,4,5 5 - Mempertahankan teknik aseptic pada pasien Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
berisiko tinggi S:-
O:
7. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1 - Reflek menghisap mulai baik
jam - Retensi jernih
- Nadi : 105 x/menit - BB : 2545 gr
2,5 13.0 - RR : 47 x/menit A : Masalah teratasi sebagaian
0 - S : 36,6 oC P : Intervensi dilanjutkan,
- Saturasi : 95 % 1. Monitor status hidrasi (frekuensi
nadi, akral, kelembabapan
8. Memonitor kemerahan & bengkak pada mukosa)
ekstermitas 2. Monitor berat badan harian
3
13.2
- Kulit tampak lembab 3. Berikan asupan cairan (Asi 8 x 5
0 - Edema pada kaki sebelah kanan sudah -10 cc)
kempes
4. Berikan cairan intravena
4 - Lesi bekas penusukan infus memudar
DX 4 : Ikterik Neonatus b/d Usia Kurang
9. Mengukur retensi ogt slym dari 7 hari
- Reflek menghisap mulai baik S:-
4 13.3 - Retensi jernih O:
0 - Kulit masih kekuningan
10. Memonitor ikterik pada sklera mata & - Sklera mata ikterik
kulit A : Masalah belum teratasi
- Sklera mata ikterik P : Intervensi dilanjutkan,
13.3 - Kulit masih kekuningan 1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit
5 bayi
11. Melakukan fototerapi neonatus 2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
- Menyiapkan lampu fototerapi dan dengan usia gestasi dan berat badan
 inkubator bayi
13.4 - Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
3 5 - Memberikan eye protection
- Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
foto terapi berkelanjutan
- Mengunakan linen warna putih agar
memantulkan cahaya
1,2,3,4,5 12. Mengidentifikasi kebutuhan cairan
- Inf. D 10, 0.18% 200 cc /24 jam / iv
- Aminosteril 6% 65 cc / 24jam / iv
- NaCl 3% 40 cc / 24jam / Iv
- KCl 7.4% 3 cc / 24jam / Iv
13.5
0 13. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap
5 1 jam
- Saturasi : 95 %
- Nadi : 103 x/menit
1,2,34,5 - RR : 46 x/menit
14.0 - S : 36,5 oC
0 - Rash pada kulit dibagaian perut memudar
14. Memberikan obat topikal :
5 - Kloderma Krim 1 x 1gr /oles
15. Menjaga termogulasi
1,2,3,4,5 - Mengatur suhu inkubator dengan
temperature 32,4 oC
14.1
5 16.Memonitor efek samping fototerapi
- Rash pada kulit di bagian perut memudar
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
jam sekali
4. Monitor efek samping fototerapi
(hipertermi,rush pada kulit,penurunan
bb)
5. Siapkan lampu fototerapi dan
inkubator bayi
6. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
7. Berikan eye protection
8. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar foto
terapi berkelanjutan
9. Gunakan linen warna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
DX 5 : Risiko Gangguan Integritas Kulit
S:-
O:
- Kulit tamapak lembab
- Tidak ada edema pada kaki ekstermitas
- Lesi bekas penusukan infus memudar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

17. Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap

3 14.3 1 jam
0 - Saturasi : 95 %
 - Nadi : 103 x/menit
- RR : 46 x/menit
3 - S : 36,5 oC
14.4
5 18.Memberikan Asupan Nutrisi
1,2,3,4,5 - Asi 5 cc / oral
- Apialys 1 x 0,3 cc / oral
15.0
0
19.Memonitor berat badan
- BB : 2545 gr

20.Mengobservasi tanda-tanda vital, setiap 1

jam
- Saturasi : 95 %
- Nadi : 106 x/menit
15.1
- RR : 45 x/menit
5
- S : 36,5 oC

15.3
0

16.0
0