Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS KECAMATAN PULOMAS

Jl. Pulomas Barat 6, Kayu Putih, Jakarta Timur


Telp : 082345213456

SURAT RUJUKAN
No: 25/I/RJK/2012
Yth. RSUD Koja bagian kebidanan

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih


lanjut atas penderita:
Nama : Ny.K
Umur : 18 tahun
Alamat : Cilincing, Jakarta
Utara
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Hasil pemeriksaan : kejang
satu kali saat di rumah, tidak memiliki
riwayat penyakit, TD : 170/100 mmhg,
frekuensi nadi 98 kali/menit, frekuensi
pernapasan 22x/menit, reflek patella +/+, djj
: 142 X/menit, protein urin (diperiksa
dengan stik): +3, urin : 10ml/jam, warna
urin : kuning keruh
PUSKESMAS KECAMATAN PULOMAS
Jl. Pulomas Barat 6, Kayu Putih, Jakarta Timur
Telp : 082345213456

2. Diagnosa : Ny. K
G1P0A0 usia kehamilan 34 minggu dengan
eklampsia
3. Pengobatan Sementara : Nifedipin 10
mgr sublingual, MgSO4 40% 4 g IV

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik


kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, 9
Yang menerima rujukan september 2017
Yang merujuk,

( ) MEGA
SOPHIANA
R.H,Amd.Keb
NIM.
P27824211022

Anda mungkin juga menyukai