DOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE POSTPARTUM

HARI I PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 26 APRIL 2017

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 26 April 2107, jam 11.15 wita

2. Ibu merasakan nyeri pada jalan lahir karena adanya jahitan akibat

robekan saat melahirkan

3. Ibu merasa ingin BAB tapi tidak bisa

4. Ibu sudah menyusui bayinya, ASI sudah ada tapi sedikit

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. TTV :TD : 110/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.8 ºC

3. Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak

4. Payudara teraba lembek, putting susu terbentuk dan menonjol

5. Kolostrum ada bila dipencet

6. TFU 1 jrbpst, kontraksi baik teraba keras dan bundar

7. Lokia rubra, luka jahitan masih basah

8. Pada tungkai tidak ada oedema dan varices

ASSESMENT (S)

Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum

PLANNING (P)

Tanggal 26 April 2017, Jam 16.00 wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu saat ini baik

Hasil : ibu mengerti

2. Menganjurkan ibu melakukan mobilisasi dini

Hasil : ibu bersedia melakukannya

3. Pada jam 16.05 wita mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang

benar

Hasil : ibu mengerti dan bisa mempraktekkannya

4. Pada jam 16.15 wita mengobservasi TTV, TFU dan pengeluaran lokia

Hasil : TTV :TD : 110/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.8 ºC, TFU 1

jrbpst, lokia rubra

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yaitu 4

sehat 5 sempurna
 Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang disampaikan

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti

7. Memberikan HE tentang menjaga personal hygiene seperti mengganti

pembalutnya setiap kali lembab atau basah

Hasil : ibu telah selesai mandi dan mengganti pembalutnya.

8. Pada jam 16.20 wita mengajarkan ibu tentang perawatan talipusat

Hasil : ibu mengerti dan bisa mempraktekkannya

9. Menganjurkan ibu untuk berKB

Hasil : ibu mau berKB

10. Pada jam 16.30 wita melakukan perawatan payudara

Hasil : ibu telah dilakukan perawatan payudara

PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE POSTPARTUM
HARI II PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 27 APRIL 2017

No Register : 030/IV/17

Tanggal masuk : 25 April 2017, jam 21.40 wita

Tanggal persalinan : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Tanggal pengkajian : 27 April 2017, jam 08.00 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Ibu merasakan nyeri jalan lahir jika bergerak

3. Ibu sudah menyusui bayinya, ASI sudah ada tapi sedikit

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. TTV :TD : 120/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.6 ºC

3. Ekspresi tampak meringis

4. ASI keluar kolostrum

5. TFU 2 jrbpst, kontraks uterusi baik teraba bulat dan keras

6. Tampak luka jahitan pada jalan lahir

7. Tampak nyeri tekan pada perineum

8. Pengeluaran lokia rubra

ASSESMENT (S)

Postpartum hari II dengan nyeri luka perineum

PLANNING (P)

Tanggal 27 April 2017, Jam 08.25 wita

1. Pada jam 08.30 wita mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.8 ºC

2. Pada jam 08.35 wita mengobservasi ,TFU, kontraksi uterus dan lokia

Hasil :TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras,

lokia rubra

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu bersedia melakukannya

4. Memjelakan HE tentang menjaga personal hygiene

a. Mandi 2x sehari memakai sabun

 b. Mengganti pakaian sehabis mandi

c. Mengganti pembalutnya setiap kali lembab atau basah

d. Keramas minimal 3x seminggu

Hasil : ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang disampaikan

6. Pada jam 08.40 wita melakukan vagina toilet

Hasil : ibu telah dilakukan vagina toilet

PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE POSTPARTUM
HARI III PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 28 APRIL 2017

No Register : 030/IV/17

Tanggal masuk : 25 April 2017, jam 21.40 wita

Tanggal persalinan : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Tanggal pengkajian : 28 April 2017, jam 08.00 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 03-08-16

3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26 April 2017

4. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

5. Ibu merasakan nyeri jalan lahir jika bergerak

DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP tanggal 10-05-17

2. Ekspresi ibu tampak meringis

3. TFU 3 jrbpst, kontraksi uterusi baik teraba bulat dan keras

4. Tampak luka jahitan pada jalan lahir

5. Tampak nyeri tekan pada perineum

6. Ada pengeluaran lokia rubra

ASSESMENT (S)

Postpartum hari III dengan nyeri luka perineum

PLANNING (P)

Tanggal 28 April 2017, Jam 08.00 wita

1. Pada jam 08.05 wita mengobservasi

Hasil : TTV, TD : 110/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.8 ºC

2. Pada jam 08.10 wita mengobservasi TFU dan lokia

Hasil : TFU 3 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang disampaikan

4. Menjelakan HE tentang personal hygiene

a. Mandi 2x sehari memakai sabun

b. Mengganti pakaian sehabis mandi

c. Mengganti pembalutnya setiap kali lembab atau basah

 d. Keramas minimal 3x seminggu

Hasil : ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang disampaikan

6. Menganjurkan ibu berKB untuk menunda dan menjarangkan

kehamilannya

Hasil : ibu mau berKB

 PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

Kunjungan Home Care Hari VI

Tanggal persalinan : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Tanggal pengkajian : 01 Mei 2017, jam 08.00 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26 April 2017

2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

3. Ibu mengatakan nyeri jalan lahir jika BAB

4. Tampak bayi menghisap dengan kuat

DATA OBJEKTIF (O)

1. TTV : TD : 110/80 mmhg, N: 80 x/i, S: 36.7 ºC, P: 20 x/i

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan nyeri

tekan

b. Wajah

Tidak ada oedema

c. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sklera putih

d. Hidung

Tidak ada oedema dan sekret

e. Mulut

Gigi dan mulut bersih, tidak ada caries dan gigi tanggal

f. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

h. Payudara

Putting susu menonjol, ASI keluar banyak

i. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, TFU ½ perut dan simpisis, kontraksi

uterus baik teraba keras dan bundar

 j. Genitalia

Tampak luka jahitan pada jalan lahir, masih basah

k. Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada varices dan oedema, tidak ada nyeri tekan dan panas

pada betis sehingga tidak ada tanda hotman (-)

ASSESMENT (S)

Postpartum hari VI dengan nyeri luka jahitan perineum

PLANNING (P)

Tanggal 01 Mei 2017, Jam 08.00 wita

1. Pada jam 08.05 wita mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110/80 mmhg, P: 20 x/i, N: 80 x/i, S: 36.8 ºC

2. Pada jam 08.10 wita mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan

pengeluaran lokia,

Hasil : TFU ½ pusat dan simpisis, kontraksi uterus baik, lokia

sanguilenta

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : ibu tidur jika bayinya selesai disusui

4. Menjelakan HE tentang personal hygiene

a. Mandi 2x sehari memakai sabun

b. Mengganti pakaian sehabis mandi, ganti pembalut saat

basah/lembab

c. Keramas minimal 3x seminggu

 Hasil : ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang dijelaskan

6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya selama 6 bulan atau ASI

Ekslusif agar sistem imun bayinya terjamin

Hasil : ibu mengerti

7. Menganjurkan ibu untuk berKB

Hasil : ibu mau berKB suntikan 3 bulan