BAB III

SOAP

KASUS

Ny R usia 25 tahun di RS Andara baru saja melahirkan Bayi Ny. R 1 jam yang lalu. Bayi Ny. R
terlihat memiliki bibir terbelah hingga ke hidung, sulit menyusu, dengan panjang badan 51 cm,
BB 3200 gram, LILA 12 cm, LK 23 cm, LD 33cm, LP 22 cm. Ny R mengaku tidak pernah
mengalami cedera saat hamil dan Ny. R mengatakan bahwa neneknya mengalami bibir terbelah
atau sumbing sejak lahir

Tanggal Pengkajian : 16 September 2022

Waktu Pengkajian : 14.00 WIB

Tempat Pengkajian : RS Andara

A. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas Klien

Nama : By. Ny. R

Umur/tanggal lahir : 16 September 2022

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal masuk RS : 15 September 2022

b. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. R

Usia : 25 tahun

Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Semeru No.13

Nama Ayah : Tn.K

Usia : 30 tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa :Jawa

Alamat : Jl. Semeru No.13

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kehamilan
 Trimester I : Frekuensi : tiga kali, oleh : bidan
Keluhan : Mual dan muntah, sejak usia kehamilan 1 bulan hanya diberi
konseling (makan sedikit tapi sering)
 Trimester II : Frekuensi : tiga kali, oleh : bidan
Keluhan : tidak ada
 Trimester III : Frekuensi : tiga kali, oleh : bidan
Keluhan : Nyeri pinggang, sejak usia kehamilan 9 bulan hanya diberi
konseling (istirahat cukup)
3. Riwayat antenatal
 Usia kehamilan ibu adalah 38 minggu 6 hari.
 Ibu mengetahui kehamilannya dengan melakukan PP test sendiri dengan hasil
(+).
 Ibu pertama kali memeriksakan kehamilannya yaitu pada bidan pada usia
kehamilan 6 minggu.
  Pada trimester kedua ibu memeriksakan kehamilannya 1 kali dengan keluhan
pusing dan mual-muntah. Pada pemeriksaan ini ditemukan tekanan darah
tinggi yaitu 130/90 mmHg dan oedem pada kaki.
 Pada trimester ke dua pada usia kehamilan 28 minggu ibu melakukan USG
dengan hasil berat badan janin kecil dari usia kehamilan.
 Pada trimester III ibu juga melakukan pemeriksaan di bidan yaitu pada usia
kehamilan 32 minggu
4. Riwayat Persalinan yang Lalu

No. Tahun JK BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket.

Kelahiran Lahir Bayi Persalinan
1. 2022 P 3200 baik - Spontan

5. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis persalinan : Normal
b. Lama persalinan : ± 8 jam 15 menit
c. Ketuban pecah : spontan, warna : jernih, jumlah :± 500cc
d. Plasenta : utuh
e. Komplikasi persalinan
 Ibu : tidak ada
 Bayi : tidak ada
f. Keadaan bayi baru lahir :
 Pada menit pertama warna bayinya kemerahan, dengan gerakan aktif,
menangis.
 Pada menit kelima warna bayinya kemerahan, dengan gerakan aktif, dan
menangis. Tidak ada menggunakan resusitasi, penghisapan lender, oksigen,
terapi, dan tidak ada keterangan lainnya.
6. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pada kehamilan sebelumnya ibu tidak memiliki penyakit yang dapat menular.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan neneknya memiliki riwayat bibir terbelah sejak lahir
 8. Riwayat Psikososiokultural
 Psiko : Ini merupakan pernikahan pertama Ibu. Lama menikah ± 2 tahun dengan
status pernikahan yang sah. Ibu senang akan kehamilannya ini.
 Sosial : Ini merupakan kehamilan yang direncakan, keluarga dan suami dengan
senang hati menerima kehamilan ini.
 Kultural : tidak ada adat istiadat yang dilakukan yang dapat membahayakan atau
merugikan bagi ibu maupun janin.
 Spiritual : tidak ada upacara keagamaan yang dapat membahayakan atau
merugikan bagi ibu maupun janin.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. TTV :
 Nadi : 135x/menit
 Pernapasan : 46x/menit
 Suhu : 36, 6°C
b. Antropometri :
 Panjang badan : 51 cm
 Berat badan : 3200 gram
 LILA : 12 cm
 Lingkar kepala : 23 cm
 Lingkar dada : 33cm
 Lingkar Perut : 22 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tampak simetris, tampak rambut pada kulit kepala, tidak tampak dan tidak teraba
benjolan seperti caput suksedenum, cepal hematoma.
b. Muka
 Muka tampak simetris
c. Mata
Mata tampak simetris, pada mata kedua bola mata ada dengan ukuran yang sama
gerakan bola mata acak dan tidak sama (strabismus), sclera tidak tampak kuning,
terdapat pupil dengan ukuran sama dan reaksi terhadap cahaya baik
d. Telinga
Simetris kiri dan kanan, letak dan bentuk daun telinga normal, pendengaran baik
dengan merespon bunyi atau suara.
e. Hidung
Asimetris , tidak mengalami pernafasan cuping hidung.
f. Mulut
Bibir tampak tidak simetris, terdapat celah bibir hingga ke hidung unilateral
g. Leher
Tidak ada pembengkakan kelanjar thyroid dan vena jugularis
h. Dada
Gerakan dada simetris, dinding dada dan abdomen bergerak bersamaan saat bayi
bernafas
i. Bahu, lengan dan tangan
Tampak bergerak bebas dan simetris, kedua lengan sama panjang
j. Abdomen
Tidak tampak tonjolan pada abdomen, tampak bergerak bersamaan dengan
gerakan dada saat bernapas, tali pusat tampak di ikat dengan benang, tidak
mengalami bengkak, tidak bernanah, tidak berbau.
k. Genetalia
Labia mayora sudah menutupi labia minora, terdapat 2 lubang yang berbeda yaitu
uretra dan vagina.
l. Kaki dan tungkai
Tampak bergerak bebas, kaki dan tungkai simeteris
m. Anus
Berlubang pada posisi normal
n. Kulit
 Warna kulit bayi merah, terdapat vernix caseosa berwarna keputihan, dan tidak
berbau, tidak ada pembengkakan dan bercak hitam, tidak ada tanda lahir.

3. Pemeriksaan Neurologis atau Refleks

a. Refleks Morro : negatif
b. Refleks Rooting : negatif
c. Refleks Sucking : positif
d. Refleks Babinsky : negatif
e. Refleks Graft : negatif

4. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

C. Asassment
Bayi Ny. R, 1 jam, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan
labiopalatoskizis

D. Penatalaksanaan
1. Menjaga kehangatan bayi dengan menaruh bayi di infant warmer agar bayi tidak
mengalami hipotermi.
Evaluasi: bayi dalam keadaan hangat di infant warmer.
2. Beritahukan kepada ibu cara menyusui dengan labiopalatoskizis sebelum dilakukan
operasi labiopalatoskizis agar bayi bisa mendapatkan ASI.
Evaluasi: Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
3. Berikan salap mata, Vitamin K, dan satu jam berikutnya Hb 0 agar mencegah infeksi
setelah melewati jalan lahir, vitamin k mencegah penyakit perdarahan spontan atau akibat
 trauma, Hb 0 mencegah infeksi hepatitis b terhadap bayi, terutama penularan ibu dan
bayi.
Evaluasi: Salap mata, vitamin K telah diberikan kepada bayi nya.
4. Melakukan perawatan tali pusat dengan kassa steril
Evaluasi: tali pusat telah terbungkus dengan kassa steril