CONTOH DOKUMENTASI 7 LANGKAH VARNEY

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “ M”

DENGAN ANEMIA DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 04 MEI- 9 JUNI TAHUN 2017

No. Register : 000xxxx

Tanggal Kunjungan : 04 Mei 2017 jam 09.50 wita
Tanggal pengkajian : 04 Mei 2017 jam 10.00 wita

Langakh I. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny”M”/ Tn. “M”
Umur : 23 Tahun/ 25 Tahun
Nikah : 1 kali/ +2 tahun
Suku : Makassar/ Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA/ SD
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : BTN Hartako Indah

B. Riwayat Keluhan
1. Ibu mengeluh badannya terasa lemas, terkadang merasa pusing
2. Ibu sekali- sekali sering merasakan sakit kepala namun sakit yang dirasakan
hilang timbul
3. Sifat keluhan yang dirasakan ibu sejak 3 hari yang lalu.

C. Riwayat kehamilan sekarang

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 28 september 2016
3. Menurut ibu umur kehamilannya sekarang 7 bulan
4. Pergerakan janin ibu dirasakan ketika usia kehamilannya 5 bulan
5. Pergerakan janin kuat di sebelah kanan
6. Menurut ibu tidak ada nyeri perut selama hamil
7. Ibu sudah mendapat suntikan TT Lengkap.

D. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Anak pertama ibu lahir pada tahun 2015, umur kehamilan 9 bulan, secara
spontan, presentasi belakang kepala, ditolong oleh bidan, dengan jenis kelamin
 perempuan, BBL 2800 gram, PB 50 cm, dengan keadaan baik, dan masa nifas
berlangsung baik.

E. Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu dan sekarang

1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, malaria dan diabetes
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit kulit dan kelamin
3. Ibu tidak pernah diopname
4. Ibu tidak pernah merokok dan mengkomsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang
5. Ibu tidak ada alergi obat-obatan

F. Riwayat reproduksi
1. Menarche umur 13 tahun
2. Siklus haid 28-30 hari
3. Lamanya haid 5-7 hari
4. Tidak ada rasa nyeri ketika haid
G. Riwayat psikososial, ekonomi, dan spiritual
1. Suami maupun keluarga merasa senang dengan kehamilan ibu
2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga dibantu oleh keluarga
4. Ibu dan keluarga beragama islam dan taat menjalankan ibadah
5. Hubungan keluarga dan tetangga baik
6. Suami sebagai pencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya
7. Ibu menganggap bahwa kehamilannya merupakan anugerah Allah Swt
8. Ibu dan keluarga ingin persalinannya berjalan lancar dan ditolong oleh
9. bidan ataupun dokter.

H. Riwayat keluarga berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor Kb apapun selama ini dengan alasan ingin
memiliki anak.

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tinggi badan : 154 cm
4. Berat badan sebelum hamil : 56 kg
5. Berat badan sekarang : 60 kg
6. Lila : 25 cm
7. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/ 70 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Suhu badan : 36,4 C
d. Pernapasan : 24x/ menit
8. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
 Kulit dan rambut bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan sekitar kepala, tidak
ada nyeri tekan
b. Wajah
Tampak ibu lemas, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan
c. Mata
Konjungtiva tampak sedikit pucat, sklera putih
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan tidak ada pengeluaran sekret
e. Mulut/ gigi
Mulut tampak bersih, tidak ada karies
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jungularis
g. Payudara
Puting susu tampak menonjol, hiperpigmentasi areola mammae, tidak ada
benjolan sekitar payudara, tidak ada nyeri tekan pada payudara
h. Abdomen
Tidak ada bekas operasi, tampak striae alba, linea nigra
1) Leopold I : 3jr bpx, 28cm, teraba bokong
2) Leopold II : punggung kanan
3) Leopold III : Presentase kepala
4) Leopold IV : BAP (Bergerak Atas Panggul)
5) Lingkar perut : 89 cm
6) Taksiran berat janin(TBJ) : 2492gram
7) Auskultasi Detak Jantung Janin(DJJ) terdengar jelas kuat dan teratur
dikuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, reflex patella kiri
dan kanan positif
j. Pemeriksaan laboratorium
1) Hemoglobin (Hb) : 8,4 gram% dengan menggunakan alat untuk
memeriksa kadar hemoglobin klien.
2) Albumin dan reduksi negatif.

LANGKAH II. Merumuskan diagnosa/ masalah aktual

GII PI A0, Gestasi 30- 32 minggu, punggung kanan, presentase kepala, convergen, intra uteri,
tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu dengan anemia.

A. GII PI A0
1. Data subjektif
Ibu mengatakan sekarang kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. Data objektif
 a. Tampak striae alba
b. Tonus otot tampak kendor
c. Teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi

3. Analisa dan interpretasi data

Ibu mengatakan hamil kedua, pada pemeriksaan fisik tonus otot perut kendor
akibat pecahnya pembuluh darah perifer pada kehamilan sebelumnya dimana
perut seolah-olah retak dan warnanya berubah dan tampak pada seorang
multigravida.

B. Gestasi 30- 32 minggu

1. Data subjektif
a. Haid terakhir hari pertama ibu tanggal 28 september 2016
b. Menurut ibu umur kehamilannya sudah 7 bulan

2. Data objektif
a. Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3jr bpx, 28 cm
b. Taksiran Persalinan (TP) Tanggal 5 Juli 2017.

3. Analisa dan interpretasi data

a. Membesarnya uterus disebabkan oleh hormon progesterone dan
b. estrogen yang menyebabkan hipertropi, hiperpalasia sel uterus dan
c. hipervaskularisasi pembuluh darah
d. Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 28 september 2016 sampai
e. dengan tanggal 04 Mei 2017, masa gestasi adalah 31 minggu 1 hari (30- 32
minggu).

C. Punggung kanan
1. Data subjektif
Ibu merasakan gerakan janinnya kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu

2. Data objektif
Palpasi leopold II teraba punggung kanan

3. Analisa dan interpretasi data

Palpasi leopold II dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula
ditentukan letak punggung janin yang membujur dari atas ke bawah
menghubugkan bokong dan kepala. Pada palpasi teraba tahanan keras lebar seperti
papan pada sisi kanan perut ibu dan sisi kanan teraba bagianbagian kecil yang
menunjukkan bahwa punggung kiri.

D. Presentase kepala, Convergen

 1. Data objektif
a. Palpasi leopold III teraba kepala pada bagian terendah
b. Palpasi leopold IV Bergerak Atas Panggul (BAP)

2. Analisa data dan interpretasi data

Palpasi leopold III dapat menentukan bagian terendah janin. Pada palpasi teraba
bagian keras, bulat dan melenting menandakan kepala dan palpasi leopold IV
dapat menentukan bagian terendah apakah sudah masuk dalam pintu atas paggul.
Dan saat palpasi kedua tangan pemeriksa masih bertemu menandakan kepala
masih konvergen.
E. Intra uterin
1. Data subjektif
Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan tidak ada nyeri perut
2. Data objektif
Leopold II : Punggung kanan, detak jantung janin kuat di kuadran kanan bawah
perut ibu dengan frekunesi 130x/menit
3. Analisa data dan interpretasi data
Salah satu tanda kehamilan intra uteri adalah terasa gerakan janin dalam rahim,
tidak ada rasa nyeri saat dilakukan palpasi dan perkembangan janin sesuai dengan
tuanya usia kehamilan.
F. Tunggal
1. Data subjektif
Ibu merasakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan

2. Data objektif
Detak Jantung Janin (DJJ) terdengar jelas kuat dan teratur pada perut sebelah
kanan kuadran bawah dengan frekuensi 130x/ menit

3. Analisa dan interpretasi data

a. Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu kepala pada bagian
bawah abdomen dan bokong pada bagian fundus uteri, ini menandakan bahwa
kehamilan tunggal
b. Auskultasi DJJ pada kehamilan tunggal akan terdengar pada satu sisi,
sedangkan pada kehamilan yang ganda, terdengar DJJ pada dua lokasi dengan
perbedaan kurang lebih 10 denyutan.

G. Keadaan janin baik

1. Data subjektif
Ibu merasakan pergerakan janin kuat di kuadran kanan bawah perut ibu
2. Data objektif
a. Detak Jantung Janin (DJJ) 130X/ menit
b. Taksiran Berat Janin (TBJ) 2670 gram
3. Analisa dan interretasi data
 Janin bergerak kuat, bunyi detak jantung janin kuat dan teratur, serta TBJ diatas
500 gram menandakan janin dalam keadaan baik.

H. Ibu dengan anemia

1. Data subjektif
Ibu mengeluh pusing, terkadang merasa sakit kepala, sering mengantuk, dan
mudah lelah.
2. Data objektif
A. Ibu tampak lemas
B. Konjungtiva ibu tampak pucat
C. Pada pemeriksaan darah HB 8,4 gram%.
3. Analisa data interpretasi data
Anemia merupakan suatu kondisi dimana berkurangnya sel darah merah dalam
sirkulasi darah sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa
oksigen keseluruh jaringan. Adapun tanda dan gejala anemia yaitu merasa lelah
dan sering mengantuk, pusing dan lemah, tidak enak badan, mengeluh sakit kepala
dan konjungtiva pucat. Diagnosis anemia dapat di tentukan apabila kadarHb < 11
g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5 g/dl (pada trimester II) (Kemenkes RI
2013: 160).

Langkah III. Merumuskan diagnosa/ masalah potensial

Masalah potensial anemia dimasa kehamilan dapat mengakibatkan abortus, dapat
menyebabkan persalinan prematur, dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan
janin dalam rahim terganggu. Pada masa persalinan mengakibatkan gangguan his. Pada masa
nifas terjadi subinvolusio uteri menimbulkan perdarahan postpartum, pengeluaran Air Susu
Ibu (ASI) berkurang.
A. Data subjektif
Ibu mengeluh sering pusing, kadang sakit kepala, mudah lelah, merasa lemah dan
terkadang sesak nafas

B. Data objektif
1. Wajah tampak pucat
2. Konjungtiva pucat
3. Hb 8,4 gram%

C. Analisa dan interpretasi data

Anemia dalam kehamilan yang tidak diatasi dapat mengakibatkan beberapa masalah.
Melihat dari usia kehamilan yang hampir aterm dapat menyebabkan perdarahan post
portum karna kurangnya suplai oksigen dan nutrisi kejaringan termasuk uterus tidak
dapat berkontraksi secara adekuat.
LANGKAH IV. Identifikasi perlunya tindakan segera dan kolaborasi
Pada kasus anemia tidak diperlukan tindakan segera kepada klien selama keadaan
atau kondisi pada ibu yang mengalami anemia ini tidak pingsan, syok atau dalam keadaan
tidak sedarkan diri. Adapun tindakan yang dilakukan pada ibu yang mengalami anemia yaitu
dengan pemberian tablet tambah darah sebagai salah satu upaya penting dalam pencegahan
dan penanggulangan anemia yang merupakan cara yang efektif karena dapat mencegah dan
menanggulangi anemia akibat kekurangan zat besi dan atau asam folat. untuk
ibu hamil diberikan setiap hari selama masa kehamilannya atau minimal 90 (sembilan puluh)
tablet.

LANGKAH V. Rencana tindakan

Tanggal 04 Mei 2017 jam 10.00 wita

A. Tujuan
Adapun tujuan dilakukannya rencana asuhan atau tindakan kepada ibu yaitu agar
kehamilan dapat berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik, dan anemia yang
dialami ibu dapat teratasi.
B. Kriteria keberhasilan
1. TFU (tinggi fundus uteri) sesuai dengan umur kehamilan
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah : sistole 100- 130 mmHg Diastole 70- 90 mmHg
b. Nadi : 80- 90x/ menit
c. Suhu : 36- 37 C
d. Pernapasan : 16- 20x/ menit
3. Keadaan janin sehat dengan kriteria
a. DJJ dalam batas normal antara 120-160x/ menit
b. TBJ > 2500 gram
4. Hb > 11 gram%
5. Konjungtiva tidak pucat
6. Keluhan ibu berkurang hilang mengenai rasa pusing dan tidak mudah lelah,
sakit kepala juga dapat berkurang

C. Rencana tindakan asuhan kebidanan

1. Menyampaikan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya
Rasional : dengan menjelaskan mengenai keadaan yang dialaminya maka ibu akan
mengerti sehingga ibu akan bersifat kooperatif terhadap tindakan dan anjuran
petugas kesehatan.
2. Memberikan HE (Health Education) tentang:
a. Hygiene yang cukup
 Rasional : personal hygiene sangat penting untuk memberikan rasa nyaman
pada ibu untuk mencegah terjadinya infeksi.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : dengan istrirahat yang cukup dapat meringankan beban kerja
jantung yang mengalami peningkatan dengan masa kehamilan dan dapat
menghemat energi.
c. Gizi pada ibu hamil tentang kebutuhan kalori, protein, zat besi, asam folat
(vitamin B) dan vitmin C
Rasional: kebutuhan gizi pada ibu hamil penting dan lebih dari biasanya karna
digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta persiapan untuk
laktasi.

3. Hal tentang tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional: dengan memberitahukan atau menjelaskan kepada ibu tentang tanda
bahaya dalam kehamilan maka ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran
bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan tersebut, sehingga dapat
terhindar dari 3T (Terlambat dideteksi, Terlambat dirujuk, Terlambat diberikan
pertolongan).
4. Diskusikan dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan
Rasional : agar ibu lebih hati-hati dalam menghadapi anemia yang sedang
dialaminya dan lebih memperhatikan apa yang dianjurkan dan segera datang ke
tempat pelayanan jika mengalami kelainan yang dirasakan selama hamil.
5. Diskusikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan
Rasional : dengan mendiskusikan hal tersebut dapat membantu ibu untuk
mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinan terutama biaya persalinan,
tempat bersalin, penolong persalinan serta keluarga yang akan ditinggalkan
selama ditempat bersalin dengan mengingat SURGA(serahkan urusan rumah
tangga pada keluarga).
6. Penatalaksanaan pemberian vitamin
a. SF 1 x 1 tablet/ hari
Rasional : suplemen zat besi direkomendasikan sebagai dasar yang rutin
karena banyak ibu yang tidak mengkomsumsi makanan yang mengandung zat
besi terlebih lagi ibu yang sedang mengalami anemia.
b. Vitamin B kompleks
Rasional : vitamin B kompleks merangsang relaksasi otot-otot polos dan
memperlancar aliran darah sehingga membantu metabolisme termasuk
pencernaan.
c. Vitamin C
 Rasional : Dapat membantu penyerapan zat besi, memperkuat pembuluh darah
untuk mencegah perdarahan, meningkatkan sistem kekebalan tubuh,
memperbaiki jaringan tubuh yang rusak.

LANGKAH VI. Pelaksanaan tindakan asuhan kebidanan

Tanggal 04 Mei 2017 jam 10.00 wita

A. Menjyampaikan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya yaitu: letak janin baik,
kepala berada di bawah, DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi
130x/menit, keadaan ibu pusing, merasa lemas, cepat lelah, terkadang sakit kepala
dan sesak napas merupakan akibat dari penurunan Hb dalam darah yang jumlahnya
8,4 gram%. Hal ini diatasi dengan komsumsi makanan yang bergizi dan Fe seperti
ikan, daging, tahu, tempe, telur, dan sayur-sayuran yang berwarna hijau dan buah
buahan.

B. Memberikan HE(Health Rducation) tentang

1. Gizi pada ibu hamil

a. Kebutuhan kalori selama kehamilan meningkat yang diperoleh misalnya dari
kacang-kacangan, buah segar, beras merah, sayur sayuran.
b. Kebutuhan protein dapat diperoleh dari telur, tahu, tempe, ikan dan susu.
c. Zat besi yang diperlukan setiap hari dapat diperoleh dari daging, hati, telur dan
kedelai.
d. Kebutuhan asam folat (vitamin B) dan vitamin C dapat diperoleh dari
misalnya jus jeruk, brokoli, dan juga roti.
e. Personal hygiene dalam kehamilan
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari infeksi
apabila basah ataupun kotor. Ibu mengerti dan mau melaukan anjuran yang
disampaikan.
f. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak melaksanakan aktifitas
yang dapat membuat ibu kelelahan. Ibu mengerti dan mau melaksanakan
anjuran yang disampaikan.

C. Mendiskusikan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

1. Sakit kepala yang hebat
2. Demam
3. Bengkak pada wajah dan kaki
4. Penglihatan kabur
5. Mual muntah berlebihan
6. Nyeri perut yang hebat
 7. Pergerakan janin berkurang
8. Ketuban pecah sebeum waktunya
9. Keluar darah dari jalan lahir
10. Kejang

D. Mendiskusikan dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan dengan keadaan ibu
yang sedang mengalami anemia.
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah abortus, persalinan prematur, pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam rahim terganggu. Sedangkan pada masa persalinan
dapat terjadi gangguan his sehingga kala satu dan dua dapat berlangsung ama. Pada
masa nifas terjadi subinvolusio uteri menimbulkan perdarahan postpartum,
pengeluaran ASI berkurang. Ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan tentang
komplikasi anemia yang akan terjadi nantinya.

E. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan kelahiran dan persalinan

1. Pemilihan tempat bersalin
2. Penentuan penolong persalinan
3. Persiapan biaya persalinan
4. Persiapan keluarga yang akan ditinggalkan ditempat bersalin dengan mengingat
SURGA (serahkan urusan rumah tangga pada keluarga). Ibu merencanakan
melahirkan di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan. Suami sudah
menyiapkan biaya persalinan dan pekerjaan rumah tangga akan diserahkan pada
adiknya apabila kelahiran sudah hampir tiba.

F. Penatalaksanaan pemberian vitamin

1. Fe 1 x1 tablert/ hari
2. B com 3x 1/ hari
3. Vit C 3 x 1/ hari
Ibu mengerti dan akan mengkomsmsi obat-obat yang tela diberikan sesuai dengan
dosis dan aturan minum yang telah dianjurkan.

G. Menganjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya tanggal 9 Juni 2017,

tetapi bila ada keluahan ibu boleh datang kapan saja. Ibu bersedia dengan apa yang
telah disampaikan.

LANGKAH VII. Evaluasi hasil asuhan kebidanan

Tanggal 04 Mei 2017 jam 10.00 wita

A. Kehamilan berlangsung normal

1. TFU setiggi prosessus xifoideus, 28cm, teraba bokong
 2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/ 70 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Suhu : 36,4 C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
B. Bayi dalam kondisi yang baik dan DJJ terdengar jelas kuat, dan teratur dikuadran
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.

C. Keadaan ibu dengan anemia dengan kadar Hb 8,4 gram% dengan menggunakan alat
untuk mengukur kadar sel darah merah

D. Ibu bersedia datang kembali tanggal 9 juni 2017.