SOAP KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Dosen: Lia Yulianti, Am.Keb, M.K.M

Disusun oleh:
Nama : Adillia Zahwa
Npm : 0450461901001
Tingkat II

PRODI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA
PURWAKARTA
2021/2022
Tanggal : 15 – 03 – 2020 Pukul : 10.30 WIB
a.Subjektif
Ny. I berusia 24 tahun, bersuku Jawa, Agama Islam, pendidikan akhir SMA,
pekerjaan sehari-hari adalah Ibu Rumah Tangga, alamatnya di Perumahan Vila Kencana
Blok G1. Ia memiliki suami bernama Tn. A berusia 25 tahun, bersuku Sulawesi, Agama
Islam, pendidikan akhir SMA, pekerjaan sehari-hari Karyawan Swasta dan beralamat
sama. Ny. I datang ke klinik Sri Adika mengatakan ibu ingin periksa hamil, saat ini
mengatakan tidak ada keluhan. HPHT Ny. I pada tanggal 29– 06–2019, setiap haid
lamanya 5 hari, banyaknya 2 sampai 3x ganti pembalut setiap hari, kontensitas haidnya
cair bergumpal, siklus haid bulan lalu dengan bulan selanjutnya adalah 31 hari. Dengan
demikian TP Ny. I tanggal 06 – 04 – 2020. Ny. I sudah merasakan pergerakan janin
ketika memasuki usia kehamilan 4 bulan, dan ia merasakan dalam 2 jam terakhir lebih
dari 3x janin bergerak. Ny. I tidak merasakan keluhan berupa lelah, mual muntah, nyeri
perut, panas menggigil, sakit kepala terus menerus, penglihatan kabur, nyeri/panas saat
BAK, rasa gatal pada vagina, pengeluaran cairan pervaginam, nyeri tungkai dan
oedema. Dalam sehari Ny. I makan sebanyak 3x dengan menu seimbang. Dalam sehari
Ny. I BAB sebanyak 1x tanpa keluhan dan BAK 6x tanpa keluhan. Setiap hari Ny. I
istirahat tidur 7 - 8 jam per hari setiap malam, kemudian melakukan aktivitas seksual
tanpa keluhan dan pekerjaan ibu sehari-hari adalah sebagai Ibu Rumah Tangga. Ny. I
sudah melakukan suntik TT (Tetanus Toxoid) pertama pada tanggal 18-09-2019 dan TT
kedua pada tanggal 23–10–2019. Sebelumnya Ny. I pernah menggunakan alat
kontrasepsi suntik KB 3 bulan lamanya 1 tahun. Ini kehamilan yang ke dua dan belum
pernah keguguran, anak pertama dilahirkan secara normal pada tahun 2017 di rumah
sakit dengan ditolong oleh Bidan karena mengalami anemia sedang dengan jumlah hb 8
gram % tetapi tidak terjadi perdarahan dan tidak ditransfusi darah. Jenis kelamin anak
Ny. I adalah perempuan, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 50 cm dalam
keadaan baik. Ny. I mengatakan menyusui anaknya selama 2 tahun. Ny. I tidak
memiliki riwayat penyakit yang sedang diderita seperti Jantung, Tekanan Darah Tinggi,
Hepar, DM, Anemia berat, HIV/AIDS, Campak, Malaria dan TBC. Dalam kehidupan
Ny. I sehari-hari, ia tidak menggunakan alkohol, obat-obatan, jamu, merokok dan tidak
makan sirih. Tidak ada pula irigasi vagina, serta setiap hari Ny. I mengganti pakaian
dalamnya sebanyak 3x. Ini adalah kehamilan yang direncanakan, harapannya anak laki-
laki tetapi jika perempuan tidak apa – apa yang terpenting ibu dan bayi sehat, dan lahir
dengan normal. Ny. I menikah sah 1x dengan Tn. A selama 4 tahun. Ny. I hidup
serumah bersama Tn. A (suami), satu anaknya dan ibunya. Ia tidak memiliki
kepercayaan seputar kehamilan, persalinan dan nifas. Ia juga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, DM dan kehamilan kembar.

b. Objektif
Dari hasil pemeriksaan, keadaan umum Ny. I baik, kesadaran compos mentis dan
keadaan emosional stabil. Tekanan darah 110/90 mmhg, nadi 76x/menit, pernafasan 19
x/menit dan suhu 36,7˚c. Tinggi badan Ny. D 168 cm. Berat badan sebelum hamilnya
56 kg dan berat badan sekarang 65 kg. Lila Ny. I adalah 27 cm. Pemeriksaan head to
toe yang dilakukan pada Ny. I hasilnya dalam batas normal, kepala pada bagian rambut
terlihat bersih, muka tidak pucat dan oedema, kelopak matanya tidak oedema,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Mulut dan gigi tidak ada kelainan, lidah
bersih, gigi tidak caries dan gusi tidak epulis. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
getah bening. Dada simetris, pada jantung tidak ada kelainan atau bunyi mur-mur, pada
paru-paru tidak ada kelainan atau bunyi weezing. Pada payudara ada pembesaran,
puting susu bersih menonjol, simetris kiri dan kanan, kolostrum belum keluar, areola
hiperpigmentasi dan tidak terdapat benjolan serta rasa nyeri.
Pada abdomen tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran dengan arah
memanjang, kontensitas abdomen lunak, tidak ada benjolan dan pembesaran liver/lien,
terdapat linea alba. Tinggi Fundus Uteri 27 cm. Saat pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I pada fundus uteri teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong.
Leopold II pada perut sebelah kanan Ny. I teraba bagian panjang dan keras seperti
papan yaitu punggung sedangkan pada perut sebelah kiri Ny. I teraba bagiam janin
kecil-kecil yaitu ekstremitas. Pada Leopold III pada bagian bawah perut Ny. I teraba
bulat, keras, melenting yaitu kepala, pemeriksaan Leopold IV yaitu kepala belum
masuk PAP. Dari pengukuran TFU dan menentukan bagian terendah janin dapat
ditafsirkan untuk berat janin yang disebut TBJ. TBJ pada janin Ny. I adalah (27 - 12) x
155 = 2.325 gram. Kemudian DJJ pada janin Ny. I positif, sebesar 134 x/menit pada
PM 3 jari di bawah pusat sebelah kanan ibu. Tidak ada kekakuan sendi, tidak ada
oedema, tidak ada kemerahan, tidak ada varises dan refleks patella positif kanan dan
kiri. Posisi tulang belakang yaitu lordosis gravidarum, tidak ada nyeri dan CVAT tidak
ada nyeri ketuk kanan dan kiri. Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan Urine
protein dan reduksi. Haemoglobin ibu 14,5 gr %.
c. Analisa
G2P1A0 Hamil 37 minggu > 2 hari Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada

d. Penatalaksanaan
1. Tindakan Melakukan informed consent kepada ibu untuk dilakukan
pemeriksaan. (Ibu bersedia)
2. Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik. Tekanan darah 110/90
mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 19x/menit dan suhu 36,7˚c, usia kehamilan
ibu 37 Minggu > 2 hari, tafsiran persalinan 06-04-2020, Djj (+) 134 x/menit dan
posisi janin baik. (Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
3. Ibu mengatakan pada kunjungan saat ini tidak ada keluhan. Memberikan
konseling tentang pentingnya menjaga pola makan dan asupan nutrisi yang baik
bagi ibu contoh seperti makan-makanan yang bergizi seimbang seperti : nasi,
sayur-sayuran hijau, buah-buahan, susu dan lain-lain. (Ibu mengerti dan bersedia
melakukan yang telah dianjurkan)
4. Menjelaskan ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan yaitu, sakit kepala yang
hebat, pandangan kabur, bengkak pada muka dan tangan, nyeri perut yang hebat,
janin kurang bergerak dari biasa, keluarnya darah dari jalan lahir, dan keluarnya
air-air dari jalan lahir. Apabila terdapat tanda-tanda tersebut ibu harus segera
datang ke pelayanan kesehatan terdekat. (Ibu mengerti dan bersedia)
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene yaitu dengan menjaga
vagina tetap kering dengan mengganti celana dalam setiap basah atau sehabis
BAK. (Ibu mengerti dan mengatakan mengganti pakaian dalam 2-3 kali dalam
sehari)
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup malam minimal 8-9 jam, siang
minimal 1-2 jam per hari. (Ibu bersedia melakukannya)
7. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas yang sering dan
adekuat keluar air-air yang tidak tertahankan serta adanya pengeluaran lendir
campur darah. Jika ada tanda tersebut segera ke tenaga kesehatan terdekat. (Ibu
mengerti dan bersedia)
8. Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium k sebanyak 10 tablet dengan dosis 1 x 1
tablet/hari dan efek samping fe adalah mual maka dianjurkan untuk minum
 sebelum tidur. Serta menjelaskan waktu meminum obat : diminum 1x/hari boleh
diminum pada saat pagi atau malam hari. (Ibu mengerti dan mau meminum
obatnya)
9. Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 22–03–2020, atau jika ada
keluhan boleh datang kapan saja. (Ibu mengerti dan bersedia melakukan
kunjungan ulang)