Asuhan Kebidanan dengan Antonia Uteri

Tanggal Pengkajian  :  20 – 11 – 2020

Pukul                         :  14.00 Wib
Tempat                      : Puskesmas Kertamukti
A.    Data subyektif
Biodata
Nama ibu           :  Ny. D                     Nama Suami               :  Tn. N
Umur                  :  20 tahun               Umur                          :  21 tahun
Agama                :  Islam                    Agama                        :  Islam
Pendidikan         :  SMP                      Pendidikan                 :  SMK
Kebangsaan        : Indonesia/Sunda  Kebangsaan            :  Indonesia/Sunda
Pekerjaan            :  IRT                       Pekerjaan                   :  Buruh
1. Keluhan  : Ibu mengatakan keluar bayak darah setelah    melahirkan,     merasa
haus, meras lemas.

2.        Riwayat persalinan

Ibu

Jenis persalinan              : Spontan

      

Masa gestasi                   : 38 minggu 4 hari

      

Komlokasi Persalinan    : Tidak ada

      

Plasenta                           : Lahir Lengkap, spontan

      

Tali pusat panjang           : 50 cm

      

Kelainan                          : Tidak ada

      

Perdarahan                       : Kala I    :  50 ml                 6 jam

      

                                           Kala II  :  100 ml               30 menit

Kala III :  200 ml             15 menit

Kala IV :  500 ml

Ketuban pecah : banyak  1000 ml, warna jernih

 Tindakan lain               : Terpasang infus RL
      

Bayi                           

Lahir                       : 20 - 11 - 2020, pukul : 12.05 WIB

      

Keadaan                     : Bayi lahir segera menangis

      

Jenis Kelamin            : Laki-laki

Berat Badan               : 2900 gram

Panjang Badan           : 48 Cm

Cacat bawaan            : tidak ada

1.      Riwayat kesehatan

Penyakit yang pernah diderita tidak ada

      

Penyakit yang diderita sekarang tidak ada

      

2.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat seperti : jatung,
paru-paru, Diabetes, AIDS

3.      Penyulit dan Komplikasi

Tekanan darah tinggi  : Tidak ada

      

Kejang dan infeksi      : Tidak ada

      

Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan umum         :  Lemah

Keadaan emosional  :  Tidak stabil

Kesadaran                 :  Composmentis
2)      TTV  :

TD  :  80/60 mmHg

P     :  100x/mnt

R     :  28 x/mnt

S     :  36.50C

3)      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

Kulit kepala bersih

b.      Muka

Oedema tidak ada

c.       Mata

Letak simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema, sklera putih.
d.      Mulut dan gigi

Lidah bersih, gusi tidak mengalami pendarahan.

e.       Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar Iymfe.
f.       Telinga

Bentuk simentris.
g.      Dada

Jantung                  : Reguler

Paru-paru               : Tidak ada wheezing dan ronchi
Payu darah
      Bentuk              : Simentris

Benjolan           : Tidak ada

      

Puting susu       : Menonjol

      

Areola mamae   : Hyperpigmentasi

      
 Colostrum         : (+)
      

h.        Abdomen

Bekas luka operasi tidak ada

      

Striae               : Ada

      

Uterus        
      

TFU                : Tidak teraba, kontraksi uterus tidak baik.

i.        Pengeluaran darah pervaginam

Warna                : Merah Tua

      

Jumlah               : + 500 ml
      

Perineum            : tidak ada laserasi

      

Kandung kemih : Kosong

      

j.      Extremitas atas dan bawah

Oedema              : - / -

Kemerahan         : - / -

Kekakuan sendi : - / - 

4)     Pemeriksaan laboratorium  :

Hb   : 8,0 %

Urine  : tidak dilakukan.

A.    Assesment

1. Diagnosa

Ny. D usia 20 tahun P1A0 post partum 2 jam dengan atonia uteri
  Masalah                  : cemas, lemah

  Dignosa potensial  :

-          Potensial terjadi shock hipovolemik

-          Potensial terjadi infeksi post partum

-          Potensial terjadi anemia

B.     Planning

       1. Memasang infus RL ditangan kiri      

-  infus RL sudah terpasang

2. Melakukan masase selama 15 detik

- Uterus tidak berkontraksi

3. Memberikan drip oksitosin 20 unit untuk membantu kontraksi uterus ibu,

secara intravena

- ibu sudah di lakukan drip oksitosin secara intravena

4. Melakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 2 menit

- uterus belum berkontraksi dan masih terjadi perdarahan, kontraksi uterus masih
lembek

5. Memberikan ergometrin 0,2 mg secara intravena, dan meminta bantuan

keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu

- Ergometrin sudah diberikan

       6. Memberikan ibu intake cairan peroral      

-  ibu diberikan teh manis hangat

       7. Mengobservasi perdarahan        

- kontraksi uterus lembek

       8. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital       

 -  KU lemah TD : 80/70 mmHg, N : 90 x/menit, R : 28 x/menit, S : 36,50C.

       9. Mengosongkan kandung kemih

- Kandung kemih kosong

10. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga karena uterus belum berkontraksi dan
masih terjadi perdarahan maka akan dilakukan rujukan demi keselamatan pasien

- Keluarga mengerti yang dijelaskan bidan

11. Menyiapkan lembar persetujuan untuk dilakukan rujukan

- Lembar persetujuan sudah disiapkan

12. Mempersilahkan keluarga untuk mengisi lembar persetujuan rujukan

- Keluarga sudah mengisi dan menyetujui dilakukannya rujukan

13. Membantu dan mengantar pasien ke rumah sakit rujukan

- Pasien sudah dirujuk