Askeb INC Patologis

ASUHAN KEBIDANAN
Pada Ny “M” GII P1001 UK 38 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPD Janin
Tunggal Hidup Intra Uteri Di PMB Rezinta, S. Tr. Keb
Ds. Balonggebang Kec. Gondang Kab. Nganjuk

Tanggal pengkajian :05-04-2020 Pukul :10.00 WIB

No register :01/I/IV/2020

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata

Nama klien : Ny. M. Nama Suami: Tn M

Umur : 28 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Penghasilan : -- Penghasilan : Rp. 3.000.000/ Bln
Alamat : Desa Balonggebang Alamat : Desa Balonggebang
Gondang – Nganjuk Gondang – Nganjuk

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng sejak tadi malam, keluar cairan ketuban jam 08.00 warna
jernih

3. Riwayat Kesehatan.
a. Penyakit yang lalu.
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis) menurun (DM, Ashma) menahun (Hipertensi)
b. Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti ( TBC,HIV/
AIDS, Hepatitis), menurun (DM, Ashma), menahun (Hipertensi)
c. Penyakit keluarga
Ibu mengatakan suami dan keluarga tidak mempunyai riwayat tidak sedang
menderita penyakit menular seperti (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS), penyakit
menurun ( DM ,Asma), Penyakit menahun (Hipertensi)
4. Riwayat Obstetri.
a. Riwayat menstruasi.
Amernorhoe : 9 bulan ini
Menarche : Usia 11 Tahun
Lama : 7 - 8 Hari
Banyak : +3 – 4 kali / hari ganti pembalut
Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Dismenorhoe : Tidak pernah
Fluor albus : Tidak pernah
HPHT : 13 – 07– 2019
TP/HPL : 20 – 04 – 2020
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.
Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penyulit Anak
No. Penolong Nifas Usia Anak
Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan JK BB PB
1 02-02-1015 9 Bln Bidan Spt B Bidan Tidak Ada ♀ 3200 50 HPP - 5 Th
(Rumah)
2 Hamil ini

c. Riwayat Kehamilan sekarang.

Ibu mengatakan ini kehamilan ke II dengan usia kehamilan 9 bulan.
ANC TM I : 2 Kali
Keluhan mual
Hasil pemeriksaan k/u : Baik, T : 100/60, Plano Tes +
Terapi : Asam folat, FE, Kalk
ANC TM II : .3 Kali
Tidak ada keluhan
Hasil pemeriksaan k/u : Baik, T : 110/70, TFU : Sesuai Uk DJJ
+ Normal (120 – 160 x/menit)
Terapi Asam Folat, FE,Kalk
ANC TM III : 5Kali
Keluhan TAA
Hasil pemeriksaan Rcu: Baik, T : 110/70, Tfu : Sesuai uk Djj +
Normal(120 – 160 x/menit)
Terapi Asam Folat, FE,Kalk
Gerak anak sejak 5 bulan
Gerak 24 Jam terakhir lebih dari 10 x gerak
Mulai persalinan : Tgl 05-04-2020 Jam 10.00
 5. Riwayat KB
Menjadi peserta KB :
1) Tahun 2015 s/d 2018 Jenis Kontrasepsi Suntik 3 bulan keluhan Tidak bisa
Mens berhenti ingin hamil

6. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama : 6 Tahun
Usia Pertama Menikah : 22 Tahun

7. Riwayat Psikososial.
Ibu, suami dan keluarga menginginkan dan bahagia dengan kehamilan ini dan ibu
mengatakan siap dalam proses persalinan

8. Riwayat Budaya
Ibu mengatakan slamatan 7 bulanan dan nanti juga akan mengadakan slamatan
sepasaran jika bayi sudah lahir

9. Perilaku Kesehatan.
Jamu : Ibu mengatakan tidak minum jamu
Merokok : Ibu mengatakan tidak merokok
Minum minuman keras : Ibu mengatakan tidak minum minuman keras.

10. Pola Kebiasaan sehari – hari.

No. Pola Kebiasaan SelamaInpartu
1. Nutrisi Makan : selama inpartu ibu tidak mau makan
Minum : sedikit saat his trelaksasi ( air putih dan teh manis)
2. Eliminasi BAB Tidak BAB
BAK 1 x 100 cc
3. Istirahat Istirahat saat HIS Terelaksasi
4. Personal Higiene Ibu mengatakan sudah mandi tadi pagi
5. Aktivitas Tidur miring kiri ( posisi nyaman ibu)

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
 Keadaan Emosional : Stabil
TTV : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 370 C

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi :
Rambut : Warna hitammerata, tidak rontok, tidak ketombe kulit kepala
sehat
Wajah : Tidak ada edema, tidak pucat
Mata : conjungtiva merah muda, seklera putih, penglihatan baik
Hidung : tidak ada pengeluaran, Tidak ada cuping hidung
Telinga : tidak ada pengeluaran, bentuk normal, simetris
Mulut : gigi bersih, tidak ada caries, gusi tidak mudah berdarah
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, vena
jugularis dan kelenjar thyroid
Dada : Payudara membesar, putting susu menonjol, hiperpigmentasi
pada areola, pengeluaran colostrum +/+
Abdomen : pembesaran rahim sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas
operasi ada linea nigra dan strie alba
Genitalia : normal, tidak ada edema, varices, terdapat pengeluaran cairan
ketuban
Anus : normal, tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Atas : kuku bersih, normal, simetris, tidak ada edema
Bawah : normal, simetris, tidak ada edema, tidak ada varices
b. Palpasi :
Leopol I : Teraba bulat lunak (bokong)
Leopol II : teraba membujur dari atas kebawah pada perut ibu sebelah
kanan (Pu-KA)
Leopolt III : teraba bulat melenting (kepala) tidak dapat digoyang
Leopolt IV : kepala sudah masuk PAP 3 / 5

Variasi :-
MC Donnald : TFU 31 cm
TBJ : (31 - 11 ) x 155
His : 3 x 10 x 40”

c. Auskultasi
Punctum maximum : Punggung Kanan / Perut ibu sebelah kanan bawah
DJJ : 140 x / menit, regular / irregular

d. Perkusi
Reflek patella : + / +
e. Pemeriksaan Dalam
Oleh Bidan Rezinta : Jam 10.00
 v/v : Tidak ada benjolan
 : 2 cm
Eff : 50 %
Ketuban : negatif Jernih
Presentasi : belakang kepala
Hodge : II
Demiator : UUK
Bagian kecil Janin : Tidak teraba
Cairan pada sarung tangan : Cairan ketuban dan lendir darah

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa : GII P1001 Uk 38 Minggu Inpartu Kala I Fae Laten dengan KPD. Janin
Tunggal Hidup Intra Uteri
DS : Ibu mengatakan kenceng sejak tadi malam, keluar cairan ketuban jam
08.00, warna jernih
DO : VT  2 cm EFF : 50% let kep H II ket negatif jernih, DJJ + 140 x/menit

B. Masalah : Tidak Ada

DS :-
DO :-

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx Pontensial : Infeksi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Bedrest total

V. INTERVENSI
Dx GII P1001 Uk 38Minggu Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPD. Janin Tunggal
Hidup Intra Uteri
Tujuan : Persalinan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi komplikasi
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi infeksi
Kala I : Pembukaan lancar dan sesuai waktu
 Kala II : berlangsung < 2 jam, bayi lahir normal dan selamat
Kala III : berlangsung < 30 menit, plasenta lahir spontan, lengkap
Kala IV : Tidak terjadi HPP

Intervensi :
1. Lakukan pendekatan dengan komunikasi terapiutik pada ibu dan keluarga
R : terjalin rasa percaya sehingga ibu dan keluarga lebih kooperatif
2. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu
R : Ibu mengerti dengan kondisi saat ini bahwa ketuban sudah pecah dan bayi
harus segera lahir
3. Pantau TTV dan CHPB
R :Kondisi ibu dan janin terpantau dalam kondisi baik dan aman
4. Anjurkan ibu untuk tidur miring dan tidak turun dari tempat tidur
R :Tidak terjadi prolaps tali pusat

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 05.04.2020 jam : 10.00
Dx :GII P1001 UK 38 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPD. Janin Tunggal
Hidup Intra Uteri
1. Melakukan pendekatan dengan komunikasi terapiutik pada ibu dan keluarga
2. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
3. Memantau TTV dan CHPB
4. Menganjurkan ibu untuk tidur miring dan tidak turun dari tempat tidur

VII. EVALUASI
Tanggal : 05.04.2020 jam 14.00
Dx :GII P1001 UK 38 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPD. Janin Tunggal
Hidup Intra Uteri
S : Ibu mengatakan ingin BAB
O : K/u : Baik, Td : 110/70, S : 37 C, N : 90 x/menit, Vt  10 cm, Eff 100 %, Kep H III
(+) Ket negatif Jernih DJJ (+) 144 x/menit
A : GII P1001 UK 38 Minggu Inpartu Kala II dengan KPD. Janin Tunggal Hidup Intra
Uteri
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu akan segera melahirkan
2. Melakukan pertolongan persalinan sesuai 60 langkah APN. Bayi lahir normal
spontan, segera menangis, jam 14.15 JK Perempuan
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III
Tanggal : 05.04.2020 jam : 14.20
S : ibu lega dengan kelahiran anak keduanya, ibu merasakan perut mules
O : Abdomen : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik
Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, tali pusat menjulur
A : GII P1001 Uk 38 Minggu inpartu kala III
P : 1. Menyuntikkan oksitosin 20 IU ke 1/3 paha kanan ibu secara IM
1. Meminta ibu untuk tidak meneran selama proses pengeluaran plasenta. Ibu
paham dan bersedia
2. Meminta ibu untuk tetap rileks sambil mengatur nafas. Ibu paham dan bersedia
3. Mengamati adanya tanda pelepasan plasenta berupa terjadi semburan darah tiba
– tiba dan tali pusat memanjang
4. Lakukan masase selama 15 detik. Kontraksi uterus baik
5. Mengecek adanya laserasi pada perineum. Tidak ada laerasi pada perineum

KALA IV
Tanggal : 05.04.2020 jam 14.30
S : ibu lega dengan kelahiran anak keduanya, ibu merasakan perut mules
O : Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
Genetalia : pegeluaran darah normal
A : P2002 kala IV
P : 1. Membersihkan tubuh ibu dari darah dan kotoran yang lainnya dengan air DTT. Ibu
merasa sudah bersih dan nyaman
3. Memakaikan pembalut dan pakaian kepada ibu. Ibu sudah merasa lebih nyaman
4. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk menambah tenaga ibu dan meminta ibu
untuk tidak tarak pada makanan apapun kecuali jika alergi. Ibu makan nasi, ayam
goreng, sayur dan minum air teh hangat manis
5. Menganjurkan ibu untuk belajar miring kanan dan kiri jika ibu tidak pusing kemudian
belajar untuk duduk. Ibu bisa melakukannya
6. Membantu ibu untuk BAK apabila ada rasa ingin BAK
7. Melakukan observasi 2 jam postpartum 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua
8. Melengkapi partograf
2 Jam PP
Tanggal : 05.04.2020 jam 16.15
S : Pasien lega bayinya telah lahir
O : K/u : Baik
Td : 120/80 mmHG
N : 90 x/menit
S : 37 C
RR : 22 x/menit
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
A : P 2002 2 jam post partum
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik
2. Mengajari ibu cara cebok yang benar dan jaga kebersihan
3. Memberikan KIE tentang ASI Eksklusif
4. Memberi motivasi pada ibu tentang KB

Lampiran :
1. Lembar Penapisan
2. Lembar observasi (bila persalinan dimulai dengan kala I fase laten)
3. lembar pertograf

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Siti Aminah, SST., M.Kes Bd. Arum Rahayu

 PENAPISAN IBU BERSALIN

APABILA DIDAPATI SALAH SATU ATAU LEBIH PENYULIT SEPETRTI BERIKUT

DIBAWAH INI PASIEN HARUS DIRUJUK :
N PENYULIT YA TIDAK
O
1 Riwayat Bedah Sesar 
2 Perdarahan Pervaginam 
3 Persalinan kurang bulan (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 
4 Ketuban pecah dengan mekanum yang kental 
5 Ketuban pecah lama ( lebih 24 Jam) 
6
Ketuban pecah pasca persalinan kurang bulan (kurang dari 37 
Minggu usia kehamilan)
7 Kterus 
8 Anemia berat 
9 Tanda gejala infeksi 
10 Preklamsi / Hipertensi dalam kehamilan 
11 Tinggi fundus 40 Cm atau lebih 
12 Rawat jalan 
13 Primoara dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5,5 
14 Presentasi bukan belakang kepala 
15 Presentasi majemuk 
16 Kehamilan gemeli 
17 Tali pusat menumbung 
18 Syok 