ASUHAN KEBIDANAN NY “R” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS MASSENGA KAB. POLEWALI MANDAR

TANGGAL 07 AGUSTUS 2016

No. reg : 613

Tanggal partus, Pukul : 06 Agustus 2016, Pukul 22.15 Wita

Tanggal pengkajian : 07 Agustus 2016, Pukul 08.00 Wita

Nama pengkaji : DURGASARI

A. STANDAR ! PENGKAJIAN
1. Identitas istri /suami
Nama : Ny “ R “ / Tn “ I “
Umur : 22 Tahun / 27 Tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 4 Tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Ujung Polewali
Golda :O / -

2. Riwayat kesehatan saat ini dan kesehatan yang lalu

a. Riwayat kesehatan saat ini
Nyeri di rasakan pada perut bagian bawah setelah persalinan tanggal 06
Agustus 2016 Pukul 22.15 Wita
b. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit turunan
2. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1. Menarche : 13 Tahun
2. Siklus haid : 28 – 30 Tahun
3. Lama haid : 5 – 7 Hari
4. Tidak ada riwayat gangguan haid
b. Riwayat kehamilan
1. Ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 27 Oktober 2015
3. TP tanggal 03 Agustus 2016
4. Ibu melakukan pemeriksaan ANC sebanyak Tujuh kali di puskesmas
massenga
5. Umur kehamilan ibu sampai pada tanggal 06 agustus 2016 yaitu 40
minggu 2 hari
6. Pergerakan janin pertama kali di rasakan ibu pada umur kehamilan 4
bulan sampai umur kehamilan sebelum persalinan
7. Obat-obatan yang di konsumsi selama hamil yaitu Fe, vit B6, B.Com, vit
B1, antasid, dan kalak
c. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit Tumor, kista ataupun penyakit menular
lainnya
d. Riwayat persalinan dan nifas sekarang
1. Riwayat persalinan
a. Kala I
1. Ibu masuk kamar bersalin tanggal 06 Agustus 2016 Pukul 21.26
wita
2. Nyeri perut tembus ke belakang sejak Pukul 11.00 wita

3. Pengeluaran lender dan darah dari jalan lahir

4. Lama kala I ± 2 jam
 b. Kala II
1. Bayi lahir tanggal 06 Agustus 2016 Pukul 22.25 wita
2. Persalinan normal (spontan)
3. Lama kala II ± 20 menit
c. Kala III
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik
3. Perdarahan sedang, terdapat rupture perineum tingkat II. Terdapat
jahitan pada robekan perineum secara jelujur
4. Lama kala III ± 10 menit
d. Kala IV
1. Keadaan umum ibu dan bayi baik
2. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik
4. Jumlah darah yang keluar ± 150 cc
5. Lama kala IV 2 jam
6. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah dan melakukan
pemantauan kala IV selama 2 jam post Partum

Jam waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke darah uterus kemih yang
keluar
I 22.40 120/80mmHg 80x/i 36, 5 1jrbpst Baik Kosong ±50 cc
22.55 120/80mmHg 80x/i 1jrbpst Baik Kosong ±40 cc
23.10 120/80mmHg 80x/i 1jrbpst Baik Kosong ±30 cc
23.25 120/80mmHg 80x/i 1jrbpst Baik Kosong ±20 cc
II 23.55 120/80mmHg 8ox/i 36,5 1jrbpst Baik Kosong ±10 cc
00.25 120/80mmHg 80x/i 1jrbpst Baik Kosong ±10 cc
 2. Riwayat nifas
a. Ibu bersalin tanggal 06 Agustus 2016 Pukul 22.25 wita
b. Ini pesalinan yang kedua
c. Kelurnya colostrum apabila areolla di pencet
3. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 Bulan
4. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Perubahan post partum
1. Pola makan : Baik
2. Frekuensi : 2 kali sehari
3. Jenis makanan : Nasi, Ikan, Sayur, Telur
4. Minum air : 5 – 6 Gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
Perubahan post partum
1. BAK : 2 kali sehari
2. BAB : Belum pernah
c. Kebutuhan istirahat
Perubahan post partum
1. Tidur siang : tidak menentu
2. Tidur malam : tidak menentu
d. Personal hygine
Perubahan post partum
1. Mandi : 1 Kali Sehari
2. Keramas : 1 Kali Sehari
3. sikat gigi : 1 kali sehari
4. Mengganti pembalut setiap kali basah
5. Data Psikososial, Spiritual Dan Ekonomi
a. Ibu menikah 1 kali lamanya ± 2 tahun
b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Hubungan ibu dan keluarga baik
 d. Persalinan ibu berlangsung atas kehendak tuhan Yang Maha Esa
e. Ibu dan keluaga senang atas kelahiran bayinya
f. Biaya sehari-hari terpenuhi dan biaya persalinan di tanggung oleh Suami
g. Ibu berharap masa nifasnya cepat pulih
6. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Baik
a. kesadaran : Composmentis
b. TB : 143 cm
c. TTV : TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36,5°c

d. Kepala dan rambut

Rambut bersih, kulit kepala bersih, dan tidak ada nyeri tekan, Ekspresi
wajah senang tetapi kadang meringis jika merasakan nyeri, wajah
tidak pucat, dan tidak ada odema, Konjungtiva merah muda, sclera
putih, Hidung Tidak ada secret , tidak ada polip, Tidak ada caries, gigi
tanggal 2 Biji, bibir lembab dan gigi tersusun rapih, Telinga Simetris kiri
dan kanan, tampak bersih, tidak ada pengeluaran secret, pendengaran
baik
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis dan kelenjar getah bening
f. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areolla mammae,
putting susu menonjol, colostrums keluar saat areolla di pencet, putting
susu tidak lecet dan payudara kencang akibat adanya ASI
g. Abdomen
Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras TFU 1 jari bawah pusat
 h. Genitalia
Tampak pengeluaran lochia rubra, tedak ada varises
i. Anus
Tidak ada hemoroid
j. Eksremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak pucat, tidak ada odema
7. Data tambahan
Pemberian obat
a. Fe : 1x1 = I Bungkus (Xxx Kaplet)
b. Amoxicillin : 3x1 = x Kaplet
c. Paracetamol : 3x1 = x Kaplet
d. Vit. A : 1x1 = II Biji
e. Vit. B.com : 3x1 = x Biji

B. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

1. Diagnosa aktual : Post Partum hari pertama, dengan nyeri perut bagian
bawah.
a. Post partum hari pertama
DS : pengeluaran darah dari jalan lahir
DO : TFU 1 jari bawah pusat pengeluran lochia rubra

Analisa dan interpretasi data

Pada awal masa nifas, biasanya keluar cairan dari vagina dan di namakan
lochia, pada 2 hari pertama, lochia tidak lain adalah secret luka yang
berasal dari luka dalam rahim. Terutama luka pada implantasi, sifat lochia
berubah seperti secret luka, berubah menurut tingkat penyembuhan luka,
pada 2 hari pertama, lochia berupa darah dan di sebut lochia rubra( firman
F Wirakusumah 2012 hal 191).
 b. Nyeri perut bagian bawah
DS : Nyeri perut bagian bawah
DO :
a. Ekspresi wajah tampak meringis jika terasa nyeri
b. Kontraksi uterus baik
c. TFU satu jari bawah pusat
d. Pengeluaran lochia rubra
Analisa dan interpretasi data
Nyeri perut di sebabkan oleh kontraksi uterus yang berlangsung 2-4 hari
pasca persalinan. Nyeri perut umumnya terjadi pada ibu menyusui
bayinya karena menyusui dapat merangsang kontraksi uterus pada
involusio rahim setelah placenta lahir, uterus merupakan alat yang keras
karena kontraksi dan relaksasi otot-ototnya. Setelah uterus mengecil
dengan cepat sehingga pada hari ke 10 tidak teraba lagi dari luar, dan
pada 6 minggu kemudian tercapai ukuran rahim yang normal ( Firman F
Wirakusumah 2012 hal:187)

2. Diagnosa masalah potensial

Tidak ada data yang menunjang
3. Kolaborasi/ emergency
Tidak ada data yang menunjang.

C. LANGKAH III : INTERVENSI

Tanggal 07 Agustus 2016
1. Berikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya.
2. Anjurlan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang
terutama yang banyak mengandung serat sperti buah dan sayur.
3. Pukul 08. 07 Wita, Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sampai
bayi merasa kenyang.
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
5. Anjurkan ibu untuk tetap mengganti pembalut setiap kali basah dan tetap
menjaga personal hyginenya.
 6. Ajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.
7. Anjurkan ibu menjadi akseptor KB setelah 40 hari masa nifas.

D. LANGKAH IV: IMPLEMENTASI

Tanggal 07 Agustus 2016
1. Pukul 08. 05 Wita, Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaanya.
2. Pukul 08.05 Wita, Mengobservasi tanda-tanda vital
TTV TD : 120/80
N : 82X/menit
S : 36,5˚c
P : 20x/menit
3. Pukul 08. 07 Wita, Mengobsevasi kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan
pengeluaran lochia.
kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras, TFU satu jari di bawah pusat,
Pengluaran lochia rubra.
4. Pukul 08.10 wita Menganjurkan ibu untuk mengosumsi makanan yang
mengandung gizi seimbang terutma yang mengandung gizi seimbang
terutama yang mengandung banyak serat seprti buah dan sayur.
5. Pukul 08. 12 Wita , Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sampai
bayi merasa kenyang.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
7. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap kali basah dan menjaga
personal hygiennya.
8. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.
9. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari masa nifas.

E. LANGKAH V : EVALUASI
Tanggal 07 Agustus 2016
1. Ibu mengerti penjelasan yang di berikan
2. Keadaan ibu saat ini baik di tandai dengan
TTV : TD : 120/80 mmHg
 N : 82x/ menit
S : 36,5˚c
P : 20x/menit
TFU 1 jari bawah pusat
kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
pengeluaran lochia rubra
3. Ibu akan mediskusikan terlebih dahulu bersama suaminya tetang KB yang
akan di gunakan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ R “ POST PARTUM HARI PERTAMA
DI PUSKESMAS MASSENGA
KAB. POLEWALI MANDAR
07 AGUSTUS 2016

No. reg : 613

Tanggal partus, Pukul : 06 Agustus 2016, Pukul 22.15 Wita

Tanggal pengkajian : 07 Agustus 2016, Pukul 08.00 Wita

Nama pengkaji : DURGASARI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ R “ / Tn “ I “
Umur : 22 Tahun / 27 Tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 4 Tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Ujung Polewali
Golda :O/-

Data Subjektif ( DS )

Ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran ( GII PII A0 ).
Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah setelah persalinan tanggal 06 Agustus
2016, Pukul 22.15 Wita.
Data Objektif ( DO )

Keadaan Umum Baik, kesadaran Composmentis, TB 143 cm, TTV: TD : 120 / 80

mmHg, N: 80 x/ menit, P: 20 x/ menit, S: 36,5°c, Rambut bersih, kulit kepala bersih,
dan tidak ada nyeri tekan, Ekspresi wajah senang tetapi kadang meringis jika
merasakan nyeri, wajah tidak pucat, dan tidak ada odema, Konjungtiva merah muda,
sclera putih, Hidung Tidak ada secret , tidak ada polip, Tidak ada caries, gigi tanggal
2 Biji, bibir lembab dan gigi tersusun rapih, Telinga Simetris kiri dan kanan, tampak
bersih, tidak ada pengeluaran secret, pendengaran baik, Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening,
Payudara Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areolla mammae, putting
susu menonjol, colostrums keluar saat areolla di pencet, putting susu tidak lecet dan
payudara kencang akibat adanya ASI, Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
TFU 1 jari bawah pusat, Tampak pengeluaran lochia rubra, tedak ada varises, Tidak
ada hemoroid, Eksremitas atas dan bawah Simetris kiri dan kanan, tidak pucat, tidak
ada odema.

Analisa ( A )
Post Partum hari pertama, dengan nyeri perut bagian bawah.

Penatalaksanaan ( P )
1. Pukul 08.05 Wita, Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaanya
2. Pukul 08.07 Wita, Menganjurkan ibu untuk mengosumsi makanan yang
mengandung gizi seimbang terutma yang mengandung gizi seimbang terutama
yang mengandung banyak serat seprti buah dan sayur.
3. Pukul 08.09 Wita, Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sampai
bayi merasa kenyang.
4. Pukul 10.10 wita, Pukul Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
5. Pukul 08.15 Wita, Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap kali basah
dan menjaga personal hygiennya.
6. Pukul 08.14 Wita, Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.
7. Pukul 08.18 wita, Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari
masa nifas.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ R “ POST PARTUM HARI KEDUA
DI PUSKESMAS MASSENGA
KAB. POLEWALI MANDAR
08 AGUSTUS 2016

No. Reg : 613

Tanggal Partus, Pukul : 06 Agustus 2016, Pukul 22.15 Wita

Tanggal Pengkajian : 08 Agustus 2016, Pukul 08.00 Wita

Nama Pengkaji : DURGASARI

Data subjektif ( DS )
Ibu merasa keadaannya masih lemah dan nyeri di perutnya sudah berkurang ibu
sudah mulai berjalan kekamar mandi dengan pelan – pelan.

Data objektif ( DO )

Tanggal pengkajian tanggal 08 Agustus 2016, pukul 08.00 wita. Tampak pengeluaran
Lochia Rubra, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, TTV TD :
120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, P : 20 x / menit, S : 36,5°c.

Analisa ( A )
PII A0, Post partum hari kedua, keadaan umum ibu baik.

Penatalaksanaan ( P )
Tanggal 08 Agustus 2016
1. Pukul 08.02 wita, Beritahu pada ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa
keadaanya saat ini mulai membaik dari keadaan sebelumnya di tandai dengan
TTV TD : 120/80 mmHg, N : 80 x / menit, P : 20 x/ menit, S : 36,5°c. Tinggi
Fundus uteri 2 jari di bawah pusat, pengeluaran lochia Rubra.
2. Pukul 08.05 wita, Menganjurkan ibu agar selalu memberikan ASI pada bayinya
tanpa diselingi susu formula atau makanan apapun.
3. Pukul 08.07 wita, Memberi HE tentang tetap merawat bayinya dengan baik dan
penuh dengan kasih sayang, tetap menjaga personal hygienenya, tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ R “ POST PARTUM HARI KETIGA
DI PUSKESMAS MASSENGA
KAB. POLEWALI MANDAR
12 AGUSTUS 2016

No. Reg : 613

Tanggal Partus, Pukul : 06 Agustus 2016, Pukul 22.15 Wita

Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2016, Pukul 08.00 Wita

Nama Pengkaji : DURGASARI

Data Subjektif ( DS )

Ibu merasa sudah lebih kuat untuk berjalan dan beraktivitas dan sudah mampu
merawat bayinya sendiri.

Data Objektif ( DO )

Tanggal pengkajian 122 Agustus 2016, Pukul 08.00 wita. Nampak pengeluaran Lochia
Sanguinolenta, tinggi Fundus Uteri 2 jari diatas Shympisis, TTV TD : 120 / 80 mmHg,
Nadi : 80 x / menit, P : 20 x/ menit, S : 36,5 °c

Analisa ( A )

PII A0, Post partum hari ke Enam keadaan umum ibu baik.

Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 12 Agustus 2016

1. Pukul 08.02 wita, Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan
bahwa keadaannya saat ini baik – baik saja di tandai dengan TTV TD : 120 / 80
mmHg, Nadi : 80 x / menit, P : 20 x / menit, S : 36,5°c. Tinggi Fundus Uteri 2 jari
diatas Shympisis, pengeluaran Lochia Sanguinolenta.
2. Pukul 08.05 wita, Menganjurkan pada ibu ibu untuk selalu melaksanakan anjuran
petugas.
3. Pukul 08.07 wita, Memberi HE kepada ibu untuk tetap menjaga Personal
Hygiene, sesering mungkin menyusui Bayinya.