ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA Ny. S G1 P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI BPS Mujiati, DESA BEJAGUNG KEC SEMANDING KAB TUBAN

Disusun untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah: Askeb Fisiologi
Dosen Pengampu: Umu Qonitun, SST.,M.Keb.,MM

Disusun oleh :

Kelompok X

Mujiati
Candra dewi
Siti Nur Azmilatin
Tiwuk wulandari
Suparti
Siti Muryati

PRODI AHLI JENJANG S1 KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
TAHUN 2021/ 2022
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
PADA Ny. S G1 P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI BPS Mujiati, DESA BEJAGUNG KEC SEMANDING KAB TUBAN

MASUK TANGGAL, JAM : 16 januari 2022 /12.10 WIB

TEMPAT : BPS Mujiati,Amd.Keb
DIAGNOSA : Ny. S G1P0A0 dengan persalinan normal
DOKTER/BIDAN : Bidan Mujiati Amd.Keb

I. PENGKAJIAN
Tanggal/Jam : 16 januari 2022 /12.10 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny.S Nama Suami : Tn.A
Pasien
Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds Prunggahan kulon Alamat : Ds Prunggahan kulon

2. Alasan Masuk/Keluhan Utama

Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 11.00 wib , keluar lendir
darah dari jalan lahir sejak jam 12.00 WIB
3. Tanda – Tanda Persalinan
a. Kontraksi : Ada sejak tanggal 16 januari 2022, jam11.00 WIB
Frequensi : 3-4x/10 menit lama 40 detik
Intensitas : teratur lokasi nyeri dari punggung menjalar ke perut
b. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah ada, air ketuban belum pecah.
4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin ya
Jika kawin : berapa kali Ix, Lama : 9 bulan
5. Riwayat Menstruwasi
Menarche Umur : 12 tahun
Haid : teratur ya
Siklus : 28 hari
Dismenorhe : ya
Warna : merah segar
Bentuk perdarahan/haid : cair/encer ya, bergumpal tidak, flek tidak
Bau haid : anyir
Flour albus : tidak ada
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0
HPHT : 12 april 2021
HPL : 19 januari 2022
Umur kehamilan : 40 minggu
a. Riwayat ANC
- ANC pertama kali pada umur kehamilan : 2 bulan
- Tempat ANC : BPS
- Freuensi : 1 kali/ bulan
- Imunisasi TT
Sebanyak : 1 x status TT 5
Tanggal : 12 agustus 2021
- Keluhan
TM I : mual, muntah
TM II : tidak ada
TM III : tidak ada
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 17 minggu,
pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 12 kali
 7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Umur Jenis Tempat Kom- Peno- Jenis Keada

Lakta Perda- Keadaan
No Persali Melahir- Kela- PB/BB an Infeksi
K-H -nan plikasi long si rahan Sekarang
kan min Lahir

1 Hamil sekarang

8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

- Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum
- Lamanya : belum
- Keluhan : belum
- Rencana KB : ada
- Jenis kontrasepsi : KB suntik
- Kapan : setelah melahirkan
- Tanggapan suami : suami sangat medukung
- Jumlah anak yang diinginkan ` : 2 anak
9. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan yang dirasakan sekarang : ibu menyatakan sudah merasakan
kenceng-kenceng sejak pukul 11.00 WIB.
- Penyakit yang diderita seperti DM, hepatitis, tifoid, dll : ibu menyatakan
tidak pernah menderita penyakit tersebut.
- Pengobatan yang pernah didapat : ibu menyatakan belum pernah
mendapat pengobatan apapun.
- Alergi terhadap obat : ibu menyatakan tidak mempunyai alergi terhadap
obat apapun.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Penyakit yang pernah diderita : ibu menyatakan belum pernah menderita
penyakit apapun seperti Dm, hepatitis, darah tinggi, dll.
- Operasi yang pernah dialami : ibu menyatakan belum pernah mengalami
atau menjalani operasi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 - Keturunan kembar : tidak ada
- Penyakit/Kesehatan Keuarga : ibu menyatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti Dm, hepatitis dikalangan keluarganya.
10. Keadaan Sebelum Masuk Rumah Bersalin
a. Makan terakhir : 16 januari 2022, Jenis: nasi, sayur, lauk
b. Minum terakhir :, 16 januari 2022 Jenis: air putih
c. BAK terakhir : 16 januari 2022
d. BAB terkhir : 16 januari 2022
e. Tidur terakhir : 16 januari 2022
f. Keluhan lain : tidak ada
11. Data Psikososial
a. Tanggapan ibu terhadap persalinan yang dihadapi
Ibu merasa cemas menghadapi persalinan sekarang.
b. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap proses persalinan ibu
Keluarga memberi dukungan kepada ibu terhadap proses persalinan
yang akan dihadapi ibu.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital sign
- TD : 120/80 mmHg N : 80 x /menit
- S : 36,8ºC R : 22 x/menit
d. BB : 68 kg
e. TB : 160 cm
f. LILA : 28 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah
- Rambut : warna hitam, pertumbuhan rambut
normal, Lesi tidak ada, oedema tidak, kotor tidak
ada, bau tidak ada.
- Pipi : tidak ada Cloasma
 - Mata : konjungtiva : warna merah muda, secret
tidak ada sklera : warna putih.
- Hidung : secret tidak ada, perdarahan tidak ada,
polip tidak ada.
- Mulut, Lidah : keadaan bersih, warna kemerahan
- Gigi : karang gigi tidak ada, caries tidak ada
- Gusi : warna kemerahan, oedema tidak ada
- Bibir : warna merah, simetris ya, lesi tidak ada
b. Leher : simetris ya, masa tidak ada, kekakuan tidak ada
- Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
- Kelenjar parotes : tidak ada pembengkakan
c. Dada : bentuk simetris
- Payudara : bentuk simetris, warna kecoklatan,
Puting susu menonjol, hiperpigmentasi ya,
pengeluaran ya, Jenis colostrum, masa tidak
ada ,nyeri tidak
- KGB Axila : pembesaran tidak ada
d. Abdomen : pembesaran sesuai UK ,bentuk bulat memanjang
hyperpigmentasi ya ,bekas luka operasi tidak ada
- Leopold I : TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak
tidak melenting  bokong
- Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti
papan (punggung).
- Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu
kepala.
- Leopold IV : kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian
- His : ada, frekuensi 3x/10 menit teratur lama 40 detik
- DJJ : ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur
- TFU : 29 cm
- TBJ : 2790 gr
e. Genetalia : oedema tidak, varises tidak ada ,PPV lendir darah, infeksi
tidak ada, kel.Baltholini tidak ada pembesaran, perineum utuh
 f. Ekstremitas : oedema ka (-) /ki (-), kuku jari tidak pucat,varises
tidak ada, refleksi patellla ka(+) /ki (+)
g. Pemeriksaan dalam
- Vagina : tenang
- Porsio : tipis lunak tengah
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Penurunan kepala/H : HI-II
- Bagian yang menumbung : tidak ada
- Pemeriksaan panggul dalam : tidak dilakukan
- UUK : mengarah jam 12.00
3. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laborat:
Glukosa urin : tidak dilakukan
Protein urin : tidak dilakukan
Golongan darah :B
HB : 13,2 gr/dl
- USG : tidak dilakukan
- Rountgen : tidak dilakukan
- Pemeriksaan lain : tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal/Jam : 16 januari 2022/12.30 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. S umur 19 tahun G1P0A0 Ah0 usia kehamilan 40 minggu janin tunggal,
hidup intra uteri, puki, preskep, hodge I/II dalam persalinan kala I fase aktif
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil 9 bulan, anak pertama, sudah merasakan
kenceng-kenceng sejak jam 11.00 wib dan sekarang sudah
mengeluarkan lendir dan darah
DO : KU : baik kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt S : 36,80C
 - Leopold I : TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak
tidak melenting  bokong
- Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti
papan (punggung).
- Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu
kepala.
- Leopold IV : kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian
His : ada, frek 3x/10 menit intensitas teratur lama 40 detik
DJJ : ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur
TFU : 29 cm
TBJ : 2790 gr
VT : pembukaan 5 cm, Ketuban (+)
b. Masalah
Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinannya.
c. Kebutuhan
- Motivasi ibu untuk tetap rileks dalam menghadapi persalinannya.
- Beri KIE ibu cara mengejan yang benar.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tanggal/Jam : 16 Januari 2022 /12.35 WIB
Tidak ada

IV. ANTISIPASI
Tanggal/Jam : 16 Januari 2022 /12.36 WIB
Tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal/Jam : 16 Januari 2022 /12.37 WIB
1. Evaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan tanda vital
2. Pantau DJJ
3. Beri support mental pada ibu
4. Beri informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his
 6. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri
7. Siapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu
8. Dokumentasikan hasil asuhan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam : 16 Januari 2022 /12.37 WIB
1. Mengevaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan tanda vital
2. Memantau DJJ
3. Memberi support mental pada ibu
4. Memberi informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar,
yaitu
- apabila perut sudah kenceng ibu ambil nafas dalam dari hidung
kemudian dikeluarkan lewat mulut dengan tanpa suara
- cara meneran yaitu seperti saat BAB
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his agar
tenaganya tidak habis
6. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
7. Menyiapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu
8. Mendokumentasikan hasil asuhan

VII. EVALUASI
Tanggal/Jam : 16 Januari 2022 /12.38 WIB
1. KU : baik kesadaran : composmentis
TD : 120/80 mm Hg N : 80 x/menit
S : 36,80C R : 22 x/menit
2. Ibu sudah mengerti cara bernafas dan meneran yang benar
3. Suami dan keluarga sudah memberikan support mental
4. Ibu sudah makan dan minum disela-sela his
5. Ibu sudah miring kekiri
6. Partus set dan alat resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu sudah disiapkan
7. Hasil asuhan telah didokumentasikan
DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal/jam : 16 Januari 2022 /14.10 wib

S :
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
- Ibu mengatakan merasa ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin mengejan dan perutnya terasa mules
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dari pinggang menjalar
ke perut

O :
- KU: baik kesadaran: composmentis
- Vital sign:
TD : 120/80 mmHg R: 22x/menit
N : 80x/menit S: 36,8 0c
- HIS : 5x/10 memit
- DJJ : 142x/menit
- VTɸ 10 cm, Ketuban (+)
- Anus dan vulva membuka, perineum menonjol

A : Ny. S umur 19 tahun G1P0A0 umur kehamilan 40 minggu dengan kala II

persalinan

P :
1. Observasi KU
2. Beritahu ibu dan suami hasil pemeriksaan
3. Anjurkan suami mendampingi ibu saat proses persalinan berlangsung
4. Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
5. Pimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his
hilang
6. Anjurkan ibu untuk minum disela-sela his
7. Beri support mental dan spiritual kepada ibu
8. Tolong kelahiran janin sesuai APN
 9. Dokumentasikan hasil asuhan

I :
1. Mengobservasi KU
2. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan
3. Menganjurkan suami mendampingi ibu saat proses persalinan
berlangsung
4. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
5. Memimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his
hilang
6. Menganjurkan ibu untuk minum disela-sela his
7. Memberi support mental dan spiritual kepada ibu
8. Menolong kelahiran janin sesuai APN
9. Mendokumentasikan hasil asuhan

EVALUASI
1. Ku : baik, kesadaran : composmentis
2. Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan, BB : 3200 gram,
PB : 51 cm, LD : 34 cm, anus (+), cacat (-), AS : 8/9/10
3. Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 50 cc
4. Plasenta belum lahir

DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal/jam : 16 Januari 2022 /14.50 wib

S :
 Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir
 Ibu mengatakan sekarang merasa lelah
 Ibu mengatakan perutnya mules
O :
 KU : baik kesadaran : compos mentis
 TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt S : 36, 8 0C
  Bayi lahir spontan jam 14.45 wib, Jenis kelamin perempuan, PB: 51 cm,
BB: 3200 gram, cacat (-), anus (+), AS: 8/9/10
 Uterus terlihat lebih bulat
 Tali pusat semakin memanjang
 PPV ± 50 cc

A : Ny. S P1 A0 umur 19 tahun, dalam persalinan kala III

P :
1. Periksa adanya janin kedua atau tidak
2. Lakukan manajemen aktif kala III
3. Observasi PPV
4. Lahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
5. Obsevasi robekan jalan lahir
6. Dokumentasikan hasil asuhan

I :
1. Memeriksa adanya janin kedua atau tidak
2. Melakukan manajemen aktif kala III
3. Mengobservasi PPV
4. Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
5. Mengobsevasi robekan jalan lahir
6. Mendokumentasikan hasil asuhan

Evaluasi :
1. Tidak ditemukan janin kedua
2. Plasenta lahir lengkap tanggal 16 Januari 2022 / 16.50 WIB
Berat : 500 gr, ptp : 50 cm, diameter : 20 cm
3. PPV : ± 150cc, kontraksi uterus kuat
4. Robekan jalan lahir derajat I
5. Asuhan telah didokumentasikan

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal/ jam : 16 Januari 2022 / 16.50 wib
S :
 Ibu mengatakan sangat bahagia setelah bayi dan ari-arinya keluar
 Ibu mengatakan masih agak mules
 Ibu mnegatakan merasa lemas dan mengantuk

O :
 Ku : baik kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt S : 36,6 0C
 PPV ±150 cc TFU : 2 jari dibawah pusat
 PTP : 50 cm Berat plasenta: 500 gram
 Kotiledon : utuh Diameter : 20 cm
 Tebal plasenta : 2 cm

A : Ny. S umur 19 tahun P1 A0 dalam persalinan kala IV

P :
1. Observasi KU dan Tanda vital
2. Observasi TFU, PPV, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
3. Bersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat
4. Beri terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara on
demand
5. Observasi ibu selama 2 jam PP
6. Dokumentasikan hasil asuhan

I :
7. Mengobservasi KU dan Tanda Vital
8. Mengobservasi TFU, PPV, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
9. Membersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat
 10. Memberi terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara
on demand
11. Mengobservasi ibu selama 2 jam PP
12. Mendokumentasikan hasil asuhan

Evaluasi :
1. KU :baik kesadaran : Composmentis
Vital sign:
TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit
R : 20x/menit S : 36, 6ºC
PPV : 100cc
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih: kosong
2. Ibu, tempat dan alat sudah dibersihkan
3. Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan
4. Lanjutkan intervensi
5. Ibu dipindah ke ruangan nifas
6. Hasil asuhan sudah didokumentasikan
LAPORAN OBSERVASI PERSALINAN

Nama Pasien : Ny.S

Umur : 19 tahun
Tanggal/jam masuk : 16 Januari 2022 /12.10 WIB

Tgl/jam HIS DJJ Suhu, Nadi, KU, Tindakan, dll

TD
16 Januari 3x/10mnt, 144x/mnt S : 36,60C Ku : baik
2022 40 detik, N : 80 x/mnt Kesadaran cm
12.10 wib Intensitas TD : 120/80 VT : pembukaan 5
teratur mmHg cm, portio tipis, KK
(+)
140x/mnt N : 84x/mnt Ku : baik
13.10 wib 4x/10mnt, Observasi kemajuan
45 detik, persalinan
Intensitas Observasi his dan
teratur PPV
142x/mnt N : 84x/mnt Ku : baik
14.10 wib S : 36,6 oC Pembukaan 10 cm,
5x/10mnt, TD : 110/70 Posisikan ibu yang
50 detik, mmHg nyaman untuk
intensitas kuat meneran,
Pimpin persalinan
LAPORAN MEKANISME PERTOLONGAN PERSALINAN

Nama Pasien : Ny.S

Umur : 19 tahun
Tanggal/jam : 16 Januari 2022 /14.10 WIB

Tanggal/jam Mekanisme persalinan

16 Januari Kala II
2022 1. Menyiapkan partus set dan resusitasi bayi
14.10 wib 2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
3. Memposisikan ibu yang nyaman saat meneran
4. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan
bayi
5. Meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu
6. Memakai sarung tangan DTT
7. Melahirkan kepala bayi saat tampak 5-6 cm membuka vulva,
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain
bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk
menahan defleksi dan membantu melahirkan kepala bayi
8. Melahirkan bahu setelah kepala bayi lahir (bahu atas kemudian
bahu bawah)
9. Melahirkan badan kemudian tungkai
10. Setelah bayi dan lengan bayi penelusuran tangan berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai, kaki dan pegang kedua mata kaki

14.50 wib Kala III

1. Memastikan janin tunggal
2. Memberikan injeksi Oksitosin 10 U secara IM
3. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak ±10 cm dari
vulva
 4. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, tangan lain
melakukan penekanan untuk dorongan uterus kearah
dorsokranial
5. Setelah plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta
dengan kedua tangan (pegang dan putar) searah jarum jam
sehingga selaput terpilin.
6. Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan dan lakukan masase
fundus uteri
7. Rapikan alat, tempat dan ibu
8. Meletakkan plasenta pada tempatnya

A. Pemeriksaan Plasenta
- Plasenta lahir utuh (lengkap)
 Diameter : ± 20 cm
 Tebal : 2 cm
 Berat : ± 500 gr
 Kotiledon : lengkap, rapi
 Panjang tali pusat : ± 50 cm

B. Pemeriksaan Anak
- Keadaan lahir : normal, menangis kuat
- Jenis kelamin : perempuan
- Berat badan : 3200 gr
- Panjang badan : 51 cm
- Kelainan kongenital : tidak ada
- Ukuran kepala : 34 cm

- Nilai APGAR SCORE : 8/9/10

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung 2 2 2
2 Usaha nafas 2 2 2
3 Tonus otot 1 2 2
4 Reflek 2 2 2
 5 Warna kulit 1 1 2
TOTAL 8 9 10

C. Jumlah perdarahan
Kala I : ±20 cc
Kala II : ±50 cc
Kala III : ±150 cc
Kala IV : ±100 cc

D. Lama persalinan
Kala I : ± 3 jam 10 menit
Kala II : ± 35 menit
Kala III : ± 5 menit

Kesimpulan:
Ny. S umur 19 tahun, melahirkan bayinya secara spontan pada tanggal 16
Januari 2022 jam 14.45 wib, Jenis kelamin : perempuan, BB/PB : 3200 gr /
48 cm LK 34 cm Anus berlubang, Cacat : tidak ada, AS : 8/9/10
Plasenta lahir lengkap