DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA ny. “N” PARTUS KALA 1 FASE AKTIF

Di PKM Kalang Anyar

IDENTITAS
NAMA : ny. “N”
UMUR : 31 th
AGAMA : Islam
NAMA SUAMI : tn. “S”
ALAMAT : kalang anyar

Riwayat obstetri :
1. 11 th, laki laki, spontan, bb 2300 gr, PKM
2. 4 th, perempuan, spontan, bb 3100 gr, PKM
Riwayat penyakit terdahulu :
Tidak pernah sakit DM, asma, jantung, hipertensi dan tidak ada riwayat alergi obat

Tanggal/ Cacatan Perkembangan Tanda

jam tangan
23.08.2019/ S : mulas sejak pukul 05.00 wib, belum keluar air air, lendir darah
12.30 sudah ada.
HPHT : 20.11.2018, TP : 27.08.2019
O : k/u baik, TD: 120/80 mmhg, N: 84 x/m, S: 36 c, P: 24 x/m, TFU
30 cm, puka, preskep. DJJ 140 x/m, his 4x10’x40”. Vt v/v tak, portio
tipis, pembukaan 5 cm, ket (+), penurunan kepala HII
A : G3P2A0 hamil 38 minggu partus kala 1 fase aktif

P:
12.40 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui
• Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
• Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
• Memberitahu ibu untuk makan dan minum serta
menganjurkan ibu untuk tidur dalam posisi miring kiri
• Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, pasien dalam
keadaan nyaman
• Melakukan observasi tanda bahaya dan kemajuan
12.45 persalinan, hasil terlampir
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Pada ny. “N” Partus kala II
Di PKM Kalang Anyar

Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda

jam tangan
23.08.2019/ S : ibu ingin meneran
15.40
O : k/u baik, TD:120/70 mmhg, N:88 x/m,S 36 c, P:24 x/m, DJJ 134
x/m, HIS 5x10’x50”. Vt v/v tak, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
ketuban pecab spontan warna putih jernih, penurunan kepala HIV, UUK
depan
A : Partus Kala II
P:
15.45 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui
• Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
• Mengajarkan ibu cara meneran dan tehnik relaksasi, ibu dapat
melakukan dengan baik
15.50 • Melakukan pertolongan persalinan, jam 15.15 wib bayi lahir
hidup, menangis kuat, perempuan
• Melakukan IMD
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Pada ny. “N” partus kala III
Di PKM Kalang Anyar

Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda

jam tangan
23.08.2019/ S : mulas
15.56
O : k/u baik, palpasi: tidak ada janin kedua, TFU 3 jari diatas pusat,
kontraksi uterus baik, tampak tali pusat di depan vulva, kandung kemih
penuh
A : Partus Kala III
P:
15.56 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui
• Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
• Mengecek adanya janin kedua atau tidak, hasil tidak ada janin
15.57 kedua
• Menyuntikan oxytocin 10 IU secara IM, tidak ada alergi
• Melakukan pengosongan kandung kemih secafa katerisasi
urin, produksi urin kurang lebih 200 cc
• Melakukan PTT, jam 16.00 wib plasenta lahir spontan,
15.58 lengkap
• Melakukan masase (selama 15 detik pertama), kontraksi
uterus baik
• Mengajarkan ibu masase, ibu dapat melakukan dengan baik
16.01
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Pada ny. “N” Partus Kala IV
Di PKM Kalang Anyar

Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda

jam tangan
23.08.2019/ S:-
16.02
O : k/u baik, TD:110/70 mmhg, N:82 x/m,S:36,2 c, TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksk uterus baik, perdarahan kurang lebih 150 cc,
perineum ruptur grade II
A : Partus Kala IV
P:
16.05 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui
• Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
16.06 • Melakukan penjahitan perineum grade 2 secara jelujur dan
subcutis dengan memberikan suntikan lidocain 1amp 2%,
penjahitan dilakuka. Dan tidak ada perdarahan aktif
16.15 • Membersihkan dan merapikan ibu
• Mendekontaminasi alat
• Melakukan observasi tanda bahaya nifas
• Melakukan obervasi pemantauan kala IV setiap 15 detik pada
jam pertama dan 30 detik pada jam kedua, hasil terlampir
• Memberikan KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami
• Melakukan KIE pada ibu untuk tidak menahan BAB dan
BAK, ibu mengerti
• Memfasilitasi pemenuhan nutrisi ibu, ibu menghabiskan ½
piring nasi
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Bayi Baru Lahir
Di PKM Kalanganyar

Tanggal/ Catatan Perkembangan Tanda

jam tangan
23.08.2019/ S:-
16.50
O : tonus otot aktif, HR 138 x/m, RR 42 x/m, S:36,5 c, jenis kelamin
perempuan, BB 3000 gr, PB 48 x/m, LK 33 cm, LD 34 cm, LiLa 11
cm
- Kepala : Tidak terdapat Caput
- succadenum dan cephal hematoma, sutura tidak
tumpeng tindih
- Mata : simetris, tidak ada secret, ridak ada pengeluaran
PUS
- Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan,
tidak ada pengeluaran PUS, terdapat lubang telinga
- Hidung : septum di tengah, terdapat lubang hidung,
tidak ada secret
- Mulut : tidak ada labioschzies, tidak ada palatoschizis,
terdapat reflek rooting, sucking dan swallowing
- Leher : tidak ada pembengkakan KGB
- Bahu : tidak ada fraktur klavikula
- Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, LD :
34cm
- Abdomen : perut tampak cembung, tidak ada benjolan,
tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak berbau
- Ekstremitas atas : simetris, tidak ada poplidaktili,
sidaktili dan brachkidatili, terdapat reflek grasping
- Ekstremitas bawah : simetris tidak ada poplidaktili,
sidaktili dan brachkidatili, terdapat reflek babynski
- Punggung : tidak ada spinabifida, tidak ada benjolan,
terdapat reflek galand
- Genitalia : testis turun secara penuh ke dalam scrotum
berugae
- Anus : terdapat lubang pada anus
A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam
P:
16.50 • Melakukan inform consent, ibu menyetujui
• Menjaga kehangatan bayi
16.55
 • Memberikan salep mata pada saat 1 jam pertama, salep mata
telah diberikan
• Menyuntikan vit K1 1 mg secara IM di 1/3 paha sebelah kiri
17.00 bagian luar, vit K1 telat diberikan
• Mengevaluasi BAB dan BAK dalam 24 jam
• Memberikan bayi kepada ibunya untuk diberikan ASI dan
rawat gabung
• Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya bayi dan
perawatan tali pusat, ibu memahami
17.55 • Menyuntikan HB 0 setelah 1 jam penyuntikan vik K1, HB 0
sudah diberikan
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN INC
DAN BAYI BARU LAHIR ( SOAP )
DI PKM Kalang Anyar
( Untuk Memenuhi Laporan Asuhan Persalinan Normal Agustus 2019 )
 Disusun oleh :
Ayu Anjar Agustina, Amd, Keb

PELATIHAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

P2KP LEBAK AGUSTUS 2019