LAPORAN BULANAN IBU HAMIL

BPM SERUNI NASUTION AMD.KEB

Bulan :
Bidan :
Alamat BPM :
N STATUS NAMA UMUR ALAMA G..P..A.. HPHT TD ANAK UK K1 K4 Fe TT BARU/LAMA KET
O PASIEN IBU/ IBU/ T RT/RW TERKECIL
SUAM SUAM
I I

Subang, ……………, 20..

PenerimaLaporan Pelapor
( ) ( )
LAPORAN BULANAN PERSALINAN
BPM SERUNI NASUTION AMD.KEB
Bulan :
Bidan :
Alamat BPM :
NO NIK NamaPasien NamaSuami Alamatlengkap UmurIbu/suam G.. P.. Usiakehamilan Rujuk Ansuransi Ket
i A..

Subang, ……………, 20..

PenerimaLaporan Pelapor
( ) ( )
LAPORAN BULANAN KB
BPM SERUNI NASUTION AMD.KEB
Bulan :
Alamat BPM :
Bidan :
N Pasien NamaPas NamaSua Alamatleng Jen Pemeri Tglpemasan Tanggal PersediaanAlatKontrasepsi ke
O Lama/B ien mi kap is ksa gan KB Pencab t
aru KB uta sisa Di Di Sisa
KB KB terimabula keluarkanbula Akhirbula
bulanla nini nini nini
lu

CATATAN :untukmenulispersedianalatkontrasepsituliskanjenis-jenis kb sertajumlahnya

Subang, ……………, 20..
PenerimaLaporan Pelapor
( ) ( )
LAPORAN BULANAN KESEHATAN PADA BAYI
BPM SERUNI NASUTION AMD.KEB
BULAN ………………..
N Jumlahsas Jumlahbayip B B Jumlahbayilahi Jumlahbayilahirti KUNJUNG Jumlahku Jumlahc Ba Jumlahla JumlahKemat k
O aranbayi unyabuku B B rdapetVit.K dakdapetvit.k AN njungan akupan yi hirmati ian et
KIA la la NEONATU (MTBS) DDTK di

ISPALAIN-LAIN
hir hir S ruj
< > uk
25 25 K K K

Aksfiksia

DIARE
BBLR
00 00 N N N

TN
gr gr 1 2 3
a a
m m
 Subang, ……………, 20..
PenerimaLaporan Pelapor

( ) ( )
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
BPM SERUNI NASUTION AMD.KEB
BULAN/ TAHUN
N Nama JK TTL ALAMAT HB0 BCG POLIO POLIO POLIO POLI DPT DPT DPT TT1 TT2 TT TT TT5 KET
O 1 2 3 O4 1 2 3 3 4
 Subang, ……………, 20..
PenerimaLaporan Pelapor

( ) ( )