DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

DI PMB CAECILIA WINARSIH, S. Tr. Keb
GADANG, KOTA MALANG

LAPORAN PRAKTIK KLINIK PERSALINAN

DISUSUN OLEH :
LIANA NUR ILASARI
NIM. P17312205003

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP

Asuhan Kebidanan Persalinan pada Ny. M GIV P3003 UK 38-39 minggu, janin
T/H/I, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif.” di PMB Caecilia Winarsih,
S.Tr. Keb di Kota Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM. P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI PMB CAECILIA WINARSIH
1. DATA SUBYEKTIF
Tanggal Pengkajian : 25 Desember 2020 Jam 02.15 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih
1. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. M Nama suami : Tn. H
Umur : 39 tahun Umur : 46 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura / Indonesia Suku : Madura / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Kol. Sugiono IV/5 RT 2 RW 1,
Ciptomulyo
2. Keluhan
Kenceng-kenceng sejak pukul 18.30 wib tgl 24-12-2020
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 3 April 2020
4. Riwayat obstetri lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Sua
Ana Pyl Peno Tm Pyl J H/ Pyl AS
mi UK Jenis BB
k ke t long p t K M t I
ke
H
Ater Spont PM Suntik
I 1 - Bidan - L 17 -
m an B 3 bln
thn
H
Ater Spont PM Suntik
I 2 - Bidan - P 15 -
m an B 3 bln
thn
Suntik
H 3 bln
Ater Spont PM
I 3 - Bidan - L 7 - lalu
m an B
thn ganti
pil
1 4 HAMIL INI

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM I tidak melakukan pemeriksaan karena tidak mengetahui hamil
TM II periksa 3 kali, pertama kali periksa usia kehamilan 14-15 minggu,
di Puskesmas Ciptomulyo
 TM III periksa 5 kali di Puskesmas Ciptomulyo, dan pemeriksaan terakhir
di PMB Caecilia Winarsih dengan keluhan kenceng-kenceng tidak
mendapat terapi.
Gerakan janin aktif.
6. Riwayat kesehatan ibu
Tidak sedang atau pernah menderita penyakit menurun seperti jantung,
ginjal, hipertensi DM, dan asma, tidak sedang atau pernah pernah
menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan PMS. Tidak
memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
7. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak pernah dan tidak sedang menderita hipertensi, jantung,
asma, diabetes melitus, ginjal, hepatitis, TB dan penyakit kelainan darah.
Tidak ada riwayat keturunan kembar.
8. Data fungsional kesehatan
1). Data nutrisi
Makan terakhir tadi malam jam 18.00 WIB dengan menu nasi, sayur,
dan ikan. Minum air putih ±10 gelas. Nafsu makan baik, tidak ada
alergi makanan.
2). Data Eliminasi
BAK terakhir jam 02.00 WIB, tidak ada keluhan
BAB terakhir jam 05.00 WIB tgl 24-12-2020, konsistensi lunak, tidak
ada keluhan
3). Data Istirahat
Saat di rumah ibu dapat tidur 1-2 jam, sebelum his bertambah sering.
4). Data kebiasaan
Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan, obat-obatan tertentu,
tidak merokok, tidak narkoba dan tidak punya hewan peliharaan.
9. Data psikososial
Menikah 1 kali, pernikahan pertama usia 24 tahun. Lama menikah dengan
suami ±15 tahun. Ini merupakan kehamilan keempat, dan kelahirannnya
tidak direncanakan karena sebelumnya ibu pakai kontrasepsi pil yang
diminum tidak teratur. Setelah mengetahui kehamilan ini, keluarga
menerima dengan senang hati. Pengambil keputusan adalah suami. Dalam
keluarga tidak ada tradisi khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu
dan janin yang dikandungnya.

II. DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
 S : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
Berat badan awal hamil : 65 kg
Berat badan Sekarang : 72,9 kg
Tinggi badan : 148 cm
IMT : 29,6
LILA : 31 cm
LP : 96 cm
HPL : 21-12-2019
2) Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak pucat dan tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran
vena jugularis
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, puting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar.
Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu teraba
lunak, kurang bulat dan tidak melenting
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kanan perut
ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian kiri
perut ibu
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting
dan sudah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu (divergen).
Palpasi WHO 4/5
TFU Mc. Donald : 31 cm
TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram
DJJ : 134 x/ menit, teratur, teraba jelas di puka
HIS : 3x10’. 35”
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir, tidak
terdapat hemoroid, tidak terdapat varices maupun oedema.
Pemeriksaan dalam (dilakukan pukul 02.30) oleh bidan Lina
: Ø 6 cm, effacement 50%, konsistensi lunak, ketuban (+),
presentasi kepala, denominator uuk, Hodge II,
Ekstremitas : Tidak terdapat oedema pada ekstremitas bawah, tidak terdapat
varises.

3) Data Penunjang
- Laboratorium :
7-11-2020 di Puskesmas Ciptomulyo (UK 34-35 minggu)
 Golda :A
  Hb : 11,8 g/dL
 HbsAg : NR
 PITC : NR
 Sifilis : NR
 Albumin : negatif
 Reduksi : negatif
- Skor KSPR 6 (KRT)
skor awal 2, usia ibu 4

III. ANALISIS DATA

GIV P3003 UK 38-39 minggu, janin T/H/I, presentasi kepala, inpartu kala I fase
aktif.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa ibu dan bayi
dalam keadaan baik, serta sudah pembukaan 6 cm.
E/ ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu saat ini.
2. Memberikan informed consent pertolongan persalinan normal
E/ lembar informed consent telah diisi dan ditandatangani oleh suami ibu.
3. Membantu ibu untuk tidur miring kiri, disela-sela his dianjurkan
makan/minum untuk menambah energy saat persalinan, ke kamar mandi
jika ingin buang air kecil.
E/ Ibu memahami dan melaksanakan anjuran bidan
4. Mengajari ibu teknik relaksasi pada saat his (yaitu mengambil nafas dari
hidung, tenangkan pikiran ibu, ditahan beberapa detik, kemudian
dihembuskan dari mulut) untuk mengontrol nyeri saat ada his. Membantu
ibu menggunakan birthing ball sebagai alternative lain untuk teknik
relaksasi.
E/ ibu mempraktikkan teknik relaksasi dengan mengatur nafas pada saat
his dan terkadang menggunakan birthing ball untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan.
5. Mempersiapkan alat, obat, dan tempat untuk APN,
- alat-alat sudah dipersiapkan
- baju bayi siap
- Baju ibu siap
- Tempat sampah sudah siap
- Larutan clorin dan DTT , waslap sudah siap

KALA II
Tgl 25-12-2019, pukul 03.15 WIB
S : Keluar cairan banyak dari kemaluan, ibu merasa ingin BAB, ingin meneran
tidak bisa ditahan
O :
DJJ :134x/menit
Genetalia : vulva membuka, terdapat tekanan pada anus
VT : Ø 10 cm, effacement 100%, ketuban (-) jernih, teraba
kepala, denominator UUK, Hodge III, tidak teraba bagian kecil
janin dan tidak teraba tali pusat.
A : GIVP3003 38-39 minggu, janin T/H/I, presentasi kepala, inpartu kala II.
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa pembukaan
sudah lengkap dan kondisi janin baik
2. Memeriksa kelengkapan alat kembali, meliputi oksitosin 10 unit
3. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman
4. Membimbing ibu meneran ketika ada dorongan meneran dan kontraksi yang
kuat.
5. Menyampaikan kepada keluarga untuk membantu ibu minum ketika istirahat
diantara kontraksi dan memilih posisi yang nyaman.
6. Melakukan observasi DJJ ketika tidak terjadi kontraksi.
7. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut bawah ibu,
jika kepala bayi sudah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
8. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu
9. Membuka tutup partus set dan memeriksa kembali kelengkapan alat dan
bahan
10. Memakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
11. Setelah tampak kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan
posisi fleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu meneran
secara efektif atau bernafas dangkal.
12. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
13. Menunggu putar paksi luar yang berlangsung secara spontan ketika kepala
bayi lahir.
14. Memegang kepala bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran
saat ada kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala bayi kearah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian
gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
15. Setelah kedua bahu lahir. Satu tangan menyangga kepala dan bahu belakang,
tangan yang lain menelusuri lengan dan siku anterior babyi serta menjaga
bayi terpegang baik.
16. Melakukan penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kedua kaki
dan pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada salah satu sisi dan
jari lainya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk). Bayi lahir
spontan pkl 03.26 WIB
17. Melakukan penilaian bayi selintas, tampak bayi menangis keras, gerak aktif
dan kemerahan.
18. Meletakkan bayi diatas perut ibu. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka,
kepala dan bagian tubuh yang lain (kecuali kedua tangan) tanpa
 membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering.
Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian bawah ibu.
KALA III
Tgl 05-12-2019, pukul 03.27 WIB
S : Senang bayinya telah lahir.
O : abdoment : tidak ada bayi kedua
A : P4004 kala III.
P :
1. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik dan menyuntikkan oksitosin 10
IU pada paha ibu pukul 03.27, oksitosin sudah /disuntikkan dan tidak ada
reaksi alergi
2. Mengklem tali pusat dan melakukan pengguntingan tali pusat. Tali pusat
sudah di klem dan digunting. Bayi dilakukan IMD.
3. Membantu pelahiran plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali
(tangan kanan) dan dorso cranial (tangan kiri) di atas simpisis pada saat
kontraksi. Plasenta lahir spontan pukul 03.31
4. Massase uterus, kontraksi baik, tfu 2 jari bawah pusat, kandung kemih
tidak teraba
5. Melakukan pengecekan laserasi, tidak ada laserasi perineum
6. Melakukan pengecekan plasenta lengkap, kotiledon lengkap, selaput
ketuban lengkap

KALA IV
Tgl 05-12-2019, pukul 03.45 WIB
S : Merasa sedikit mules.
O :
Nadi : 84 kali/menit
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras, kandung
kemih tidak teraba
Genetalia : laserasi tidak ada, perdarahan dalam batas normal, tidak
ada perdarahan aktif
A : P4004 Kala IV
P :
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan,
uterus berkontraksi dengan baik, perdarahan dalam batas normal, tidak ada
perdarahan aktif
2. Memastikan kandung kemih kosong, kandung kemih kosong
3. Mengajarkan ibu cara massase uterus dan menilai kontraksi, ibu mengerti
dan dapat melakukan masase
4. Memeriksa nadi ibu, ibu dalam keadaan baik
5. Melakukan estimasi jumlah perdarahan ±200 ml
 6. Memastikan keadaan bayi, bayi bernapas dengan baik
7. Pukul 03.45 wib membersihkan ibu dengan air DTT dan tempat tidur ibu
klorin 0,5%, dan membantu ibu menggunakan pakaian yang bersih. Ibu
mengatakan sudah merasa nyaman
8. Membuang sampah medis dan non medis kedalam tempat sampah yang
disediakan dan dekontaminasi alat-alat bekas pakai dalam larutan clorin
0,5% selama 10 menit serta kembalikan alat yang tidak terpakai ke tempat
yang telah disediakan; Alat-alat bekas pakai sudah direndam dalam larutan
clorin 0,5% serta alat yang tidak terpakai telah dikembalikan ketempat
semula.
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
10. Pukul 04.00 memakai sarung tangan bersih,melakukan pemeriksaan secara
head to toe. Menimbang berat badan dan mengukur panjang bayi; BB =
3200 gr, PB = 49 cm, LK: 31 cm, LD: 32 cm,
Memberikan tetes mata tetracycline, dan menyuntikkan Vit K dipaha
sebelah kiri.
Melakukan pemeriksaan bayi lanjutan HR : 124 /mnt, RR: 58 x/mnt, S :
36,40 C
11. Pukul 05.15 Melakukan penyuntikan imunisasi HB0 di sepertiga atas paha
kanan secara IM
12. Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf
13. Pukul 05.30 memfasilitasi ibu untuk pindah keruang nifas dengan dibantu
oleh suami dan keluarga

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP

Asuhan Kebidanan Pemeriksaan dalam pada Ny. A GI P0000 Ab1 UK 37-38 minggu,
 janin T/H/I, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif.” di PMB Caecilia
Winarsih Kota Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM. P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002

ASUHAN KEBIDANAN SOAP

PEMERIKSAAN DALAM
I. DATA SUBYEKTIF
 Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2021 Jam 10.00 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih
1. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. J
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gadang XV/11 RT 3 RW 1, Sukun

2. Keluhan
Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng dan keluar lendir darah pkl
04.00 WIB
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : 15 April 2020
4. Riwayat Obstetri yang Lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Sua
Ana Pyl Peno Tm Pyl J H/ Pyl AS
mi UK Jenis BB
k ke t long p t K M t I
ke
I Hamil ini
5. Riwayat Kesehatan Ibu
Tidak sedang atau pernah menderita penyakit menurun (Jantung, ginjal,
hipertensi, DM, asma), tidak menderita penyakit menular (TBC,
Hepatitis, dan PMS), tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat atau sedang menderita
penyakit menurun dan menular.
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu belum pernah menggunakan KB
8. Data Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi
Makan terakhir pkl 08.00 WIB dengan menu nasi dan ikan. Minum
air putih 3-5 gelas sejak pagi.
b. Eliminasi
 BAK terakhir pkl 09.00 WIB
BAB terakhir kemarin pkl 19.30 WIB
c. Istirahat
Ibu mulai istirahat semalam pkl 22.00-04.00 WIB
II. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,6 0C
RR : 20 x/mnt
BB : 70 kg
TB : 153 cm
LILA : 31 cm
2) Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak pucat dan tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, puting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar.
Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu teraba
lunak, kurang bulat dan tidak melenting
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kanan perut
ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian kiri
perut ibu
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting
dan sudah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu (divergen).
Palpasi WHO 3/5
TFU Mc. Donald : 30 cm
TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
DJJ : 142 x/ menit, teratur, teraba jelas di puka
HIS : 3x10’. 40”
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir, tidak
terdapat hemoroid, tidak terdapat varices maupun oedema.
Ekstremitas : Tidak terdapat oedema pada ekstremitas bawah, tidak terdapat
 varises.

III. ASSESSMENT
GI P0000 Ab000 UK 37-38 mgg, Janin T/H/I, letkep puka dengan
kehamilan resiko rendah
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi
ibu harus mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut berupa pemeriksaan
dalam
E/ keluarga memahami penjelasan dari bidan
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tatacara pemeriksaan dalam (vaginal
toucher) yaitu dengan memasukkan 2 jari pemeriksa kedalam jalan lahir
ibu untuk memastikan adanya pembukaan.
E/ ibu dan keluarga mengerti penjelasan dari bidan dan mau dilakukan
pemeriksaan
3. Membantu ibu memposisikan diri untuk dilakukan pemeriksaan dalam.
E/ posisi ibu sudah litotomi dan siap dilakukan pemeriksaan
4. Menggunakan sarung tangan DTT dan melakukan vulva hygiene untuk
membersihkan genetalia eksterna.
E/ genetalia eksterna tampak bersih, tidak ada condiloma
talata/akuminata, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka parut di
perineum.
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya pembukaan,
penipisan serviks, selaput ketuban, memastikan bagian kecil/berdenyut
disekitar bagian terdahulu, menilai penurunan bagian terdahulu janin,
menentukan denominator, menilai adanya penyusupan.
E/ Hasil pemeriksaan dalam didapatkan bahwa ꬿ 4 cm, efficement 25 %,
selaput ketuban utuh, tidak terdapat bagian kecil/berdenyut disekitar
bagian terdahulu, H-II, denominator UUK, tidak terdapat molage.
6. Mengeluarkan jari dari jalan lahir ibu, melepaskan sarungtangan
kedalam larutan chlorin 0,5% dan cuci tangan dengan sabun.
E/ pemeriksa sudah melakukan dekontaminasi dan mencuci tangan
7. Membereskan alat dan membantu ibu untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
E/ pasien kembali pada posisi duduk
8. Menjelaskan kepada keluarga mengenai hasil pemeriksaan,
pendampingan persalinan, waktu pemeriksaan 4 jam sekali dan
melakukan dokumentasi
E/ keluarga memahami penjelasan bidan dan bersedia untuk
mendampingi ibu selama proses persalinan. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dengan diagnosa G1 P0000 UK 39-40 mgg, Janin T/H/I,
presentasi belakang kepala, inpartu kala I fase aktif.

LEMBAR PENGESAHAN
 Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP
Asuhan Kebidanan Pemeriksaan dalam pada Ny. A GII PI00I Ab0 UK 39-40 minggu,
janin T/H/I, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif .” di PMB Caecilia
Winarsih Kota Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM. P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002

ASUHAN KEBIDANAN SOAP

PEMERIKSAAN DALAM
V. DATA SUBYEKTIF
 Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2021 Jam 22.00 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih
9. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. A
Umur : 33 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gadang VI/- RT 6 RW 6, Sukun

10. Keluhan
Ibu mengatakan mulai keluar lendir darah pkl 04.00 WIB dan mulai
kenceng-kenceng pkl 19.00 WIB
11. Riwayat Menstruasi
HPHT : 6 April 2020
12. Riwayat Obstetri yang Lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Sua
Ana Pyl Peno Tm Pyl J H/ Pyl AS
mi UK Jenis BB
k ke t long p t K M t I
ke
30 H/ Suntik
Bid
1 1 9 bl - Bidan NP - ♂ 00 5 - √ 3
an
gr th bulan
2 Hamil ini
13. Riwayat Kesehatan Ibu
Tidak sedang atau pernah menderita penyakit menurun (Jantung, ginjal,
hipertensi, DM, asma), tidak menderita penyakit menular (TBC,
Hepatitis, dan PMS), tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan.
14. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat atau sedang menderita
penyakit menurun dan menular.
15. Data Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi
Makan terakhir pkl 20.00 WIB dengan menu mie. Minum air putih
dan minum the sebelum berangkat periksa.
b. Eliminasi
 BAK terakhir pkl 21.00 WIB
BAB terakhir pkl 08.00 WIB
c. Istirahat
Ibu istirahat siang pkl 13.00-14.00 WIB
VI. DATA OBYEKTIF
3) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 0C
RR : 20 x/mnt
BB : 62 kg
TB : 148 cm
LILA : 29 cm
4) Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak pucat dan tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, puting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar.
Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu teraba
lunak, kurang bulat dan tidak melenting
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kanan perut
ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian kiri
perut ibu
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting
dan sudah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu (divergen).
Palpasi WHO 3/5
TFU Mc. Donald : 32 cm
TBJ : (32-11) x 155 = 3.255 gram
DJJ : 139 x/ menit, teratur, teraba jelas di puka
HIS : 3x10’. 45”
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir, tidak
terdapat hemoroid, tidak terdapat varices maupun oedema.
Ekstremitas : Tidak terdapat oedema pada ekstremitas bawah, tidak terdapat
 varises.

VII. ASSESSMENT
GII PI00I Ab000 UK 39-40 mgg, Janin T/H/I, letkep puka dengan
kehamilan resiko rendah
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi
ibu harus mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut berupa pemeriksaan
dalam
E/ keluarga memahami penjelasan dari bidan
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tatacara pemeriksaan dalam (vaginal
toucher) yaitu dengan memasukkan 2 jari pemeriksa kedalam jalan lahir
ibu untuk memastikan adanya pembukaan.
E/ ibu dan keluarga mengerti penjelasan dari bidan dan mau dilakukan
pemeriksaan
3. Membantu ibu memposisikan diri untuk dilakukan pemeriksaan dalam.
E/ posisi ibu sudah litotomi dan siap dilakukan pemeriksaan
4. Menggunakan sarung tangan DTT dan melakukan vulva hygiene untuk
membersihkan genetalia eksterna.
E/ genetalia eksterna tampak bersih, tidak ada condiloma
talata/akuminata, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada luka parut di
perineum.
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya pembukaan,
penipisan serviks, selaput ketuban, memastikan bagian kecil/berdenyut
disekitar bagian terdahulu, menilai penurunan bagian terdahulu janin,
menentukan denominator, menilai adanya penyusupan.
E/ Hasil pemeriksaan dalam didapatkan bahwa ꬿ 8 cm, efficement 75 %,
selaput ketuban utuh, tidak terdapat bagian kecil/berdenyut disekitar
bagian terdahulu, H-II, denominator UUK, tidak terdapat molage.
6. Mengeluarkan jari dari jalan lahir ibu, melepaskan sarungtangan
kedalam larutan chlorin 0,5% dan cuci tangan dengan sabun.
E/ pemeriksa sudah melakukan dekontaminasi dan mencuci tangan
 7. Membereskan alat dan membantu ibu untuk mendapatkan posisi yang
nyaman
E/ pasien kembali pada posisi duduk
8. Menjelaskan kepada keluarga mengenai hasil pemeriksaan,
pendampingan persalinan, waktu untuk melakukan pemeriksaan dalam 2
jam kemudian atau sewaktu-waktu bila ketuban pecah atau ibu ingin
meneran, dan melakukan dokumentasi
E/ keluarga memahami penjelasan bidan dan bersedia untuk
mendampingi ibu selama proses persalinan. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dengan diagnosa G1I PI00I UK 39-40 mgg, Janin T/H/I,
presentasi belakang kepala, inpartu kala I fase aktif.

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP

Asuhan Kebidanan Prarujukan Persalinan pada Ny. S GI P0000 Ab1 UK 37-38
 minggu, janin T/H/I, presentasi bokong, inpartu kala I fase aktif.” di PMB
Caecilia Winarsih Kota Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM.
P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002

ASUHAN KEBIDANAN SOAP

PRA RUJUKAN PERSALINAN
IX. DATA SUBYEKTIF
 Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2020 Jam 23.00 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih
1. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. H
Umur : 19 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gadang IIA/9 RT 5 RW 7, Sukun

2. Keluhan
Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng dan keluar lendir darah pkl
04.00 WIB, keluar cairan banyak dari jalan lahir sangat banyak pkl
22.30 WIB
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : 5 April 2020
4. Riwayat Obstetri yang Lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Sua
Ana Pyl Peno Tm Pyl J H/ Pyl AS
mi UK Jenis BB
k ke t long p t K M t I
ke
I Hamil ini
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
TM I tidak melakukan pemeriksaan karena rumah sebelumnya jauh dari
layanan kesehatan
TM II periksa 1 kali, pada usia kehamilan 20-22 minggu di Puskesmas
Mergosono, tidak ada keluhan, mendapat terapi tablet tambah darah,
calcium dan Vit. C
TM III tidak pernah periksa, hanya datang ketika ketuban sudah pecah.
6. Riwayat Kesehatan Ibu
Tidak sedang atau pernah menderita penyakit menurun (Jantung, ginjal,
hipertensi, DM, asma), tidak menderita penyakit menular (TBC,
Hepatitis, dan PMS), tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat atau sedang menderita
penyakit menurun dan menular.
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu belum pernah menggunakan KB
9. Data Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi
Makan terakhir pkl 19.00 WIB dengan menu nasi dan telur. Minum
air putih 5-6 gelas sejak pagi.
b. Eliminasi
BAK terakhir pkl 21.00 WIB
BAB terakhir kemarin pkl 06.30 WIB
c. Istirahat
Ibu istirahat pkl 12.00-13.00 WIB
X. DATA OBYEKTIF
5) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,6 0C
RR : 24 x/mnt
BB : 68 kg
TB : 153 cm
LILA : 31 cm
6) Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak pucat dan tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, puting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar.
Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu
teraba keras, bulat dan melenting, kesan kepala
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kiri perut
ibu, dan teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian
 kanan perut ibu
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu kurang keras, kurang bulat,
tidak melenting dan sudah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu (divergen).
Palpasi WHO 3/5
TFU Mc. Donald : 30 cm
TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
DJJ : 142 x/ menit, teratur, teraba jelas di puka
HIS : 3x10’. 40”
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir,
tampak pengeluaran cairan pervaginam berwarna keruh
dan bercampur meconium, tidak terdapat hemoroid,
tidak terdapat varices maupun oedema. Pemeriksaan
dalam (dilakukan pkl 23.15) Oleh bidan liana : Ø 4 cm,
effacement 50%, selaput ketuban (-) negative, bagian
terdahulu bokong, tidak terdapat bagian kecil atau
berdenyut disekitar bagian terdahulu, denominator
sacrum, H-II.
Ekstremitas : Tidak terdapat oedema pada ekstremitas bawah, tidak
terdapat varises.

XI. ASSESSMENT
GI P0000 Ab000 UK 37-38 mgg, Janin T/H/I, presentasi bokong, inpartu
kala I fase aktif
XII. PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan kepada ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan
menunjukkan posisi bayinya sungsang dan ibu sudah pembukaan 4 cm.
E/ keluarga tampak kaget dengan penjelasan dari bidan
2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi yang kemungkinan
terjadi dari kondisi ibu apabila melakukan persalinan pervaginam.
Komplikasi pada ibu meliputi perdarahan, robekan jalan lahir dan
infeksi, sedangkan komplikasi pada bayi yaitu asfiksi, trauma persalinan
dan infeksi.
E/ keluarga memahami penjelasan dari bidan dan menanyakan
penanganan yang paling tepat untuk proses persalinan
3. Menyampaikan inform choice dan inform consent kepada keluarga
mengenai tindak lanjut penanganan yang harus dikonsultasikan dokter
SpOG dan juga rujukan ke RS
 E/ Ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan, inform
consent telah ditanda tangani
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan prarujukan
dan menghubungi RS yang mampu memberi penanganan kepada pasien
sungsang.
E/ Dokter dan RS bersedia menerima pasien dengan kondisi sungsang.
5. Melakukan tindakan sesuai dengan advice dokter, meliputi menjaga ibu
tetap tenang dan membimbing ibu untuk nafas panjang ketika kontraksi.
E/ Ibu tampak lebih tenang ketika dibimbing untuk bernafas.
6. Menghubungi PSC untuk mengantarkan pasien ke RS.
E/ PSC bersedia untuk mengantar pasien ke RS
7. Mendampingi pasien dalam proses rujukan dan melakukan timbang
terima pasien dengan petugas RS.
E/ Pasien telah sampai di RS dan telah dilakukan pemeriksaan awal.
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP

Asuhan Kebidanan Persalinan dan BBL pada Ny. R G2 P1001 Ab000 UK 39-40
minggu T/H/I letkep, inpartu kala I fase aktif.” di PMB Caecilia Winarsih Kota
Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM. P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002
LAPORAN SINGKAT MENGISI LEMBAR PENAPISAN PERSALINAN
DAN BUKU KIA (BAGIAN PERSALINAN DAN BBL)

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2020 Jam 02.15 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb
1. Biodata
Nama Ibu : Ny.”R” Nama Suami : Tn.”A”
Umur : 34 Tahun Umur : 39 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Janti Utara VII/13 RT 7 RW 3

2. Alasan Masuk Kamar Bersalin (MKB)

Perut terasa kenceng-kenceng disertai keluar darah dan lendir dari
jalan lahir
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 20 Maret 2020
4. Riwayat Obstetrik yang lalu:
Kom Ni
Bayi
plikasi fas
H
Pe p
A Je Tem K L
U nyu P e
M nis pat Pe B e a Anak
K lit I B I n
I Per Per no A a k Hidup
(M Ke B / M y
L sa Sa long Y d t /
gg) ha U B D u
k linan linan I a a Mati /
milan B l
e a s Usia
i
n i
t
1. 40 - norm PMB Bidan - - 49 s y - y Hi
al Cm e a a Dup
/ h Usia
320 a 7 th
0 gr t
2. Hamil ini
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Kunjungan ANC : ya
Tempat ANC : PMB Ida Rohmawati, S.Tr.Keb
Tanda bahaya kehamilan : tidak ada
6. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanda-tanda persalinan:
 Kontraksi/his
- Kontraksi sejak tanggal : 21-12-2020 pukul 17.00 WIB
- Frekuensi dan durasi his : 3x dalam 10 menit lamanya 40
detik
- Keluhan : pinggang terasa pegal
 Pengeluaran pervaginam
- Darah lendir : ada (darah bercampur lendir)
- Air ketuban : belum pecah
- Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan lalu yang dapat mempengaruhi
kehamilan, persalinan (termasuk status HIV dan HBsAg):
Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi, maupun
penyakit jiwa.
8. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi,
Ibu tidak pernah dirawat di RS dan ibu tidak memiliki Riwayat
operasi.

B. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum : baik
2) Cardinal sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5oC
 Respirasi : 20x/ menit
3) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Muka :
Tidak odem, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum
- Mata:
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan tidak
kabur
- Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Payudara :
Terdapat hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol.
- Abdomen:
Arah pembesaran perut membujur, tidak terdapat luka bekas
operasi
- Genetalia eksterna:
Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan lender, tidak
terdapat varises, tidak ada oedema, tidak terdapat pembesaran
kelenjar Bartolini maupun kelenjar skene.
Tidak terdapat haemoroid
- Tangan dan kaki:
Tidak terdapat oedema maupun varises
Palpasi :
a. Payudara :
Kolustrum sudah keluar
b. Abdomen
 Leopold I : pada bagian fundus teraba bulat, besar,
lunak, kurang melenting (bokong), TFU : 3 jari di bawah
Prosesus Xipoideus
 Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil janin dan pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar dan memanjang/punggung (puka)
  Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras (kepala) kepala sudah masuk PAP U
 Leopold IV : konvergen
c. TFU (Mcdonald) = 33 cm. TBJ: 3410 gr
d. Auskultasi : BJJ = 150x/menit, regular
e. His / kontraksi: 3x10 menit lama 40 detik
f. Perlimaan WHO : 2/5
4) Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher (VT) pukul 18.30 WIB oleh
Indah Cahyaningsih
- Indikasi : perut kenceng-kenceng disertai keluar darah dan
lendir dari jalan lahir sejak tanggal 21-12-2020 jam 17.00 WIB
- Vulva / vagina : tampak pengeluaran pervaginam berupa darah dan
lendir, tidak ada oedema, tidak terdapat varises
- Porsio : pembukaan 8 cm
- Serviks : efeccement 75 %
- Selaput amnion dan ketuban: masih utuh
- Denominator : Ubun-ubun Kecil jam 01.00
- Presentasi : belakang kepala
- Penurunan bagian terendah: kepala hodge III

5) Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laborat tanggal 15 September 2020
Hb : 11,6 gr %
Golongan darah :B
Protein urin : negatif
Reduksi : negatif
HBsAg : Non Reaktif
Sypilis : Non Reaktif
Rapid tes HIV : Non Reaktif
C. ASSESSMENT
Dx : G2 P1001 Ab000 UK 39-40 minggu T/H/I letkep, inpartu kala I
fase aktif

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 21-12-2020
Nama dan
Jam Penatalaksanaan
Paraf
18.45 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
keadaan ibu bahwa ibu dalam kondisi inpartu
atau mau melahirkan, saat ini kondisi ibu dan
janin dalam kondisi normal, serta penyebab
nyeri perut yang dirasakan oleh ibu adalah
akibat proses kontraksi otot rahim dan itu
adalah hal yang normal.

18.50 Membina hubungan baik dengan ibu dan

keluarga dengan komunikasi terapeutik dan
menjaga privasi ibu dalam melakukan setiap
tindakan.

18.55 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di

saat tidak ada kontraksi karena makan dan
minum memnuhi kecukupan energi selama
proses persalinan. Dehidrasi dapat membuat
ibu lelah dan menurunkan kekuatan his.

19.00 Menganjurkan dan membantu ibu BAK dan

BAB bila menginginkan karena BAB dan
BAK membantu memperlancar proses
kemajuan persalinan.

19.05 Menganjurkan ibu untuk istirahat sewaktu his

mereda supaya dapat menambah tenaga ibu
pada waktu meneran.
 19.07 Observasi his, DJJ, nadi setiap 30 menit, dan
TD, kandung kemih kemajuan persalinan
setiap 4 jam, dan cairan yang keluar
pervaginam lalu masukkan dalam partograf
sebagai parameter kemajuan persalinan.

19.10 menyarankan pada ibu untuk miring kiri untuk

mencegah terjadinya sindroma vena cava
inferior.

19.12 Ajarkan ibu untuk menarik nafas panjang

melalui hidung dan kemudian
menghembuskan melalui mulut saat terasa
kontraksi

19.15 Melibatkan keluarga atau orang yang dianggap

penting dapat memberikan dukungan dan
semangat bagi ibu yaitu suami dan ibu
kandung

19.17 Menyiapakan alat-alat, dan obat untuk

menolong persalinan.

19.20 Mendokumentasikan hasil observasi persalinan

pada lembar partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 21 Desember 2020
Jam : 19.25 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan ketubannya telah pecah dan
ibu terasa ingin mengejan
Obyektif : Keadaan umum ibu baik
Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Pernafasan = 20x/menit
Nadi = 80 x/menit
His = 4x 10 menit lama 45 detik
DJJ = 140 x/ menit
VT = v/v vulva membuka, terdapat tekanan
pada anus, tampak pengeluaran cairan ketuban
warna jernih, volume ± 500 cc, porsio
pembukaan 10 cm, effacement 100%, ketuban
sudah pecah, denominator UUK jam 12.00,
presentasi belakang kepala, penurunan bagian
terendah: kepala hodge IV
Assessment : G2 P1001 Ab000 UK 39-40 minggu T/H/I
letkep, dengan inpartu kala II
Penatalaksanaan : - Menjelaskan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap, kondisi
ibu dan janin saat ini dalam kondisi
normal
- Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu yang nyaman
untuk  meneran.
- Melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
- Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
untuk mengeringkan bayi. Jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6
cm.
- Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3
bagian di bawah bokong ibu.
- Membuka tutup partus set dan perhatikan
kembali kelengkapan alat dan bahan,
memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan.
- Saat kepala bayi membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakan tangan yang lain di kepala bayi
untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala, menganjurkan
ibu untuk meneran perlahan-lahan saat
kepala lahir.
- Memeriksa adanya kemungkinan lilitan
tali pusat
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Memengang kepala bayi dengan biparietal,
menggerakkan kepala kearah bawah dan
distal untuk melahirkan bahu.
- Setelah kedua bahu di lahirkan, lakukan
sanggah susur hingga seluruh tubuh bayi
lahir, bayi lahir spontan pukul 19.30 WIB,
jenis kelamin perempuan.
- Melakukan penilaian sesaat. Bayi
menangis spontan dan bergerak aktif, bayi
tampak kemerahan.
- Mengerigkan seluruh tubuh bayi dengan
handuk kering. Biarkan bayi diatas perut
ibu.
- Memeriksa kembali uterus dan
 memastikan tidak ada bayi kedua.
- Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha
atas bagian distal lateral secara IM, setelah
1 menit bayi lahir.
- Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi dan klem kedua
berjarak 2 cm dari klem pertama.
- Memotong dan mengikat tali pusat dengan
benang DTT.
- Meletakkan bayi tengkurang di dada ibu
tanpa penghalang selama ±1 jam.
- Menyelimuti ibu dan bayi sera menutup
kepala bayi dengan topi.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 21 Desember 2020
Jam : 19.35 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- TFU setinggi pusat
- Uterus teraba globuler
- Tali pusat bertambah panjang
Assessment : P2002 Ab000 Kala III, keadaan ibu dan bayi
baik
Penatalaksanaan : - Memindahkan klem tali pusat dengan jarak
5-10 cm dari vulva.
- Melakukan PTT dengan cara satu tangan
menegangkan tali pusat dan tangan lainnya
melakukan dorso cranial. Pada saat plasenta
sudah terlepas tali usat akan bertambah
panjang saat dilakukan dorso cranial.
 - Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
dilahirkan dengan cara dipilin, jam 19.35
WIB plasenta lahir spontan
- Massase fundus selama 15 detik, kontraksi
uterus keras.
- Memeriksa kelengkapan plasenta dan
memastikan selaput amnion dan korion utuh,
plasenta lahir lengkap.
- Memasukkan plasenta ke dalam gendok
- Mengevaluasi adanya laserasi, perinium
utuh tidak terdapat laserasi jalan lahir dan
tidak terdapat perdarahan aktif.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 21 Desember 2020
Jam : 19.45 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- Tekanan Darah = 110/80 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- Suhu = 36,7oC
- TFU 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Kandung kemih kosong
- Jumlah perdarahan pervaginam ± 20 cc
Assessment : P2002 Ab000 Kala IV, keadaan ibu dan bayi
baik
Penatalaksanaan : - Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak
terjadi perdarahan
- Mebiarkan bayi tetap kontak kulit dengan
dada ibu selama 1 jam.
- Setelah 1 jam, melakukan
 pengukuran/penimbangan bayi, beri tetes
mata, vitamin K pada paha kiri secara IM
dan memberkan imunisasi HB0 pada paha
kanan setelah 1 jam peberian vitamin K
- Melakukan pemantauan TD, Nadi, TFU,
Kontraksi, Kandung kemih, dan perdarahan
setiap 15 menit pada jam pertama serta
setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
- Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai
pada laruan klorin 0,5%.
- Membersihkan ibu dan mengganti pakaian
ibu
- Melakukan dekontaminasi tempat tidur.
- Melepaskan sarung tangan dan mencuci
sarung tangan
- Melengkapi lembar partograph

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa : Liana Nur Ilasari

Nama Bayi : By. Ny.R
Jenis kelamin : Perempuan
Lahir pada umur kehamilan : 39 minggu
Nama Orangtua : Ny.R
Tanggal dan Jam lahir : 21-12-2020 jam 19.30 WIB

PEMERIKSAAN
1. Postur, tonus, aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernafasan ketika
sedang tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut
9. Perut dan tali pusat
10.Punggung tulang
belakang
11.Lubang anus
12.Alat kelamin
13.Berat badan
14.Panjang badan
15.Lingkar kepala
ASUHAN/KONSELING
1. Inisiasi Menyusu Dini
2. Salep mata antibiotika
profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat Gabung dengan
ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan bayi
di rumah
10. Melengkapi catatan
medis
Waktu pemeriksaan
Kembali/ kunjungan
neonatal
21-12-2020
Jam 20.30 WIb
Hasil
Postur normal, tonus otot baik (kuat), bayi tampak aktif
kemerahan
Normal, tidak terdapat retraksi dada
132 x/ menit
36,6oC
Rambut tebal, tidak terdapat caput maupun cephal hematom
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,
tidak terdapat perdarahan mata
Bibir tidak cyanosis, tidak terdapat labio palatoskizis
Bentuk normal, tali pusat telah terikat dengan benang dan
terbungkus dengan kasa steril tidak terdapat perdarahan
pada tali pusat
Tidak terdapat spina bifida
Terdapat lubang anus, bayi tampak mengeluarkan
mekonium
Tidak ada oedema, tidak terdapat perdarahan, labia mayora
sudah menutupi labia minora
3300 gram
50 cm
34 cm
Waktu dilakukan asuhan
(Tanggal, jam)
21-12-2020 jam 19.32 WIB
21-12-2020 jam 20.30 WIB
21-12-2020 jam 20.40 WIB
22-12-2020 jam 07.00 WIB
21-12-2020 jam 21.30 WIB
22-12-2020 jam 06.30 WIB
21-12-2020 jam 20.30 WIB
22-12-2020 jam 07.30 WIB
22-12-2020 jam 07.40 WIB
22-12-2020 jam 08.00 WIB
Tanggal 27-12-2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik kebidanan persalinan dengan judul “Dokumentasi SOAP

Asuhan Kebidanan Persalinan dan BBL pada Ny. A GIII P2002 Ab000 UK 38-39
minggu T/H/I letkep, inpartu kala I fase aktif.” di PMB Caecilia Winarsih Kota
Malang, disusun oleh Liana Nur Ilasari NIM. P17312205003.

Mahasiswa,

Liana Nur Ilasari

NIM. P17312205003
 Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

Sri Rahayu, S.Kp.M.Kes Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb

NIP. 19671010 199003 2 002

LAPORAN SINGKAT MENGISI LEMBAR PENAPISAN PERSALINAN

DAN BUKU KIA (BAGIAN PERSALINAN DAN BBL)

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2021 Jam 05.15 WIB
Pengkaji : Liana Nur Ilasari
Tempat : PMB Caecilia Winarsih, S.Tr.Keb
1. Biodata
Nama Ibu : Ny.”A” Nama Suami : Tn.”B”
Umur : 30 Tahun Umur : 37 Tahun
 Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kar. Pabrik
Alamat : Jl. Gadang IVA/23 RT 6 RW 3

2. Alasan Masuk Kamar Bersalin (MKB)

Perut terasa kenceng-kenceng disertai keluar darah dan lendir dari
jalan lahir
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 20 April 2020
4. Riwayat Obstetrik yang lalu:
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Sua
Ana Pyl Peno Tm Pyl J H/ Pyl AS
mi UK Jenis BB
k ke t long p t K M t I
ke
H
Ater Spont PM Suntik
I 1 - Bidan - L 8 -
m an B 3 bln
thn
H
Ater Spont PM
I 2 - Bidan - P 4 - pil
m an B
thn
1 3 HAMIL INI

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM I melakukan pemeriksaan 1 kali pada usia kehamilan 2 bulan, di
Puskesmas Mergosono dengan keluhan mual muntah
TM II melakukan pemeriksaan 2 kali pada usia 5 dan 6 bulan, di
Puskesmas Mergosono tanpa keluhan.
TM III periksa 1 kali di PMB Caecilia Winarsih, dengan keluhan
kenceng-kenceng
6. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanda-tanda persalinan:
 Kontraksi/his
- Kontraksi sejak tanggal : 6 Januari 2021 pukul 21.00 WIB
 - Keluhan : pinggang terasa pegal dan perut
kaku
 Pengeluaran pervaginam
- Darah lendir : ada (darah bercampur lendir)
- Air ketuban : belum pecah
- Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan lalu yang dapat mempengaruhi
kehamilan, persalinan (termasuk status HIV dan HBsAg):
Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi, maupun
penyakit jiwa.
8. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak pernah menderita sakit anemia, hipertensi, penyakit jantung,
TBC, Hepatitis, Diabetes, Malaria, HIV/AIDS, IMS, epilepsi,
Ibu tidak pernah dirawat di RS dan ibu tidak memiliki Riwayat
operasi.

B. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum : baik
2) Cardinal sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,7oC
Respirasi : 20x/ menit
3) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Muka :
Tidak odem, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum
- Mata:
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan tidak
kabur
- Leher :
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Payudara :
Terdapat hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol.
- Abdomen:
Arah pembesaran perut membujur, tidak terdapat luka bekas
operasi
- Genetalia eksterna:
Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan lender, tidak
terdapat varises, tidak ada oedema, tidak terdapat pembesaran
kelenjar Bartolini maupun kelenjar skene. Tidak terdapat
haemoroid
- Tangan dan kaki:
Tidak terdapat oedema maupun varises
Palpasi :
g. Payudara :
Kolustrum sudah keluar
h. Abdomen
 Leopold I : pada bagian fundus teraba bulat, besar,
lunak, kurang melenting (bokong), TFU : 3 jari di bawah
Prosesus Xipoideus
 Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil janin dan pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar dan memanjang/punggung (puka)
 Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras (kepala) kepala sudah masuk PAP U
 Leopold IV : konvergen
i. TFU (Mcdonald) = 32 cm. TBJ: 3255 gr
j. Auskultasi : BJJ = 143x/menit, regular
k. His / kontraksi: 3x10 menit lama 40 detik
l. Perlimaan WHO : 2/5
4) Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher (VT) pukul 05.30 WIB oleh
Indah Cahyaningsih
 - Indikasi : perut kenceng-kenceng disertai keluar darah dan
lendir dari jalan lahir sejak tanggal 6 Januari 2021 jam 21.00 WIB
- Vulva / vagina : tampak pengeluaran pervaginam berupa darah dan
lendir, tidak ada oedema, tidak terdapat varises
- Porsio : pembukaan 7 cm
- Serviks : efeccement 75 %
- Selaput amnion dan ketuban: masih utuh
- Denominator : Ubun-ubun Kecil jam 01.00
- Presentasi : belakang kepala
- Penurunan bagian terendah: kepala hodge III

5) Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laborat tanggal 5 Oktober 2020
Hb : 12,3 gr %
Golongan darah : O+
Protein urin : negatif
Reduksi : negatif
HBsAg : Non Reaktif
Sypilis : Non Reaktif
Rapid tes HIV : Non Reaktif

C. ASSESSMENT
Dx : G3 P2002 Ab000 UK 37-38 minggu T/H/I letkep, inpartu kala I
fase aktif

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 7 Januari 2021
Jam Penatalaksanaan Nama dan
 Paraf
05.45 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
keadaan ibu bahwa ibu dalam kondisi inpartu
atau mau melahirkan, saat ini kondisi ibu dan
janin dalam kondisi normal, serta penyebab
nyeri perut yang dirasakan oleh ibu adalah
akibat proses kontraksi otot rahim dan itu
adalah hal yang normal.

05.50 Membina hubungan baik dengan ibu dan

keluarga dengan komunikasi terapeutik dan
menjaga privasi ibu dalam melakukan setiap
tindakan.

05.55 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di

saat tidak ada kontraksi karena makan dan
minum memnuhi kecukupan energi selama
proses persalinan. Dehidrasi dapat membuat
ibu lelah dan menurunkan kekuatan his.

06.00 Menganjurkan dan membantu ibu BAK dan

BAB bila menginginkan karena BAB dan
BAK membantu memperlancar proses
kemajuan persalinan.

06.05 Menganjurkan ibu untuk istirahat sewaktu his

mereda supaya dapat menambah tenaga ibu
pada waktu meneran.

06.07 Observasi his, DJJ, nadi setiap 30 menit, dan

TD, kandung kemih kemajuan persalinan
setiap 4 jam, dan cairan yang keluar
pervaginam lalu masukkan dalam partograf
sebagai parameter kemajuan persalinan.

06.15 menyarankan pada ibu untuk miring kiri untuk

mencegah terjadinya sindroma vena cava
 inferior.

06.20 Ajarkan ibu untuk menarik nafas panjang

melalui hidung dan kemudian
menghembuskan melalui mulut saat terasa
kontraksi

06.25 Melibatkan keluarga atau orang yang dianggap

penting dapat memberikan dukungan dan
semangat bagi ibu yaitu suami dan ibu
kandung

06.30 Menyiapakan alat-alat, dan obat untuk

menolong persalinan.

06.40 Mendokumentasikan hasil observasi persalinan

pada lembar partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 7 Januari 2021
Jam : 07.25 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan ketubannya telah pecah dan
ibu terasa ingin mengejan
Obyektif : Keadaan umum ibu baik
Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Pernafasan = 20x/menit
Nadi = 80 x/menit
His = 4x 10 menit lama 45 detik
DJJ = 140 x/ menit
 VT = v/v vulva membuka, terdapat tekanan
pada anus, tampak pengeluaran cairan ketuban
warna jernih, volume ± 500 cc, porsio
pembukaan 10 cm, effacement 100%, ketuban
sudah pecah, denominator UUK jam 12.00,
presentasi belakang kepala, penurunan bagian
terendah: kepala hodge IV
Assessment : G3 P2002 Ab000 UK 37-38 minggu T/H/I
letkep, dengan inpartu kala II
Penatalaksanaan : - Menjelaskan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap, kondisi
ibu dan janin saat ini dalam kondisi
normal
- Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu yang nyaman
untuk  meneran.
- Melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
- Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
untuk mengeringkan bayi. Jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6
cm.
- Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3
bagian di bawah bokong ibu.
- Membuka tutup partus set dan perhatikan
kembali kelengkapan alat dan bahan,
memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan.
- Saat kepala bayi membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakan tangan yang lain di kepala bayi
 untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala, menganjurkan
ibu untuk meneran perlahan-lahan saat
kepala lahir.
- Memeriksa adanya kemungkinan lilitan
tali pusat
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran peksi luar secara spontan.
- Memengang kepala bayi dengan biparietal,
menggerakkan kepala kearah bawah dan
distal untuk melahirkan bahu.
- Setelah kedua bahu di lahirkan, lakukan
sanggah susur hingga seluruh tubuh bayi
lahir, bayi lahir spontan pukul 07.50 WIB,
jenis kelamin Perempuan.
- Melakukan penilaian sesaat. Bayi
menangis spontan dan bergerak aktif, bayi
tampak kemerahan.
- Mengerigkan seluruh tubuh bayi dengan
handuk kering. Biarkan bayi diatas perut
ibu.
- Memeriksa kembali uterus dan
memastikan tidak ada bayi kedua.
- Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
- Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha
atas bagian distal lateral secara IM, setelah
1 menit bayi lahir.
- Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi dan klem kedua
 berjarak 2 cm dari klem pertama.
- Memotong dan mengikat tali pusat dengan
benang DTT.
- Meletakkan bayi tengkurang di dada ibu
tanpa penghalang selama ±1 jam.
- Menyelimuti ibu dan bayi sera menutup
kepala bayi dengan topi.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 7 Januari 2021
Jam : 07.52 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- TFU setinggi pusat
- Uterus teraba globuler
- Tali pusat bertambah panjang
Assessment : P2002 Ab000 Kala III, keadaan ibu dan bayi
baik
Penatalaksanaan : - Memindahkan klem tali pusat dengan jarak
5-10 cm dari vulva.
- Melakukan PTT dengan cara satu tangan
menegangkan tali pusat dan tangan lainnya
melakukan dorso cranial. Pada saat plasenta
sudah terlepas tali usat akan bertambah
panjang saat dilakukan dorso cranial.
- Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
dilahirkan dengan cara dipilin, jam 08.00
WIB plasenta lahir spontan
- Massase fundus selama 15 detik, kontraksi
uterus keras.
- Memeriksa kelengkapan plasenta dan
memastikan selaput amnion dan korion utuh,
plasenta lahir lengkap.
 - Memasukkan plasenta ke dalam gendok
- Mengevaluasi adanya laserasi, perinium
utuh tidak terdapat laserasi jalan lahir dan
tidak terdapat perdarahan aktif.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 7 Januari 2021
Jam : 08.05 WIB
Subyektif : Ibu mengatakan perut terasa mules
Obyektif : - Keadaan umum ibu baik
- Tekanan Darah = 110/80 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- Suhu = 36,7oC
- TFU 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Kandung kemih kosong
- Jumlah perdarahan pervaginam ± 20 cc
Assessment : P3003 Ab200 Kala IV, keadaan ibu dan bayi
baik
Penatalaksanaan : - Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak
terjadi perdarahan
- Mebiarkan bayi tetap kontak kulit dengan
dada ibu selama 1 jam.
- Setelah 1 jam, melakukan
pengukuran/penimbangan bayi, beri tetes
mata, vitamin K pada paha kiri secara IM
dan memberkan imunisasi HB0 pada paha
kanan setelah 1 jam peberian vitamin K
- Melakukan pemantauan TD, Nadi, TFU,
Kontraksi, Kandung kemih, dan perdarahan
setiap 15 menit pada jam pertama serta
setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
 - Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai
pada laruan klorin 0,5%.
- Membersihkan ibu dan mengganti pakaian
ibu
- Melakukan dekontaminasi tempat tidur.
- Melepaskan sarung tangan dan mencuci
sarung tangan
- Melengkapi lembar partograph

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa : Liana Nur Ilasari

Nama Bayi : By. Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Lahir pada umur kehamilan : 37 minggu
Nama Orangtua : Ny.A
Tanggal dan Jam lahir : 7 Januari 2021/ 07.50 WIB

21-12-2020
PEMERIKSAAN Jam 08.50 WIb
Hasil
1. Postur, tonus, aktivitas Postur normal, tonus otot baik (kuat), bayi tampak
aktif
2. Kulit bayi kemerahan
3. Pernafasan ketika Normal, tidak terdapat retraksi dada
sedang tidak menangis
4. Detak jantung 132 x/ menit
5. Suhu ketiak 36,6oC
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut
9. Perut dan tali pusat
10.Punggung tulang
belakang
11.Lubang anus
12.Alat kelamin
13.Berat badan
14.Panjang badan
15.Lingkar kepala
ASUHAN/KONSELIN
G (Tanggal, jam)
11. Inisiasi Menyusu Dini
12. Salep mata
antibiotika profilaksis
13. Suntikan vitamin K1
14. Imunisasi Hepatitis
B1
15. Rawat Gabung
dengan ibu
16. Memandikan bayi
17. Konseling menyusui
18. Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
19. Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan
bayi di rumah
20. Melengkapi catatan
medis
Waktu pemeriksaan
Kembali/ kunjungan
neonatal
Rambut tebal, tidak terdapat caput maupun cephal
hematom
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera
putih, tidak terdapat perdarahan mata
Bibir tidak cyanosis, tidak terdapat labio palatoskizis
Bentuk normal, tali pusat telah terikat dengan benang
dan terbungkus dengan kasa steril tidak terdapat
perdarahan pada tali pusat
Tidak terdapat spina bifida
Terdapat lubang anus, bayi tampak mengeluarkan
mekonium
Tidak ada oedema, tidak terdapat perdarahan, labia
mayora sudah menutupi labia minora
3100 gram
50 cm
33 cm
Waktu dilakukan asuhan
07-01-2021 jam 07.52 WIB
07-01-2021 jam 08.50 WIB
07-01-2021 jam 08.52 WIB
07-01-2021 jam 10.00 WIB
07-01-2021 jam 10.10 WIB
07-01-2021 jam 15.00 WIB
07-01-2021 jam 15.30 WIB
07-01-2021 jam 15.45 WIB
07-01-2021 jam 15.50 WIB
07-01-2021 jam 16.00 WIB
Tanggal 11 Januari 2021