BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S USIA 26 TAHUN

G3P1A1 HAMIL 35-36 MINGGU DENGAN PREMATUR KONTRAKSI DAN
GASTROENTERITIS

Tanggal pengkajian : 29 Desember 2022

Jam : 08.00 WIB
Tempat pengkajian : RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya

I. SUBJEKTIF

A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn. R
Umur : 26 tahun Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : BURUH
Agama : Islam Agama : Islam
Gol.Darah :A Gol.Darah :-
Alamat : Sambong Girang, Tasikmalaya

B. Keluhan Utama/ Alasan Kunjungan

Mules dan Bab (Mencret)
C. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, pernah keguguran 1 kali dan
merasa hamil 8 bulan HPHT, ibu pernah memeriksakan kehamilannya di
bidan dan mendapatkan imunisasi tetanus 2 kali. Ibu dengan keluhan mules-
mules sejak tanggal: 25 desember 2022 hari senin jam 20.00 WIB disertai
dengan bab mencet lebih dari 15 kali, kemudian tanggal: 26 desember 2022
pukul 11.00 WIB diperiksa ke bidan dan di berikan obat, karena ibu bab masi
mencret dan masih mules ibu di rujuk ke RSUD pada tangal 28 desember
2022 pada hari kamis, jam 08.00 WIB tiba di RSUD diruagan ponek obgyn,
 dilakukan pemeriksaan dan dikonsulkan ke dr jaga, pada jam ibu
dipindahkan ke ruagan kenanga.
D. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 12 tahun
Siklus haid tiap mendapat haid) : 28 hari
Lama haid : 5-7 hari
Banyaknya darah haid : 3x ganti pembalut
HPHT : 26 April 2022
HPL : 05 Januari 2023
2. Riwayat Kehamilan sekarang
Kehamilan ke : ketiga
Pemeriksaan pertama kali : dibidan
Perkiraan usia kehamilan menurut ibu : 8 bulan
Pemeriksaan ANC selama kehamilan : 6 kali
Imunisasi TT : TT2
Obat/vitamin yang sudah didapat selama pemeriksaan : Fe, asam folat
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu
No Tahun Usia Jenis Tempat Penolong Penyulit BB JK Keadaan
Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Lahir
1. 2013 9 bulan Spontan TPMB Bidan Tidak ada 2700 L Hidup
2. 2016 5 bulan Kuret RS Dokter Abortus - - -

E. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : Dua
lama perkawinan : 10 tahun
Usia ibu saat menikah : 16 tahun
Usia suami saat menikah : 16 tahun
F. Riwayat Kesehatan
Penyakit Menular : tidak ada
Penyakit Berat : tidak ada
Penyakit Keturunan : tidak ada
G. Riwayat KB
KB yang pernah dipakai oleh ibu : Kb suntik 3 bulan
Keluhan : haid tidak teratur
 H. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat gynekologi
I. Gaya Hidup yang mempengaruhi kesehatan
Konsumsi rokok : Pernah, Lamanya Satu Tahun
Konsumsi obat-obatan terlarang : tidak pernah
Konsumsi alkohol : tidak pernah
J. Rencana persalinan
Ibu mengatakan merencanakan kehamilan di fasilitas kesehatan
K. Riwayat Psikososial
Penerimaan pasien terhadap kehamilannya : kehamilan yang diinginkan
Dukungan suami : sangat mendukung
Dukungan keluarga : sangat mendukung
L. Riwayat pola kebiasaan sehari-hari
Makan : Ibu mengatakan biasanya makan 3 kali sehari,dengan
menu bervariasi dan tidak memiliki keluhan ataupun alergi
terhadap suatu makanan.
Minum : Ibu mengatakan biasanya minum 8 - 10 gelas perhari,
dengan jenis air putih, jus, dan terkadang susu ibu hamil.
Eliminasi : Ibu mengatakan biasanya BAK ≥ 8 kali, dengan warna
kuning jernih dan tidak ada keluhan. Sedangkan BAB
biasanya 1 kali sehari dan tidak ada keluhan.
Istirahat : Ibu mengatakan biasanya malam istirahat 8 jam dan
terkadang tidur siang ± 1 jam, dan tidak ada keluhan.
Aktivitas : Ibu mengatakan tidak melakukan aktivitas berat, selain
bekerja dan melakukan pekerjaan rumah tangga.
Seksual : Ibu mengatakan biasanya untuk berhubungan tidak
teratur, terkadang dalam 1 bulan hanya 2 kali berhubungan
dan tidak ada keluhan.
Personal hygiene : Ibu mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari sekaligus
berganti pakaian dan pakaian dalamnya.

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : composmentis
 Keadaan emosional : stabil
B. Antropometri
TB : 155 cm
BB sekarang : 64 kg
BB sebelum hamil : 53 kg
Kenaikan BB setelah hamil : 11 kg
IMT : 22 kg/m2
LILA : 24,5 cm
C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,℃
Nadi : 92 x/menit
D. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut bersih, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan ataupun
kelainan.
b. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, keadaan pupil
baik.
c. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, pendegaran baik dan tidak ada
kelainan.
d. Hidung
Bersih, tidak terdapat polip ataupun sinus serta tidak ada kelainan lainnya.
e. Mulut dan gigi
Mulut simetris, tidak terdapat kelainan, terdapat dua gigi berlubang, tidak
terdapat caries, keadaan gusi baik, serta tidak ada pembengkakan tonsil.
f. Leher
Tidak terdapat pelebaran vena jugularis, dan pembesaran kelenjar limfe.
g. Payudara
Bentuk simetris, puting menonjol, tidak terdapat dimpling, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, belum terdapat kolostrum.
h. Abdomen
 1) Inspeksi
Tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan linea alba.
Pembesaran perut dengan usia kehamilan : sesuai
Striae gravidarum ` : tidak ada
2) Palpasi:
Tfu mc Donald : 26 cm
Leopold I : tiga jari dibawah prossesus xifoideus, teraba
lunak, kurang bundar dan tidak melenting
Leopold II : dibagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil
Janin dan dibagian kanan perut ibu teraba keras
seperti ada tahanan memanjang.
Leopold III : dibagian bawah perut ibu teraba keras, bundar,
melenting dan kepala belum masuk PAP.
Leopold IV : tidak dilakukan pemeriksaan.
Lingkar Perut : 52 cm
3) Auskultasi : DJJ 152 x/menit
TBBJ : 2.015 gram
I. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : terpasang infus ditangan kanan cairan RL
500cc sisa 350cc, tidak ada oedema, kuku tidak pucat,tugor kulit baik.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, tidak terdapat oedema dan
varises, refleks patela positif (+).
J. Ano-Genatalia
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam, tidak ada pengeluaran darah dan
lender, anus tidak ada hemoroid.
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Haemoglobhin terakhir : 11 gr/dl
b. Urine
1) Protein urine : Negatif
2) Glukosa urine : Negatif
3) Tipple Eliminasi : Non Reaktif
III. ANALISA DATA
G3P1A1 hamil 35-36 minggu dengan prematur kontraksi dan GEA.
IV. PENATALAKSANAAN
1. 07.50 membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga (Ibu memahami)
2. 08.00 melakukan pemeriksaan fisik head to toe dan tanda – tanda vital (Ibu
memahami)
3. 08.20 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
kepada ibu (Ibu memahami).
4. 08.25 memberikan KIE mengenai:
a. nutrisi ibu hamil, personal hygiene dan tanda – tanda bahaya
kehamilan dan persalinan (Ibu memahami)
b. Mengatur nafas apabila terjadi kontraksi
c. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makan makanan tinggi serat
seperti buah-buahan, sayur-sayuran dan lain-lain
d. Menganjurkan ibu untuk mencukupi asupan mineral
5. Mengobservasi DJJ, HIS, setiap satu jam sekali dan TTV setiap 1 jam sekali
Jam 09.00: BJF=148x/m, his=2x10’20
Jam 10.00: BJF=144x/m, his=2x10’20
Jam 11.00: BJF=144x/m, his=2x10’20
Jam 12.00: Td=110/70 mmHg, P= 80x/m, R=20x/m, S= 36,5 oC, BJF=146x/m,
his=2x10’10
Jam 13.00: BJF=145x/m, his=2x10’10
Jam 14.00: BJF=148x/m, his=2x10’10
6. Jam 11.00 wib dr.spog advis therapy lanjut, konsul ipd, usg
7. Memberikan terphy obat ondasetron, nipedipin, new diatabs, dexametason.
8. Jam 11.45 wib telah usg, hasil:
9. Jam 13.00 kosul dr.spesialis dalam a/p = metronidazol 3x4/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 30 desemer 2022
S : ibu mengatakan masih ada mules dan bab terakhir kemarin tanggal:
29 desember 2022 jam 18.00 wib.
O : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, keadaan emosional
Stabil, Td:110/70 mmHg, P: 80x/m, R:20x/m, S: 36,6oC, BJF: 148x/m,
His: 2x10’15, pengeluran tidak ada, bak lancar, bab belum, terpasang
Terpasang infus RL sisa 400 cc
A : G3P1A1 hamil 36-36 minggu dengan premature kontraksi dan GEA
P :
a. Jam 09.00 : melakuka informed consent sebebelum melakukan
pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
b. jam 09.10: memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
c. memberikan pendidikan kesehatan tentang kebutuhan nutrisi, mineral,
personal hygine
d. mengobservasi BJF, His, dan TTV
Jam 10.00: BJF=140x/m, his=2x10’15
Jam 11.00: BJF=144x/m, his=2x10’15
Jam 12.00: Td=120/70 mmHg, P= 80x/m, R=20x/m, S= 36,5oC,
BJF=148x/m, his=1x10’10, pengeluaran tidak ada
Jam 13.00: BJF=146x/m, his=1x10’10
Jam 14.00: BJF=148x/m, his=1x10’10
e. dokumentasi

S : ibu mengatakan mulesnya sudah jarang dan frekuensi BAB nya

sudah berkurang yaitu 1kali sehari dan terakhir BAB nya kemarin jam
15.00 WIB
O : : ku baik, kesadaran composmentis, TD 110/80 N: 85 R:20 S: 36,5
DJJ: 144x/ menit his tidak ada pendarahan pervaginan tidak ada
A: G3P1A1 hamil 35-36 minggu dengan prematur kontraksi dan GE
P : Melakukan inform consen kepada ibu sebelum melakukan
pemeriksaan
- Jam 14.00 Melakukan pemeriksaan
- memberitahu hasil pemeriksaan (ibu mengerti)
- Memberitahu ibu KIE mengenai: personal hygiene, istirahat, pola
nutrisi, ketidaknyamanan kehamilan trimester 3, tanda bahaya
kehamilan, tanda awal persalinan.
- Melakukan observasi TTV 4 jam sekali DJJ dan HIS setiap 2 jam
sekali
- Jam 15.00 memantau ibu istirahat tidur (os sedang makan)
- Jam 16.00 melakuakan observasi DJJ dan HIS dengan hasil ku
DJJ: 144 x/menit HIS: tidak ada
- Jam 17.00 memantau ibu sedang ke toilet (os sedang BAK dan BAB)
- Jam 18.00 melakuakan observasi dengan hasil ku baik, kesadaran
composmentis TD 110/80 mmhg, N:87x/m R:20 x/menit DJJ: 140
x/menit HIS: tidak ada
- Jam 19.00 membantu ibu untuk menganti pakaian dan membereskan
tempat tidur
- Jam 20.00 menganjurakan ibu untuk memasuki asupan makanan dan
minuman

S: ibu mengatakan sudah tidak mules bab sudah tidak mencret bak
lancar
O: ku baik, kesadaran composmentis, TD 110/80 N: 87 R:20 S: 36,5
DJJ: 144x/ menit his tidak ada pendarahan pervaginan tidak ada
A: G3P1A1 hamil 35-36 minggu dengan riwayat prematur kontraksi
dan riwayat GE
P:
- Melakukan inform consen kepada ibu sebelum melakukan
pemeriksaan
- Jam 21.00 Melakukan pemeriksaan
- memberitahu hasil pemeriksaan (ibu mengerti)
 - Memberitahu ibu KIE mengenai: personal hygiene, istirahat, pola
nutrisi, ketidaknyamanan kehamilan trimester 3, tanda bahaya
kehamilan, tanda awal persalinan.
- Melakukan observasi TTV 4 jam sekali DJJ dan HIS setiap 2 jam
sekali
- Jam 22.00 memantau ibu istirahat tidur (os tertidur nyenyak)
- Jam 23.00 melakukan observasi dengan hasil DJJ 148x/ menit HIS
tidak ada
- Jam 01.00 melakukan observasi dengan hasil ku baik, kesadaran
composmentis TD 110/70 mmhg, N:88x/m R:20 x/menit DJJ:
144x/menit HIS: tidak ada
- Jam 01.30 memantau ibu istirahat tidur ( os tertidur nyenyak)
- Jam 04.25 menawarkan ibu untuk melakukan mandi waslap (os
menolak)
- Jam 04.30 melakukan perbeden dan merapihkan tempat tidur
- Jam 05.00 melakuakan observasi dengan hasil ku baik, kesadaran
composmentis TD 110/80 mmhg, N:90x/m R:20 x/menit DJJ:
148x/menit HIS: tidak ada
- Jam 06.00 Menganjurkan ibu untuk memasuki asupan makanan dan
minuman

Tanggal 31 desember 2022

S : ibu mengatakan sudah tidak ada mules dan bab tidak mencret terakhir
kemarin tanggal: 30 desember 2022 jam .00 wib.
O : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, keadaan emosional
Stabil, Td:110/70 mmHg, P: 90x/m, R:20x/m, S: 36,5oC, BJF: 144x/m,
His: tidak ada, pengeluran tidak ada, bak lancar, bab belum, terpasang
Terpasang infus RL sisa 400 cc
A : G3P1A1 hamil 36-36 minggu dengan riwayat premature kontraksi
dan GEA
P :
a. Melakukan inform consent kepada ibu sebelum melakukan
pemeriksaan.
b. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
c. Pukul 10.00 Mengobservasi keadaan umum baik, DJJ 148xm, HIS
tidak ada dan Td:110/80mmHg, P:88x/m, R:20x/m, S:36,4oC
d. Memberi ibu pendidikan kesehatan mengenai hand hygiene, personal
hygiene, pola nutrisi, tanda bahaya pada kehamilan, ketidaknyamanan
pada kehamilan, tanda awal persalinan.
e. Pukul 11.00 WIB dilakukan pemeriksaan DJJ 148xm, HIS tidak ada
dan Td:110/80mmHg, P:82x/m, R:20x/m, S:36,4oC
f. Pukul 11.30 WIB advis dr.Spog up infus, boleh pulang, kontrol 1
minggu kepoli kandungan
g. Pukul 11.45 WIB memberitahu keluarga untuk menyelesaikan
administrasi
h. Pukul 12.00 WIB mengobservasi DJJ 144xm, HIS tidak ada dan
Td:110/80mmHg, P:80x/m, R:20x/m, S:36,4oC
i. 12.05 pasien telah pulang dan telah menyelesaikan administrasi
j. Melakukan dokumentasi