PDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE

INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN KALA I PERSALINAN

DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 26 APRIL 2017

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah

keguguran

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 03-08-2017

3. Ibu mengatakan janinnya aktif bergerak disebelah kiri

4. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir

dan darah

5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius seperti

hipertensi, asma, jantung, DM dan lain-lain

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik, kesadaran composmentis

2. TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmhg, N: 78 x/i, S: 36,7 ºC, P: 20 x/i

3. TP : 10-05-2017, gestasi 38 minggu

4. Pada wajah tidak ada oedema

5. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis

6. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol

7. Pada abdomen tidak ada luka bekas operasi, tampak striae alba

a. Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), LP: 89 cm, TBJ: 2848 gr

b. Leopold II : punggung kanan (PUKA), DJJ :134 x/i

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BDP

8. Pada genitalia tidak ada varices, tampak pengeluaran lendir dan darah

VT tanggal 25 April 2017, Jam 21.50 Wita

a. Vulva/vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : tebal

c. Pembukaan : 2 cm

d. Ketuban : (+)

e. Presentase : kepala

f. Penurunan :HI

g. Molase : (-)

h. Penumbungan : (-)
 i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

9. His 1x10’ (12”)

10. Pada tungkai tidak ada varices dan oedema

ASSESMENT (A)

Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 25 April 2017, Jam 21.50 wita

1. Pada jam 21.55 wita menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK

sebelum naik ketempat tidur

Hasil : ibu telah melakukan anjuran yang diberitahukan.

2. Memberitahu ibu tentang penyebab nyeri

Hasil : ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi

Hasil : ibu menarik napas panjang dan menghembuskan bila ada rasa

sakit (his).

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin

dan ibu

Hasil : ibu miring kiri.

5. Memberikan intake nutrisi dan cairan

Hasil : ibu minum air putih dan the manis.

6. Mengobservasi TTV, DJJ, HIS dan VT

 Hasil :

TGL/ TTV DJJ HIS VT

Jam TD N S P
25/4/17 120/80 78 36.7 20 134 1x10’(12”) VT 1
21.40 pembukaan
22.50 82 138 1x10’(15”) 2 cm, ket (+),
23.50 78 132 1x10’(15”) H1, LD (+)
26/4/17 70 130 1x10’(20”)
00.50
01.50 120/80 80 36.5 22 132 2x10’(15-20”)
02.50 76 134 2x10’(20-25”)
03.50 74 134 2x10’(20-25”)
04.50 78 130 2x10’(30-35”)
05.50 100/70 78 36.7 24 130 2x10’(30-35”) VT 2
06.50 74 132 2x10’(30-35”) pembukaan
07.50 76 128 2x10’(30-35”) 2 cm, porsio
08.50 80 136 2x10’(30-35”) tebal. ket (+),
09.50 110/70 80 36.8 20 142 3x10’(30-35”) H1, LD (+)
10.05 78 140 4x10’(30-35”) VT 3
10.35 80 20 142 4x10’(30-35”) pembukaan
5 cm, porsio
tebal, ket (+),
H2, LD (+)
11.05 Ketuban
pecah
sendiri,
pembukaan
lengkap

7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Hasil : ibu dan keluarga merasa legah mengetahui tentang keadaan ibu

dan janinnya baik.

8. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi

persalinannya dengan banyak berdoa dan semangat

Hasil : ibu selalu berdoa.

9. Mencatat hasi pemeriksaan pada partograf

Hasil : partograf telah diisi.
 PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE
INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN KALA II PERSALINAN
DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 26 APRIL 2017

No Register : 030/IV/17

Tanggal kunjungan : 25 April 2017, jam 21.40 wita

Tanggal pengkajian : 25 April 2017, jam 21.50 wita

Tanggal partus : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu meras sakit perut semakin kuat dan sering

2. Ibu mengatakan adanya keinginan untuk meneran

3. Ibu merasa ingin BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. Tekanan pada anus

2. Perineum menonjol

3. Vulva membuka

4. DJJ 140 x/menit

5. His adekuat 4x10’ (40-45”)

6. VT tanggal 26 April 2017, Jam 11.05 wita

a. Vulva/vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (-)

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : H IV

g. Molase : (-)

h. Penumbungan : (-)

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Inpartu kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1. Melihat tanda dan gejala Kala II

a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

 b. Tekanan pada anus

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan spingter ani membuka

2. Menyiapkan alat dan bahan, obat-obatan (patahkan ampul oksitosin 10

unit dan tabung suntik steril satu kali pakai kedalam bak partus)

Hasil : bak partus telah disiapkan.

3. Memakai celemek

Hasil : celemek telah dipakai

4. Melepaskan perhiasan ditangan dan cuci tangan dengan sabun dan air

bersih yang mengalir serta keringkan tangan dengan handuk bersih

Hasil : telah dilakukan

5. Memakai sarung tangan pada satu tangan untuk pemeriksaan dalam

Hasil : telah dipakai

6. Menghisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (masukan kembali

kedalam bak partus)

Hasil : telah dilakukan

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan hati-hati dari depan

kebelakang dengan menggunakan kasa atau kapas steril yang dibasahi

air DTT

Hasil : telah dilakukan

8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan

sudah lengkap

Hasil : pembukaan sudah lengkap

9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalm laruran klorin 0,5% dengan

cara lepaskan secara tebalik dan rendam kedalam larutan. 10 menit,

cuci tangan.

Hasil : telah dilakukan

10. Memeriksa denyut jantung janin

Hasil : DJJ 140 x/menit.

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin

baik

Hasil : ibu merasa senang mendengarnya

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi untuk meneran

(pada saat ada his)

Hasil : ibu dalam posisi setengah duduk

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat

untuk meneran

Hasil : telah dilakukan

14. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi

Hasil : handuk telah berada di perut ibu

15. Letakkan duk steril dibawah 1/3 bokong ibu

Hasil : telah diletakkan

16. Membuka partus set

Hasil : partus set dalam keadaan terbuka

17. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan

Hasil : sarung tangan telah terpasang

18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan

yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut

Hasil : telah dilakukan

19. Setelah lahir kepala bersihkan wajah bayi, mulut dan hidung bayi

dengan kasa steril

Hasil : telah dilakukan

20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan segera jika terjadi

Hasil : tidak terdapat lilitan talipusat

21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan

Hasil : bayi melakukan putaran paksi

22. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, lahirkan bahu depan

dan belakang dengan cara sangga susur

Hasil : telah dilakukan

23. Setelah kedua bahu lahir, menelusuri tangan untuk melahirkan tubuh

bagian atas

Hasil : telah dilakukan

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, lahirkan punggung kearah kaki bayi

Hasil : bayi lahir jam 11.05 wita

25. Melakukan penilaian pada bayi

Hasil :

TANDA SCORE MENIT

APGAR 0 1 2 1 5
A. Seluruh- Tubuh Seluruh 2 2
Apperiance nya biru kemerahan, tubuh
(warna kulit) ekstremitas biru kemerahan
P. Pulse Tidak Kurang dari 100 Lebih dari 2 2
(frekuensi ada x/i 100 x/i
jantung)
G. Grimace Tidak Gerakan sediit Menangis 2 2
(refleks ada
rangsangan)
A. Activity Lumpuh/ Ekstremitas fleksi Gerakan 1 2
(tonus otot) tidak ada sedikit aktif
R. Tidak Lambat teratur Menangis 1 2
Respiration ada kuat
(pernafasan
Jumlah APGAR 8 10

26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan

biarkan diatas perut ibu.

Hasil : telah dilakukan

27. Menjepit talipusat mmenggunakan klem ± 2- 3 cm dari pusar bayi dan

urut tali pusat kearah ibu dan pasang klem kedua 2-3 cm dari klem

pertama.

Hasil : talipusat di jepit

28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting

dan memotong talipusat diantara 2 klem.

Hasil : talipusat dipotong

29. Keringkan bayi, mengganti handuk basah dan selimuti bayi dengan

kain/selimut yang bersih dan pakaikan topi bayi

Hasil : bayi dalam keadaan kering

30. Lakukan IMD selama 1 jam

Hasil : bayi berada diatas perut ibu untuk melakukan IMD.

 PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE
INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN KALA III PERSALINAN
DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 26 APRIL 2017

No Register : 030/IV/17

Tanggal kunjungan : 25 April 2017, jam 21.40 wita

Tanggal pengkajian : 25 April 2017, jam 21.50 wita

Tanggal partus : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakn nyeri perut bagian bawah

2. Ibu mengatakan senang dengan kalahiran bayinya

3. Ibu merasa banyak darah yang keluar dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik

2. Kontraksi uterus baik, yaitu teraba keras dan bundar

3. TFU setinggi pusat

4. Bayi lahir tanggal 26 April 2017, Jam 11.05 wita, jenis kelamin laki-laki,

A/S : 8/10

5. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah tiba-tiba

6. Kandung kemih kosong

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala III

PLANNING (P)

31. Memeriksa tinggi fundus uteri kemungkinan ada bayi kedua

Hasil : TFU setinggi pusat, tidak ada bayi kedua

32. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik

Hasil : ibu siap untuk di suntik

33. Berikan suntik oksitosin 10 unit di gluteus atau 1/3 pada paha kanan ibu

bagian luar

Hasil : ibu telah disuntik

34. Memindahkan klem ± 10 cm dari vulva ibu

Hasil : klem telah dipindahkan

35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu untuk

melakukan dorsol kranial, sambil tangan yang satu memegang tali pusat

dari klem

Hasil : telah dilakukan

36. Menunggu uterus berkontraksi dan lakukan peregangan talipusat

terkendali

Hasil : PTT telah dilakukan

37. Setelah plasenta terlepas (tali pusat bertambah panjang, semburan

darah tiba-tiba)

Hasil : terjadi semburan darah tiba-tiba

38. Jika plasenta terlihat diintroitus vagina, jemput plasenta dan putar

searah jarum jam dengan kedua tangan

Hasil : plasenta lahir jam 11.20 wita

39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase

fundus

Hasil : telah dilakukan

40. Sambil memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon dan selaput

plasenta)

Hasil : plasenta lahir lengkap

41. Lakukan eksplorasi untuk memastikan ada tidaknya laserasi, jika ada

lakukan penghectingan

Hasil : laserasi derajat II ibu dijahit dengan 5 jahitan.

 PENDOKUMNENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPRE
INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN KALA IV PERSALINAN
DI BPM Hj. NURYATI, SST GOWA
TANGGAL 26 APRIL 2017

No Register : 030/IV/17

Tanggal kunjungan : 25 April 2017, jam 21.40 wita

Tanggal pengkajian : 25 April 2017, jam 21.50 wita

Tanggal partus : 26 April 2017, jam 11.15 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny “S”/ Tn “A”

Umur : 26 thn/ 24 thn

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 3 tahun

Suku : Makassar/ bugis

Agama : Islam/ islam

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : IRT/ wiraswasta

Alamat : Jl. Matahari

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan

2. Ibu mengatakan lapar dan haus

3. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

2. TFU setinggi pusat

3. TTV : TD : 120/80 mmhg, N: 76 x/i, P: 20 x/i, S: 37.1 ºC

4. Perdarahan ± 50 cc

5. Plasenta lahir lengkap jam 01.20 wita

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala IV

PLANNING (P)

Tanggal 26 April 2017, jam 11.20 wita

42. Menilai ulang uterus dan memastikan kontraksi uterusi baik

Hasil : kontraksi baik yaitu kuat dan keras

43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam

larutan klorin secara terbalik selama 10 menit

Hasil : telah dilakukan

44. Menempatkan klem talipusat desinfeksi tingkat tinggi

Hasil : telah dilakukan

45. Mengikat lagi satu simpul mati dibagian pusat yang bersebrangan

dengan simpul mati yang pertama

Hasil : talipusat telah diikat

46. Melepaskan klem bedah dan meletakkan kedalam larutan klorin 0,5%

Hasil : telah dilakukan

47. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi

Hasil : BBL : 2800 gr, PBL : 48 cm, LK: 34 cm, LD: 32 cm, LP: 31 cm

dan selimuti bayi serta pakaikan topi

48. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

Hasil : bayi sementara menyusu

49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Hasil : kontraksi uterus keras dan kuat

50. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus

Hasil : ibu mengerti

51. Mengevaluasi jumlah perdarahan

Hasil : perdarahan ± 50 cc

52. Memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus dan

kandung kemih setiap 15 menit pertama dan 30 menit kedua selama 2

jam postpartum

Hasil :

Ja Wakt TD N S TFU Kontraks Kandung Perda

m u i Uterus Kemih rahan
Ke
I 11.35 120/80 76 37 Stgpst Baik Kosong 10 cc
11.50 130/80 82 .1 Stgpst Baik Kosong 10 cc
12.05 130/80 78 Stgpst Baik Kosong 10 cc
12.20 120/80 80 Stgpst Baik Kosong 10 cc
II 12.50 120/80 80 37 Stgpst Baik Kosong 5 cc
13.20 120/80 82 .6 Stgpst Baik Kosong 5 cc

53. Dalam 1 jam pertama memberikan salep mata dan vit K secara IM

dipaha kiri bawah lateral dan 1 jam setelahnya memberikan suntikan

imunisasi HB0 dipaha kanan secara IM

 Hasil : telah diberikan

54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat yang

sesuai

Hasil : telah dilakukan

55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, membersihkan cairan

ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih

dan kering

Hasil : telah dilakukan

56. Memastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI.

Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan

yang diinginkan

Hasil : ibu makan nasi, ikan dan sayur

57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan saat melahirkan dengan

larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih

Hasil : telah dilakukan

58. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%

membalik bagian dalam keluar dan merendamnya dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit

Hasil : telah dilakukan

59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Hasil : telah dilakukan

60. Melengkapi partograf

Hasil : partograf telah diisi.