ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “H”

GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 JANUARI 2016

No.register : 30 / I / 30 / 2016
Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
Umur : 25 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 x ± 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3

B. Tinjauan Kartu ANC

1. GII PI A0
2. HPHT : 10 April 2015
3. TP : 17 Januari 2016
4. Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4x selama hamil
5. Imunisasi TT sebanyak 2× selama hamil
TTI tanggal 03 September 2015
TTII tanggal 06 Oktober 2015
6. Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin
C. Riwayat kehamilan yang lalu

Jenis Anak
N Tempat Tahu Kehamila
persalina Keadaa
o persalinan n n JK BB
n n
2800
1. Puskesmas 2013 pertama Spontan lk Hidup
gr

D. Riwayat kehamilan sekarang

1. Ini adalah kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami
keguguran.
2. Pergerakan janin dirasakan sejak bulan ke-5 (September)
3. Janin bergerak kuat terutama pada bagian kiri bawah perut ibu
4. Tidak pernah mengalami salah satu dari Sembilan tanda bahaya
kehamilan
5. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius ataupun infeksi

E. Riwayat persalinan sekarang

1. Ibu mengeluh Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan
lender dan darah
2. Ibu merasakan sakit perut sejak tanggal 13 Januari 2016 jam 04.00
wita
3. Ibu berusaha mengatasi nyeri dengan menarik napas lalu meniup
melalui mulut dan dengan mengusap-usap atau mengelus-elus
pinggangnya.

F. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan pada tahun 2014
G. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
 c. Lamanya haid : 5-7 hari
d. Disminore : tidak ada.
2. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit serius seperti tumor, kanker, kista, dan
penyakit menular seksual.

H. Riwayat kesehatan.
1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, DM,
dan TBC.
2. Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit
kepala hebat dan kejang.
3. Tidak ada penyakit keturunan dan kanker.
4. Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan, rokok
dan alcohol

I. Riwayat sosial ekonomi

1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
2. Ibu dan suami tinggal dirumah sendiri.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
4. Suami adalah tulang punggung keluarga tidak dibantu orang tua

J. Riwayat Psikologis dan spiritual

1. Ibu tampak gelisah karena adanya kontraksi tapi dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Ibu selalu berdzikir setiap ada kontraksi uterus
3. Ibu berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayinya.

K. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar

1. Kebutuhan Nutrisi
 Kebiasaan :
a. Pola makan ibu : Baik
 b. Frekuensi makan ibu : 2-3 ×/hari
c. Kebutuhan minum : 6-8 gelas/hari
 Selama inpartu :
a. Konsumsi perhari makanan (sumber)
 Karbohidrat : nasi
 Protein : ikan,telur,tempe,tahu
 Lemak : minyak
 Besi/As-folat : sayuran hijau
 Kalsium : susu
 Yodium : garam
b. Nafsu makan : kurang baik karena adanya nyeri
c. Perubahan lain : tidak ada
2. Kebutuhan Eliminasi
 Kebiasaan :
a. Frekuensi BAK : 3-4 ×/hari
b. Warna /bau : kuning/pesing
c. Gangguan BAK : tidak ada
d. Frekuensi BAB : 1-2 ×/hari
e. Warna/konsisten : kuning kecoklatan/agak keras
f. Gangguan BAB : tidak ada
 Selama kehamilan :
Ibu mengeluh sering kencing terutama pada akhir kehamilan
dan selama inpartu, ibu belum pernah BAB.
3. Personal hygiene
 Kebiasaan :
a. kebersihan rambut : keramas 3 × seminggu dengan
menggunakan sampoo
b. Mandi : 2 × sehari
c. Menggosok gigi : 2 × sehari
d. Genetalia : dibersihkan setiap kali selesai
BAB dan BAK
  Selama periode inpartu :
Ibu tidak dapat beraktifitas dan beristirahat karena adanya
rasa sakit dan nyeri yang dirasakan.

L. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum.
a. Penampilan : baik
b. Kesadaran : komposmetis
c. Ekspresi wajah : ibu tampak meringis kesakitan saat
terjadi kontraksi
d. BB sebelum hamil : 50 kg
e. BB sekarang : 61 kg
f. Tinggi badan : 156 cm
g. LILA : 25 cm

2. Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6ᴼC
Pernapasan : 24 x/menit
3. Pemeriksaan (Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
a. Kepala
 Kepala : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Rambut : bersih, hitam dan tidak mudah rontok
b. Wajah
 Tampak meringis,lesu dan kecapean
 Tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
 Konjungtiva merah muda
 Seleranya putih.
d. Hidung
  Simetri kiri dan kanan
 Tidak ada sekret.
e. Telinga
 Simetri kiri dan kanan
 Tidak ada serumen.
f. Gigi dan mulut
 Tidak ada caries
 Gusi berwarnah merah muda
 Bibir tidak pecah-pecah dan tidak ada saryawan.
g. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid dan limfe
 Tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Payudara
 Simetris kiri dan kanan
 Putting susu terbentuk
 Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae
 Tidak ada nyeri tekan,dan benjolan
 Pengeluaran colostrums saat dipencet.
i. Abdomen
 Tinggi fundus sesuai dengan umur kehamilan.
 Tidak terdapat luka operasi
 Palpasi
 Leopold I : 2 jari di bawah prosesus xyfoideus
(32cm), Lp : 91 cm
 Leopold II : Pu-ka
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 Tafsiran berat janin : 2912 gram
 Kontraksi uterus baik : 4 × 10 (30-35)
  DJJ terdengar jelas dan teratur pada daerah kuadran kanan
bawah abdomen dengan frekuensi 136 x/menit
 Tidak ada nyeri tekan pada palpasi
j. Genitalia (vulva,vagina,dan anus).
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tidak ada cairan amnion
 Tampak pelepasan lendir dan darah
 Pemeriksaan dalam :
VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Lunak dan tipis
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H II-III
7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
k. Ekstremitas atas dan bawah
 Varices : tidak ada
 Oedema : tidak ada
 Reflex patella : +/+

LANGKAH II IDETIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu Kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala I fase aktif
DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai
pelepasan lendir dan darah.
 DO :
 Abdomen tampak tegang dan kontraksi uterus 4 kali dalam
10 menit, durasi 30-35 detik.
 VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Lunak dan tipis
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H II-III
7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data:
Pelepasan lendir dan darah terjadi pada saat kontraksi ,
serviks tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kepiler pada
mulut rahim pecah dan mengakibatkan pelepasan lendir dan
darah.
Penurunan hormone estrogen dan progesteron
mengakibatkan hipofise posterior mengeluarkan oksitocin dan
menimbulkan kontraksi.
Kala I fase aktif berlangsung dari pembukaan 4 cm hingga
pembukaan 10 cm (lengkap) dengan kecepatan rata-rata 1 cm per
jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari1 cm hingga 2 cm
(multipara). (JNPK-KR,Asuhan persalinan normal,hal 38).

2. Keadaan ibu baik

 DS : Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya
dalam kehamilan dan ibu tidak pernah menderita penyakit
serius maupun infeksi.
DO :
 Penampilan ibu tampak baik
 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6ᴼC
Pernapasan : 24 x/menit
 Konjungtiva merah muda dan sclera putih, tidak ada oedema
pada wajah dan tungkai.
Analisa dan interpretasi data
Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah
systole diantara 100 – 140 mmHg, dan diastole 60 – 90 mmHg,
pernapasan 16 – 24x/menit, nadi 60 – 100x/menit, suhu 36,5°C
– 37,5°C,. Ibu dapat berkomunikasi dengan baik (Sumber :
KDPK Kebidanan,Johnson Ruth,dkk hal.55)
3. Keadaan janin baik
DS : Janinnya bergerak kuat terutama pada bagian kiri bawah perut
ibu.
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah
abdomen dengan frekuensi 136 x/menit.
Analisa dan interpretasi data
Detak jantung janin terdengar jelas dan teratur dengan
frekuensi dalam batas normal yaitu 120-160 ×/menit
menandakan janin dalam keadaan baik (Ilmu Kebidanan
Prawirohardjo, hal 317).

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV PERLUHNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan
segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

Tujuan : Kala II berlangsung normal, ibu dapat beradaptasi

terhadap nyeri yang dirasakan, tidak terjadi infeksi jalan lahir serta
keadaan ibu dan janin baik.

Kriteria :
1. Ibu masuk kalla II pada pukul 13.10 wita (Mencapai pembukaan
10 cm lengkap)
2. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
Tekanan darah : Sistol : 100-140 mmHg
Diastol : 60-90 mmHg
Nadi : 60 – 100 ×/menit
Pernapasan : 16 - 24 ×/menit
Suhu : 36,5oC – 37,5 oC
3. Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ dalam batas normal yaitu
antara 120 -160 ×/menit
4. Kontraksi dikatakan adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih.
5. Ibu dapat beradaptasi terhadap perubahan fisiologis pada masa
persalinan.

Rencana tindakan :
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
Rasional : Ibu dapat mengetahui keadaan janinnya.
2. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri.
Rasional : Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan.
3. Anjurkan ibu untuk relaksasi dan pengaturan nafas saat ada his
Rasional : Relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi
rasa sakit.
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan (miring kiri)
dan menyenangkan.
Rasional : Dapat meningkatkan oksigenisasi janin karena tidur
miring, mencegah penekanan pada vena cava inferior
oleh uterus yang membesar, dapat juga mengurangi
suplai darah ibu ke jantung dan akan mempengaruhi
output janin Dengan member suplai O₂ yang cukup bagi
janin.
5. Beri support dan motivasi pada ibu dan tidak meninggalkannya.
Rasional : Agar ibu tetap semangat dan optimis mengahadapi
persalinan serta kelahiran bayinya dan selama itu ibu
merasa diperhatikan oleh petugas.
6. Anjurkan ibu untuk berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih.
Rasional : Output yang seimbang akan memperlancar proses filtrasi
glomelurus ginjal sehingga mencegah terjadinya
penumpukan bahan metabolik dan toksik yang dapat
mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat
uterus berkontraksi terjadi peningkatan metabolisme
tubuh.
7. Anjurkan pada keluarga untuk memberi makanan dan minuman
saat rasa nyeri ibu (his) berkurang.
Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme.
Menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh, mencegah
 dehidrasi, memberi tenaga bagi ibu dalam persalinan
dapat berjalan dengan lancar
8. Observasi his dan DJJ tiap 30 menit.
Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan kemajuan
persalinan serta memantau keadaan janin
9. Observasi TTV ibu tiap 4 jam (nadi setiap 30 menit).
Rasional : Untuk memantau keadaan umum ibu.
10. Bersihkan vulva dengan kapas DTT sebelum VT.
Rasional : Untuk mencegah kuman masuk ke jalan lahir.
11. Vt tiap 4 jam atau < 4 jam bila ada indikasi.
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan tindakan
selanjutnya
12. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
Rasional : Merupakan standarisasi pelayanan kebidanan dan
menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin
serta memudahkan dalam mengambil keputusan klinik
serta asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini sudah

pembukaan 8 cm serta keadaan ibu dan janin baik
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena
tekanan ujung-ujung saraf sewaktu uterus berkontraksi dan tegangnya
serviks.
3. Menganjurkan ibu cara berelaksasi dan mengatur nafas pada saat
kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan
melalui mulut.
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri atau miring kanan, ibu
memilih miring kiri
5. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi
persalinannya dengan banyak berdoa dan semangat
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih,setiap ada rangsangan ingin
berkemih, ibu belum mau berkemih
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum saat rasa
nyeri berkurang.
8. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya apabila kotor
9. Mengobservasi TTV tiap 4 jam (nadi tiap 30 menit)
TEKANAN
PUKUL NADI PERNAPASAN SUHU
DARAH
11.10 WITA 120/80 mmHg 84×/i 24×/i 36,6oC
11.40 WITA 80×/i
12.10 WITA 80×/i

10. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit

PUKUL DJJ HIS
11.10 WITA 136×/menit 4×10 (30-35)
11.40 WITA 138×/menit 4×10 (40-45)
12.10 WITA 140 x/menit 4×10 (40-45)

11. Melakukan pemeriksaan dalam / VT (Vagina Toucher) tiap 4 jam atau

bila ada indikasi
VTII tanggal 13 Januari 2016 jam 12.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
4. Ketuban : Pecah jernih
5. Presentase : Kepala UUK dibawah simfisis
6. Penurunan : H IV
7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
12. Pendokumentasian hasil pemeriksaan kala I dalam partograf, partograf
diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan

LANGKAH VII EVALUASI

1. Ibu melakukan apa yang dianjurkan yaitu berbaring miring ke kiri.
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan ibu melakukan
tekhnik relakasasi dan pengaturan napas panjang melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut saat ada nyeri atau kontraksi uterus.
3. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 ×/menit
Pernapasan : 24 ×/menit
Suhu : 36,6 0C
4. Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ dalam batas normal yaitu
138×/menit.
5. Kala I berlangsung dengan normal ditandai dengan
a. His adekuat ditandai dengan kontraksi terjadi 4x dalam 10 menit
dan durasi >40 detik
b. Fase aktif berlangsung selama ±1 jam yaitu VT I pukul 11.10 wita
pembukaan 8 cm sampai pembukaan lengkap (10 cm) dan
ketuban pecah jernih pukul 12.10 wita
c. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri yang dirasakan
6. Tidak ada infeksi ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi
seperti nyeri, bengkak, panas, bernanah, dan berbau.
7. Kandung kemih kosong
8. Ibu makan dan minum jika tidak ada his
9. Ada tanda dan gejala kala II (dorongan meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka).
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA I PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
 TANGGAL 13 JANUARI 2016

No.register : 30 / I / 30 / 2016
Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
Umur : 25 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 x ± 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini adalah kehamilan kedua dan tidak pernah mengalami keguguran.
2. HPHT : 10 April 2015
3. Pergerakan janin dirasakan sejak bulan ke-5 (September)
4. Janin bergerak kuat terutama pada bagian kiri bawah perut ibu
5. Tidak pernah mengalami salah satu dari Sembilan tanda bahaya
kehamilan
6. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius ataupun infeksi
7. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan
lender dan darah
8. Ibu merasakan sakit perut sejak tanggal 13 Januari 2016 jam 04.00
wita
DATA OBJEKTIF (O)
1. TP : 17 Januari 2016
2. Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda – tanda vital dalam batas
normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6ᴼC
Pernapasan : 24 x/menit
3. Pemeriksaan abdomen
 Tinggi fundus sesuai dengan umur kehamilan.
 Tidak terdapat luka operasi
 Palpasi
 Leopold I : 2 jari di bawah prosesus xyfoideus
(32cm), Lp : 91 cm
 Leopold II : Pu-ka
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 Tafsiran berat janin : 2912 gram
 Kontraksi uterus baik : 4 × 10 (30-35)
 DJJ terdengar jelas dan teratur pada daerah kuadran kanan
bawah abdomen dengan frekuensi 136 x/menit
 Tidak ada nyeri tekan pada palpasi
4. Pemeriksaan dalam :
VTI tanggal 13 Januari 2016 jam 11.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Lunak dan tipis
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H II-III
 7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini sudah
pembukaan 8 cm serta keadaan ibu dan janin baik
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena
tekanan ujung-ujung saraf sewaktu uterus berkontraksi dan tegangnya
serviks.
3. Menganjurkan ibu cara berelaksasi dan mengatur nafas pada saat
kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan
melalui mulut.
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri atau miring kanan, ibu
memilih miring kiri
5. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi
persalinannya dengan banyak berdoa dan semangat
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih,setiap ada rangsangan ingin
berkemih, ibu belum mau berkemih
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum saat rasa
nyeri berkurang.
8. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya apabila kotor
9. Mengobservasi TTV tiap 4 jam (nadi tiap 30 menit)
TEKANAN
PUKUL NADI PERNAPASAN SUHU
DARAH
11.10 WITA 120/80 mmHg 84×/i 24×/i 36,6oC
11.40 WITA 80×/i
 12.10 WITA 80×/i

10. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit

PUKUL DJJ HIS
11.10 WITA 136×/menit 4×10 (30-35)
11.40 WITA 138×/menit 4×10 (40-45)
12.10 WITA 140 x/menit 4×10 (40-45)

11. Melakukan pemeriksaan dalam / VT (Vagina Toucher) tiap 4 jam atau

bila ada indikasi
VTII tanggal 13 Januari 2016 jam 12.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
4. Ketuban : Pecah jernih
5. Presentase : Kepala UUK dibawah simfisis
6. Penurunan : H IV
7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

12. Pendokumentasian hasil pemeriksaan kala I dalam partograf,

partograf diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA II PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 JANUARI 2016

No.register : 30 / I / 30 / 2016
Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
Umur : 25 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 x ± 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa sakitnya makin kuat dan sering.
2. Adanya dorongan untuk meneran yang kuat saat sakit perut.
3. Ibu merasakan tekanan pada anus dan merasa ingin BAB.

DATA OBJEKTIF (O)

1. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140×/menit
2. His 4× dalam10 dengan durasi >40 detik
3. Penurunan kepala
4. Vulva membuka
 5. Perineum menonjol
6. Pemeriksaan dalam
VTII tanggal 13 Januari 2016 jam 12.10 wita
1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
4. Ketuban : Pecah jernih
5. Presentase : Kepala UUK dibawah simfisis
6. Penurunan : H IV
7. Molase : (-)
8. Penumbungan : (-)
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II

PLANNING (P)
1. Memantau adanya tanda gejala kala II
a. Terlihat ada dorongan untuk meneran
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva membuka
2. Menyiapkan alat partus dan alat heacting
a. Partus set : 2 buah koher, 1 buah ½ koher, 1 buah gunting tali
pusat, Handscoen 2 pasang, Kasa steril secukupnya,Penjepit
/pengikat tali pusat, 1 buah dook steril.  
b. Heacting set : 1 pasang handscoen, ,pinset anatomi, 1 pinset
sirurgik,1 guntuing benang, nailpoeder dengan jarumnya (jarum
otot dan jarum kulit)
 c. Diluar bak partus : Celemek, sepatu but, oxytosin 1 ampul, spoit 3
cc, bethadine, gelly, Larutan clorin 0,5 % dan air DTT, clenek, Deli,
serta tempat sampah basah dan kering, tempat plasenta.
3. Memakai celemek. Celemek sudah terpakai.
4. Melepas perhiasan kemudian mencuci tangan dengan sabun dibawah
air mengalir. Tangan dan lengan bersih.
5. Tangan kanan memakai sarung tangan kemudian mengisi spoid
dengan oksitosin 1 ampul.
6. Mengisi spoit dengan oxytoxin 10 U dengan tehnik satu tangan dan
meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau
steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).
7. Melakukan vulva hyegiene dengan menggunakan kapas atau kasa
yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.
8. Melakukan pemeriksaan dalam / VT untuk memastikan bahwa
pembukaan serviks sudah lengkap. Pembukaan 10 cm, ketuban
pecah, pelepasan lendir dan darah.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
dan kemudian melepaskannya dalam eadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit..
10. Mendengar DJJ setelah kontraksi berakhir. DJJ teratur dengan
frekuensi 140 x/menit.
11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
janin dalam keadaan baik
12. Meminta ibu dan keluarga menyiapkan posisi meneran dan ibu
memilih posisi setengah duduk
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat
untuk meneran serta mendukung dan memberi semangat atas usaha
ibu untuk meneran.
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan duk steril dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka tutup partus set dan menyiapkan secara terbalik.
17. Memakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan.
18. Menyokong dan melindungi perineum saat kepala vulva membuka 5-6
cm dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada
kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain
atau kasa yang bersih bayi dapat bernafas dengan baik.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan..
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan kedua
tangan di masing-masing sisi muka bayi. Dengan lembut, melahirkan
bahu depan dan belakang secara biparietal.
23. Melahirkan badan dan lengan dengan sangga susur badan dan
lengan lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di
atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya
saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi
dengan hati-hati membantu kelahiran kaki, bayi lahir dan langsung
menangis pada pukul 12.15 wita dengan jenis kelamin perempuan.
25. Meletakkkan bayi di handuk diatas perut ibu sambil menilai bayi.

Tanda Score Menit

APGAR 0 1 2 1 5
Tubuh
Seluruh
Apperance Seluruh tubuh kemerahan,
tubuh 2 2
(warna kulit) biru / pucat ekstremitas
kemerahan
biru
Pulse (Laju >100 x/I, bayi
Tidak ada < 100 x/i 1 2
jantung) terlihat bugar
 Grimace Gerakan Reaksi
Tidak bereaksi 1 2
(Refleks) sedikit melawan
Activity Ekstremitas
Lumpuh Gerakan aktif 2 2
(Tonus otot) fleksi sedikit
Respiration Menangis
Tidak ada Lambat 2 2
(Pernapasan) kuat
Jumlah nilai APGAR 8 10
26. Mengeringkan dan membungkus kepala bayi kecuali tangan.
.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA III PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 Januari 2016

No.register : 30 / I / 30 / 2016
Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
Umur : 25 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 x ± 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
2. Ibu merasa lelah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan, presentase belakang kepala, pada tanggal 13
Januari 2016 pukul 12.15 wita dengan jenis kelamin perempuan.
2. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
3. TFU setinggi pusat
 4. Pada tes pelepasan plasenta tali pusat tambah panjang dan
adanya semburan darah, dan air ketuban

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling
tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
30. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan
dengan simpul mati yang pertama. Kemudian elepaskan klem bedah
dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %
31. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala,
membiarkan tali pusat terbuka.
32. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya dan memulai IMD selama 60 menit.
33. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen
untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
34. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin.
35. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.
36. Pindakan klem pada tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva.
37. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
38. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan
ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan
uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati
untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri.
39. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik
tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve
jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
40. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
41. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
42. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun
janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban
lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “H” DENGAN KALA IV PERSALINAN
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 13 Januari 2016

No.register : 30 / I / 30 / 2016
Tanggal Masuk : 13 Januari 2016, pukul 11.00 wita
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2016, pukul 11.15 wita
Tanggal Partus : 13 Januari 2016, pukul 12.15 wita
Nama Pengkaji : RAMLA R. NUR

Identitas istri/suami
Nama : Ny. ”H” / Tn.”Z”
Umur : 25 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 x ± 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Alamat : Jl. Barawaja I Lr. 2 No. 3

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa kelelahan setelah persalinan
2. Ibu merasa nyeri pada perineum
3. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 12.25 wita
2. Kontraksi uterus baik terabah keras dan bundar
3. TFU : setinggi pusat
4. Perdarahan ± 100 cc
 5. Tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,6 ℃
6. Tampak luka pada perineum (rupture derajat II)
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)
43. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. Perineum rupture
derajat II dengan Heacting 5.
44. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
45. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
46. Melakukan penanganan pada bayi
 Pengukuran pada bayi
Berat badan : 2900 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar lengan : 10 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 29 cm
 Memberi salep mata dan menginjeksi vitamin K, HB 0 diberikan
1 jam setelah pemberian vitamin K.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus setiap 30 menit.
 JAM KE WAKTU Kontraksi uterus
I 12.40 wita Baik
12.55 wita Baik
13.10 wita Baik
13.25 wita Baik
II 13.55 wita Baik
14.25 wita Baik
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
JAM KE Waktu Perdarahan
I 12.40 wita ± 20 cc
12.55 wita ± 20 cc
13.10 wita ± 20 cc
13.25 wita ± 20 cc
II 13.55 wita ± 10 cc
14.25 wita ± 10 cc
52. Memeriksa tekanan darah, nadi, TFU dan keadaan kandung kemih
setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap
30 menit selama jam kedua pasca persalinan serta memeriksa suhu
setiap 60 menit selama 2 jam.
JAM Kandun
Waktu Tekanan darah Nadi Suhu TFU
KE g kemih
I 12.40 wita 120/80 mmHg 82×/i 36,60C Stgg pst Kosong
12.55 wita 120/80 mmHg 82×/i Stgg pst Kosong
13.10 wita 120/80 mmHg 82×/i Stgg pst Kosong
13.25 wita 120/80 mmHg 82×/i Stgg pst Kosong
II 13.55 wita 120/80 mmHg 82×/i 36,60C Stgg pst Kosong
14.25 wita 120/80 mmHg 82×/i Stgg pst Kosong

53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan
larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
60. Melengkapi partograf.