ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM HARI PERTAMA

PADA NY. “H” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU

TANGGAL 22 FEBRUARI 2016

No. Register : 46/126/II/2016

Tanggal lahir : 21 Februari 2016, jam 21.30. wita

Tanggal partus : 22 Februari 2016, jam 00.57 wita

Tanggal pengkajian : 22 Februari 2016, jam 09.00 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR

1. Identitas isteri/suami
Nama : Ny. “H”/ Tn. “M”
Umur : 21 tahun/24 tahun
Nikah/Lamanya: 1 kali/± 1 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SD/SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Jl. Korban 40.000 jiwa no. 6 RT/RW:001/005

2. Data biologis/fisiologis
a. Keluhan utama
1) ibu mengeluh sakit pada jalan lahir akibat luka jahitan karena
proses persalinan
 b. Riwayat keluhan utama
1) Nyeri tubuh setelah persalinan tanggal 22 februari 2016, jam
00.57 wita
2) Sifat kuluhan hilang timbul
3) Lokasi keluhan pada daerah jalan lahir
3. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Lamanya : ± 7 hari
4) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut setiap hari
5) Dismenore : tidak ada
b. Riwayat ginekologi
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) G1P0A0
2) HPHT : 10-06-2015
3) HTP : 17-03-2016
4) Kunjungan ANC sebanyak empat kali
5) Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak dua kali
a) TT1 : 15 oktober 2015
b) TT2 : 17 november 2015
4. Riwayat persalinan sekarang
a. Kala I
1) Ibu masuk puskesmas pada tanggal 21 februari 2016, jam 21.30
wita dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah
2) Keadaan umum baik
3) Tanda-tanda vital (TTV)
a) TD : 120/80 mmhg
b) N : 80 x/i
 c) S : 36,5 ºc
d) P : 22 x/i
4) Hasil VT pukul 21.45 wita dilatasi serviks 6 cm, ketuban (+)
5) Tanggal 21 februari 2016 jam 00.30 wita pembukaan lengkap
ketuban pecah
6) Lamanya kala : ± 3 jam
b. Kala II
1) Ibu melahirkan pada tanggal 21 februari 2016 , jam 00.57 wita
2) Jenis persalinan normal
3) Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan 2800 gram,
panjang badan 48 cm, APGAR SCORE 8/10
4) Tidak ada cacat bawaan
5) Perdarahan ± 100 cc
6) Lama kala II ± 30 menit
c. Kala III
1) Plasenta lahir lengkap jam 01.10 wita
2) Menejemen aktif kala III (penyuntukan oksitosin, PTT dan masase
uterus)
3) Robekan ruptur tingkat 2
4) Perdarahan ± 100 cc
5) Kontraksi uterus baik
6) Tanda-tanda vital
a) TD : 120/80 mmhg
b) N : 80 x/i
c) S : 36,5 ºc
d) P : 20 x/i
d. Kala IV
Pengawasan 2 jam postpartum
1) Perdarahan ± 100 cc
2) Kontrakso uterus baik
3) TFU : setinggi pusat
 4) Kandung kemih kosong
5) Tanda-tanda vital (TTV)
a) TD : 120/80 mmhg
b) N : 80 x/i
c) S : 36,3 ºc
d) P : 20 x/i
e. Riwayat kesehatan lalu
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung,hipertensi dan DM
2) Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
tertentu
3) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular
5. Data biologis
a. Ekpresi wajah klien tampak menangis apabila bergerak
b. Harapan suami dan keluarga, klien mendapatkan pelayanan dan
perawatan yang baik dipuskesmas
6. Pola kebutuhna sehari-hari
a. Pola nutrisi
1) Sebelum melahirkan
a) Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk pauk
b) Frekuensi : 3 kali sehari
c) Nafsu makan : baik
d) Minum : 7-8 gelas/hari
2) Selama postpartum
a) Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk pauk
b) Frekuensi : 3 kali sehari
c) Nafsu makan : baik
d) Minum : 10-12 gelas/hari
b. Eliminasi
1) Sebelum persalinan
a) Bab
(1) Frekuensi : 1-2 kali/hari
 (2) Warna : kuning
(3) Konstipasi : lunak
b) Bak
(1) Frekuensi : 4-5 kali/hari
(2) Warna : kuning
2) Selama postpartum
a) Bab
(1) Frekuensi : 1 kali sehari
(2) Warna : kuning
(3) Konstipasi : lunak
b) Bak
(1) Frekuensi : 3 ksli sehari
(2) Warna : kuning
c. Pola istirahat
1) Sebelum persalinan
a) Tidur siang : ± 2 jam
b) Tidur malam : ± 8 jam
2) Selama postpartum
Istirahat ibu terganggu karena merasa nyeri pada daerah
perineum dan ibu terbangun dari tidurnya saat bayinya menagis
d. Personal hygine
1) Sebelum persalinan
a) Mandi : 2 kali sehari
b) Keramas : 3 kali semingggu
c) Ganti pakaian : setiap kali mandi
2) Selama postpartum
a) Mandi : 1 kali sehari
b) Ganti pakaian : setiap kali mandi
c) Ganti pembalut : 3 kali sehari atau bila dirasakan telah
lembab/basah
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum ibu baik
2) Ekspresi ibu meringis bila bergerak
3) Tanda-tanda vital
a) TD : 120/80 mmhg
b) N : 80 x/i
c) S : 36,5 ºc
d) P : 20 x/i
b. Kepala
1) Inspeksi : rambut lurus hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih
2) Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
c. Wajah
1) Inspeksi :simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma
gravidarum
2) Palpasi : tidak ada oedem
d. Mata
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan,gerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, sklera putih
e. Hidung
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan sekret
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : mulut bersih, bibir lembab, tidak ada caries, tidak
ada gigi tanggal dan lidah tampak bersih
g. Telinga
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Leher
1) Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan
vena jugularis
i. Payudara
 1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, colostrum keluar saat di
pencet, tidak ada masa/benjolan
j. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada bekas operasi
2) Palpasi : TFU i jari bawah pusat, kontraksi uterus baik (teraba
keras dan bundar)
k. Genitalia
1) Inspeksi : nampak adanya pengeluaran lochea rubra, tampak
adanya jahitan paa perineum tingkat II, tidak ada kelainan
2) Palpasi : tidak ada oedema
l. Ekstremitas
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
2) Palpasi : tidak ada oedema
3) Perkusi : refleks patella (+)
8. Pengobatan
a. Amoxicililin : 3 x 1 perhari
b. Vit. B. Complex/B1 : 3 x 1 perhari
c. Fe : 1 x 1 perhari

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : postpartum hari pertama
Masalah aktual : nyeri luka pada perineum

1. Postpartum hari pertama

DS : ibu melahirkan pada tanggal 22 februari 2016, jam 00.57 wita
DO :- keadaan umum ibu tampak baik
-kontraksi uterus tampak baik, bundar dan keras
-TFU satu jari bawah pusat
-tanda-tanda vital (TTV) :
TD :120/80 mmgh
 N : 78 x/i
S : 36,5 ºc
P : 20 x/i

Analisis dan interpretasi data

a. Dilihat tanggal pengkajian 22 februari 2016, jam 09.00 wita dan
tanggal melahirkan 22 februari, jam 00.57 wita menunjukkan ibu
postpartum hari pertama
b. Adanya pelepasan plasenta dan selaput dari dinding rahim terjadi
pada stractum spongiosum dan bagian startum yang tinggal menjadi
negrosis yang akan keluar berupa lokia dimana pada hari pertama
berwarna merah segar yang disebut lokia rubra. (konsep
kebidanan,cristina nenderson dan kathlah jones)
c. Setelah bayi dilahirkan uterus yang selama persalinan mengalami
kotraksi dan retraksi akan berubah keras dan bundar sehingga
akann menutupi pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas
implantasi plasenta.
d. Fundus berada satu jari dibawah pusar pada hari pertam postpartum
dan kemudian pada akhir masa nifas besarnya seperti semula yaitu
42 hari/ 6 minggu. (Anomim:postpartum,hal.3-5).
2. Masalah aktual :nyeri luka jahitan pada perineum
DS :- ibu takut untuk bergerak
-ibu takut untuk BAB dan BAK
- ibu mengatakan nyeri dirasakan sejak dijahit

-ibu merasa nyeri pada jalan lahir karena adanya jahitan akibat
robekan jalan lahir

DO :-tampak jahitan interaptur pada genitalia

-ibu meringis ketika bergerak

Analisis dan interpretasi data

 -adanya luka mengakbatkan terputusnya kontunuitas jaringan akibat
laserasi jalan lahir, pecahnya pembuluh darah dan serabut saraf non
iseptor yang ada disekitar luka sehingga implus dibawah dan serabut
saraf yang berdiameter kecil, kemudian diteruskan diotak sehingga
nyeri dirasakan (sarwomo prawirohardjo, ilmu kebidanan, tahun 2006
ha.590)

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial :antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan perineum
DS :-adanya pengeluaran darah dari jalan lahir
-nyeri dirasakan pada jalan lahir karena adanya
jahitan akibat robekan jalan lahir
DO :tampak pengeluaran lokia rubra
Analisis data dan interpretasi data
-adanya luka pada jaringan yang terjadi pada saat persalinan didaerah
perineum ini merupakan tempat yang baik untuk berkembangbiak kuman.
Masuknya jenis kuman yang patogen tersebut kedalam serviks dapat
menimbulkan infeksi. (sarwono prawirohardjo, ilmu kebidanan tahun 2006,
hal. 691).

LANGKAH IV : ANTISIPASI PERLUNYA TINDAKAN

SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada indikasi yang menunjang untuk tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

1. Masa nifas berlangsung normal

2. Ibu dapat beradabtasi dengan keadaan masa nifas
3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
4. Produksi ASI lancar
Kriteria :

1. Kontraksi uterus baik, yaitu teraba keras dan bundar

2. TFU turun 1 cm/hari
3. Pengeluaran lokia normal
4. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : (sistol:100-140, diastol:60-90 mmhg)
b. Nadi : (60-100 x/i)
c. Suhu : (36,5-37,5ºc)
d. Pernapasan : (16-24 x/i)
5. Bayi menyusui puas dan istirahat 2-3 jam
6. Tidak terjadi infeksi

Intervensi :

22 februari 2016, jam 09.00 wita

1. Ucapkan selamat atas kelahiran bayi pada ibunya

Rasional : memberi ucapan pada ibu akan membuat ibu merasa
senang
2. Kaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mempermudah tindakan selanjutnya
3. Jelaskan tentang rasa sakit pada jalan lahir yang dirasakan
Rasional : dengan memberi penjelasn tindakan yang dilakukan ibu
dapat mengerti dan mengetahui hal-hal yang akan dilakukan sehingga
dapat bekerja sam dengan petugas
4. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital merupakan gambaran umum tentang
keadaan umum ibu dan merupakan indikator untuk mempermudah
tindakan selanjutnya
5. Observasi TFU dan pengeluaran lokia
Rasional : untuk mengetahui proses involusi berjalan normal dan
pegeluaran lokia yang keluar sesuai waktunya
 6. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat memulhkan kembali kekuatan
fisik dan juga mental serta mempercepat proses involusi
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : dengan mobilisasi, sirkulasi darah kejaringan lancar dan
mempercepat proses involusi
8. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI saja, tanpa makanan
tambahan
Rasional : karena ASI mengandung nutrisi yang baik bagipencernaan
bayi, dibanding susu formula
9. Ajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan lakukan perawatan
payudara
Rasional : dengan teknik menyusi yang benar dapat mencegah
terjadinya lecet pada puting ibu, serta pengeluaran dan produksi ASI
menjadi optimal
10. Berikan HE tentang:
a. Makanan gizi seimbang
Rasional : makanan merupakan faktor yang penting untuk
memulihkan kembali kondisi tubuh untuk pembentukan ASI
b. Personal hygiene
Rasional : untuk menimbulkan rasa nyaman dan mencegah
sumber infeksi

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 22 februari 2016, jam 10.00 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pada ibunya

Hasil : ibu merasa senang karea diberi perhatian
2. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : tingkat nyeri ringan
 3. Menjelaskan tentang rasa sakit pada jalan lahir yang dirasakan
Hasil : ibu mengeri atas penjelasn biadan
4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : keadaan umum baik ditandai dengan TTV
-TD : 120/80 mmhg
-N : 78 x/i
-S : 36,5 ºc
-P : 20 x/i
5. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lokia
Hasil : TFU 1 jari bawah pusar dan pengeluaran lokia rubra
6. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : ibu nampak mengerti dengan penjelasan bidan
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran bidan
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI saja, tanpa
makanan tambahan
Hasil : ibu mau menyusui bayinya dengan ASI ekslusif, tanpa
makanan tambahan selama usia 0-6 bulan
9. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan lakukan perawatan
payudara
Hasil : inu mengerti teknik menyusi yang diajarkan oleh bidan dan
ibu telah dilakukan perawatan payudara
10. Memberikan HE tentang:
a. Makanan gizi seimbang
Hasil :ibu telah mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna
b. Personal hygiene
Hasil : ibu mengganti pembalutnya ketika basah/lembab

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 22 februari 2016, jam 10.00 wita

1. Postpartum hari pertam berlangssung normal dan ibu dapat melewati

masa nifas tanpa komplikasi
2. Keadaan umum ibu baik dan ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan
barunya :
a. Tanda-tanda vital (TTV) dalam batas normal
1) TD : 120/80 mmhg
2) N : 78 x/i
3) S : 36,5ºc
4) P : 20 x/i
b. Tinggi fundus uteri (TFU) : 1 jari bawah pusat
c. Lokia : rubra
3. Tidak terdapat infeksi pada luka jahitan perineum seperti bengkak,
merah, panas, busuk dan bernanah
4. Ibu menyusui bayinya secara on demand, ASI masih kolostrum
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM

HARI PERTAMA PADA NY. “H” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU MAKASSAR

TANGGAL 22 FEBRUARI 2016

No. Register : 46/126/II/2016

Tanggal lahir : 21 Februari 2016, jam 21.30. wita

Tanggal partus : 22 Februari 2016, jam 00.57 wita

Tanggal pengkajian : 22 Februari 2016, jam 09.00 wita

Nama pengkaji : Ramla R. Nur

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR

Identitas isteri/suami
Nama : Ny. “H”/ Tn. “M”
Umur : 21 tahun/24 tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali/± 1 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SD/SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Jl. Korban 40.000 jiwa no. 6 RT/RW:001/005

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 22 februari 2016, jam 00.57 wita

2. Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir
3. Ibu merasakan nyeri pada jalan lahir karena adanya jahitan akibat
robekan jalan lahir
4. Ibu sudah menyusui bayinya, ASI sudah ada tapi sedikit
5. Ibu belum BAB setelah melahirkan, ibu sudah BAK 3-4 kali

DATA OBYEKTIF (O)

1. Ekpresi wajah tampak meringis bila bergerak
2. Payudara teraba lembek
3. Puting susu terbentuk dan menonjol
4. Kolostrum ada bila dipencet
5. uterus teraba keras dan bundar (kontraksi uterus baik)
6. TFU 1 jari dibawah pusar
7. Pengeluaran lokia rubra
8. Tanda-tanda vital (TTV)
a. TD : 120/80 mmhg
b. N : 78 x/i
c. S : 36,5ºc
d. P : 20 x/i

ASSESMENT (S)

Diagnosa : postpartum hari pertama

Masalah aktual : nyeri luka perineum

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum

PLANNING (P)

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pada ibunya

2. Mengkaji tingkat nyeri
3. Menjelaskan tentang rasa sakit pada jalan lahir yang dirasakan
 4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
5. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lokia
6. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI saja, tanpa
makanan tambahan
9. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan lakukan perawatan
payudara
10. Memberikan HE tentang:
a. Makanan gizi seimbang
b. Personal hygiene