POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA

Jl. Veteran No. 254 Ciseureuh Purwakarta 41118

Telp. (0264) 8220033 Fax. (0264) 8221297

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

I. IDENTITAS
Nomor Kuisioner :
A. Nama Kepala Keluarga: D. Arief Irawan
II – 05 - 051
Jenis Kelamin : Laki-Laki {Diisi berdasarkan “kelompok kecil – no urut”.
Umur : 59 tahun Contoh: Kelompok kecil: Kelompok IV, no urut
kuisioner 52, maka penomoranya menjadi: IV –
Agama : Islam RT- 052.}
Suku Bangsa : Sunda Surveyor:

Pendidikan : STM/SLTA Vira Siva Ardiyani

Pekerjaan : Tidak Bekerja {Diisi dengan nama pengambil data}
No. Tlp Keluarga yg bisa dihubungi :
Alamat : Jln. Veteran, GG. Ciseureuh, RT/RW 005/002
085283471479(Pak Arief Irawan)

B. Anggota Keluarga

NO Nama Umur JK Hub Klg Pendidikan Pekerjaan Ket

1 D Arief Irawan 59 tahun Laki-laki Suami STM/SLTA Tidak Bekerja

2 Rosidah 49 tahun Perempuan Isteri SLTP/SMP IRT

3 Anisa Mitrawati 21 tahun Perempuan Anak SMK Tidak bekerja

4 Aulia Kurnia 17 tahun Perempuan Anak SMK Belum bekerja

5 Raisya Syadida 13 tahun Perempuan Anak SD Siswa

6 Azhar Fadlan Afdalah 10 tahun Laki-laki Anak TK Siswa

C. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Keluarga ada yang sakit 6 bulan terakhir  Ya Tidak
(jika ya lanjut pengisian tabel, jika tidak langsung ke pertanyaan I D)

No Nama Umur JK Jenis Penyakit Tempat Berobat

1 D Arief Irawan 59 tahun Laki-laki Diabetes(gula) Klinik, Aqma
perempua
2 Rosidah 49 tahun Hipertensi(darah tinggi) Klinik
n

D. Status Kesehatan Pada Saat Survey (Semua Jenis Penyakit)

Ada yang sakit pada saat survey dilakukan Ya  Tidak
(jika ya lanjut pengisian tabel, jika tidak langsung ke pertanyaan I E)

No Nama Umur JK Jenis Penyakit Tempat Berobat

1 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 E. Pengambilan Keputusan
1. Apakah dalam KK terdapat PUS/belum menopouse Ya  Tidak
(jika ya lanjut ke no I E2, jika tidak langsung ke pertanyaan I F)

2. Apakah PUS pernah/sedang hamil, melahirkan,KB ? Ya Tidak

3. Mayoritas Pengambilan Keputusan masalah kehamilan dalam Keluarga (tempat pemeriksaan kehamilan)

(jika belum pernah hamil lanjut ke pertanyaan I E5)

Suami [ ] Istri [ ] Suami dan Istri [ ] Anak[ ] Mertua[ ] Lain-lain [ ]
4. Mayoritas Pengambilan Keputusan masalah persalinan dalam Keluarga (tempat persalinan)
Suami [ ] Istri [ ] Suami dan Istri [ ] Anak[ ] Mertua[ ] Lain-lain [ ]
5. Mayoritas Pengambilan Keputusan masalah KB dalam Keluarga (pemilihan alat kontrasepsi)
(jika belum pernah KB lanjut ke pertanyaan I F)
Suami [ ] Istri [ ] Suami dan Istri [ ] Anak[ ] Mertua[ ] Lain-lain [ ]

F. Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir

Ada yang meninggal dalam 1 tahun terakhir Ya  Tidak
(jika ya lanjut pengisian tabel, jika tidak langsung ke pertanyaan II A)

No Nama JK Bln dan Thn Kematian Sebab Kematian Ket

II.DATA KESEHATAN IBU

A. Ibu Hamil (TIDAK MENGISI FORM F)

1. Apakah dalam KK terdapat ibu hamil : Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke pertanyaan II A2, jika tidak langsung ke pertanyaan II B)
2. Riwayat Kehamilan
HPHT : ........................................(tanggal bulan tahun) TP : .................................................(tanggal bulan tahun)
Umur Kehamilan ............................ (diisi)
[ ]Triwulan I (0-14 minggu) [ ]Triwulan II (15-30 minggu) [ ] Triwulan III (31mg-lahir)
{kategori dipilih sesuai umur kehamilan}
Diagnosa : Ibu : G ...... P...... A............ Hamil.....................(diisi minggu)
Janin : [ ] Tunggal [ ] Gemeli [ ] Lainnya
Hidup: [ ] Ya [ ] Tidak
Intrauterin: [ ] Ya [ ] Tidak
Presentasi: [ ] Kepala [ ] Bokong [ ] Lainnya
3. ANC : Ya Tidak
Bila ya apakah :

2 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 Satu kali Timester I (0-14 minggu) [ ] YA [ ] Tidak [ ] Belum periksa
Satu kali Timester II (15-30 minggu) [ ] YA [ ] Tidak [ ] Belum periksa
Dua kali Timester III (31mg-lahir) [ ] YA [ ] Tidak [ ] Belum lengkap

Dimana kebiasaan periksa hamil :

[ ]RS [ ]Dokter Kandungan [ ] Bidan Praktek [ ]Puskesmas
[ ]Polindes [ ]Posyandu [ ]Lain-lain, sebutkan..........
Bila tidak ANC, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Tidak mau [ ]Jarak pelayanan kesehatan jauh
[ ]Lain-lain, sebutkan...................
4. Imunisasi TT
[ ] Tidak imunisasi [ ] TT1 [ ] TT2 [ ] TT3 [ ] TT4 [ ] TT5

Bila tidak imunisasi, alasannya :

[ ] Tidak tahu [ ]Tidak mau [ ]Belum Waktunya
[ ]Lain-lain, sebutkan....................
5. Faktor Resiko Kehamilan
[ ]Ada, sebutkan.................................
[ ]Tidak ada

6. Keadaan Gizi Ibu Hamil

a. Makanan yang dipantang selama hamil, sebutkan............................................
b. LILA.......................... cm
c. Berat Badan Sebelum Hamil …………………………………..Kg
d. Berat Badan Setelah Hamil ………………………………Kg
e. Tinggi Badan ………………… cm IMT/BMI = BB Sebelum Hamil
TB (Meter)2
f. IMT/BMI……………….
Kategori [ ] Kurus (<17) [ ] Normal (17 – 23) [ ] Gemuk (24-27) [ ] Obesitas (>27)
g. Hasil Pemeriksaan Hb.....................%
h. Anemia ibu hamil : [ ] Ya [ ] Tidak
i. Protein urin :
[ ] Negatif [ ] Positif 1 [ ] Positif 2 [ ] Positif 3 [ ] Positif 4
j. Glukosa urin :
[ ] Negatif [ ] Positif 1 [ ] Positif 2 [ ] Positif 3 [ ] Positif 4
k. Kesimpulan status gizi ibu: [ ] Buruk [ ] Kurang [ ] Baik [ ] Lebih

7. Rencana Persalinan
[ ]Tenaga kesehatan [ ]Non Tenaga kesehatan
Alasan non tenaga Kesehatan : .......................................................................................................

8. Golongan Darah Ibu Hamil : A[ ] B[ ] AB[ ] O[ ] Tidak tahu [ ]

(jika tidak tahu lanjut ke pertanyaan IIA 9)
Calon donor darah : [ ] Ada [ ] Tidak ada
Jumlah calon pendonor darah : [ ] 4 orang [ ] <4 orang [ ] >4 orang

9. Apakah Ibu Memiliki Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) :

[ ] Memiliki [ ] Tidak memiliki

10. Rencana Alat Transportasi Untuk Mencapai Fasilitas Kesehatan Jika Akan Bersalin (pilih salah satu)
[ ] Roda dua [ ] Roda empat [ ] Jalan kaki [ ] Lain-lain

11. Siapa Rencana Yang Akan Mendampingi Ibu Jika Bersalin Nanti (pilih salah satu)
[ ] Suami [ ] Orang tua [ ] Anak [ ] Saudara
3 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019
 [ ] Tetangga [ ] Tidak ada

12. Apakah selama hamil ibu pernah melakukan senam hamil :

[ ] Pernah [ ] Tidak pernah

Bila tidak pernah alasannya (sebutkan).....................................

B. Ibu Bersalin : (Umur Anak Terakhir 0-1 Tahun)

1. Apakah dalam KK terdapat ibu bersalin : Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke pertanyaan II B2, jika tidak langsung ke pertanyaan II C)
2. Siapa yang Menolong Persalinan (pilih salah satu)
[ ] Dokter [ ] Bidan [ ] Dukun [ ] Lain-lain, sebutkan....................

3. Tempat Bersalin (pilih salah satu)

[ ] Sarana Kesehata [ ] Rumah [ ] Lain-lain, sebutkan.......................
Bila bersalin di rumah/rumah dukun, alasannya (sebutkan)..........................................

4. Apakah Saat Melahirkan Melakukan IMD : Ya Tidak

Bila tidak, alasannya.......................................................

5. Apakah Ibu Menyusui Secara Eksklusif : Ya Tidak Belum Lengkap

Bila tidak, alasannya.......................................................

C. Neonatus (Usia 0-28 Hari) (LIHAT KMS)

1. Apakah dalam KK terdapat neonatus : Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke pertanyaan II C3, jika tidak langsung ke pertanyaan II D)
2. Apakah mempunyai KMS Ya Tidak
3. Status Pemeriksaan Neonatus
[ ] Lengkap [ ] Tidak lengkap [ ] Belum lengkap [ ] Tidak sama sekali
Bila tidak lengkap atau tidak sama sekali, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Jarak pelayanan kesehatan jauh [ ] Tahu tapi tidak mau

D. Ibu Menyusui : (Umur Anak Terakhir 0-2 Tahun)

1. Apakah dalam KK terdapat ibu menyusui : Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke pertanyaan II D2, jika tidak langsung ke pertanyaan II E)
2. Apakah Ibu Menyusui Bayinya (ASI) : Ya Tidak

3. Keadaan Gizi Ibu Menyusui

BB ibu ......................Kg
4. Makanan yang dipantang selama menyusui ............................................................

5. Keadaan Umum Ibu Menyusui

a. Tanda-tanda Vital :
TD ............ mmHg Nadi ........... x/mnt Resp ........... .x/mnt Sh ........ºC
b. Kesimpulan : [ ] Baik [ ] Kurang baik

6. Kadar Hemoglobin : [ ] < 12 gr% [ ] 12 – 14 gr% [ ] > 14 gr%

7. Apakah Ibu Melakukan Perawatan Payudara : Ya Tidak

Bila ya, bagaimana cara melakukannya : [ ] Benar [ ] Salah
Bila tidak, Alasannya : [ ] Tidak tahu [ ] Tahu tapi tidak mau

E. Ibu Nifas, Memiliki Neonatus

1. Apakah dalam KK terdapat ibu nifas yang memiliki neonatus : Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke pertanyaan II E2, jika tidak langsung ke pertanyaan II F)

4 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 2. Ibu Nifas Hari Ke..........................Hari
3. Apakah Ibu Sudah Memeriksakan Diri Selama Nifas :
Lengkap Tidak Lengkap Belum lengkap Tidak periksa sama sekali
(jika iya maka lanjut pertanyaan E4)
Bila tidak lengkap atau tidak periksa sama sekali, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Jarak pelayanan kesehatan jauh [ ] Tahu tapi tidak mau
4. Tempat Pemeriksaan (pilih salah satu)
[ ] RS [ ]Dokter Kandungan [ ] Bidan Praktek [ ]Puskesmas
[ ] Polindes [ ] Posyandu [ ] Lain-lain, sebutkan.......
5. Apakah Ibu Menyusui : Ya Tidak
Bila tidak menyusui, alasannya (sebutkan)...............................................................
6. Obat-obatan Yang Diminum Saat Ini (jawaban bisa lebih dari satu) Ya Tidak
Jika iya apa jenis obat yang diminum ?
[ ] Vit. A [ ] Fe [ ] Lain-lain, sebutkan..........................................
7. Apakah ibu melakukan perawatan perineum
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya, Bagaimana cara melakukannya : [ ] Benar [ ] Salah
Jika Tidak, alasan [ ] Tidak tahu [ ] Tahu, tapi tidak mau
8. Apakah selama periode nifas ibu pernah melakukan senam nifas
[ ] Pernah [ ] Tidak pernah

F. Keluarga Berencana (hanya untuk ibu PUS dan belum menopouse)

(PERTANYAAN BUKAN UNTUK IBU HAMIL)

1. Apakah dalam KK terdapat PUS/belum menopouse/bukan ibu hamil Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke no II F2, jika tidak langsung ke pertanyaan II G)
2. Akseptor KB (yang sedang digunakan saat ini ) : Ya Tidak
Bila ya, jenis alat kontrasepsi terakhir yang digunakan (pilih salah satu)
[ ] Pil [ ] Suntik [ ] IUD [ ] Susuk
[ ] Kondom [ ] MOW/MOP [ ] Lain-lain, sebutkan .........
Bila tidak, alasannya:
[ ] Ingin punya anak [ ] Tidak mau KB [ ] Tidak tahu [ ] Lain-lain, sebutkan .........
3. Berapa lama memakai alat kontrasepsi .......................................................... (bulan)
4. Tempat yang paling sering untuk Pelayanan KB (pilih salah satu)
[ ] Dokter [ ] Bidan [ ] RS [ ] RB
[ ] Puskesmas [ ] Lain-lain, sebutkan .......................

G. Sistem Reproduksi Ibu

1. Apakah dalam KK terdapat perempuan yang sudah/pernah menikah :  Ya Tidak

(jika ya lanjut ke no II G2, jika tidak langsung ke pertanyaan II H)
2. Apakah ada keluhan : Ya  Tidak
3. (jika ya lanjut ke pertanyaan selanjutnya, jika tidak langsung ke pertanyaan II G4)
[ ] Keputihan Patologis Fisiologis
[ ] Masalah hubungan seksual Patologis Fisiologis
[ ] Rasa gatal pada kemaluan Patologis Fisiologis
[ ] Keluhan saat buang air kecil Patologis Fisiologis
Jika ada keluhan dari salah satu diatas, apakah sudah berobat : Ya Tidak
Jika tidak berobat, alasannya (sebutkan) ................................................................

5 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 Jika sudah berobat, berobat kemana (sebutkan) ......................................................

4. Apakah termasuk dalam PMS/STD : Ya  Tidak

5. Menopouse :  Ya Tidak
Bila ya, sudah berapa lama 2 tahun
Adakah keluhan sebelum menopouse : Ya  Tidak
Bila ya, apa keluhannya .......................................................................................

III.DATA KESEHATAN BAYI DAN BALITA

A. BAYI (>28 hari < 1 tahun) (LIHAT KMS)

1. Apakah dalam Keluarga terdapat bayi (>28 hari < 1 tahun): Ya  Tidak
(jika ya lanjut ke no III A2, jika tidak langsung ke pertanyaan III B)
2. Apakah bayi memiliki KMS Ya Tidak
Bila ya, apakah KMS/Buku KIA terisi : Ya Tidak
3. BB : ................gram PB : .................. cm (Waktu Lahir)

4. BB : ................ Kg, PB : .................. cm (Saat Pendataan)

5. Apakah Bayi Ditimbang pernah sebelum pendataan : Ya Tidak

Bila ya, apakah : [ ] Teratur (tiap bulan) [ ] Tidak teratur
Tempat Penimbangan : [ ] Posyandu[ ] Puskesmas/Fasilitas kesehatan lainnya
Bila tidak ditimbang, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Jarak pelayanan kesehatan jauh
[ ] Tahu, tapi ibu sibuk [ ] Tahu, tapi tidak mau
6. Makanan yang diberikan pada bayi
a. Status pemberian ASI : [ ] Masih diberikan [ ] Tidak diberikan
Jika tidak, Alasan : [ ] Tidak tahu [ ] Tahu, tapi ibu sibuk [ ] Tahu tapi tidak mau
[ ] ASI sedikit/terhenti [ ] Ibu menderita suatu penyakit

b. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) Dengan usia saat diberikan

[ ] Sesuai [ ] Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, Alasan : [ ] Tidak tahu [ ] kebiasaan/tradisi setempat [ ] Lain-lain (Sebutkan)………………
7. Kondisi bayi pada saat pendataan dilihat dari KMS
Status KMS : [ ] Garis Merah [ ] Garis Hijau [ ] Garis Kuning
8. Apakah bayi disusui (asi) : [ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya, Berapa lama akan disusui : [ ] < 2 tahun [ ] 2 tahun [ ] > 2 tahun
Bila Tidak, Alasannya………………………………….
9. Pemberian MP Asi :

[ ] Sebelum 6 Bulan, Alasan ………………………….

[ ] Setelah 6 Bulan

10. Status Imunisasi (LIHAT STANDAR IMUNISASI DASAR)

HB DPT POLIO CAMPAK

UMUR BAYI HBO
BCG I II III I II III I II III IV

Status Imunisasi :
[ ] Lengkap [ ] Belum lengkap [ ] Tidak lengkap [ ]Tidak Imunisasi

6 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Jarak Pelayanan Kesehatan Jauh [ ] Tahu, tapi ibu sibuk
[ ] Tahu, tapi tidak mau [ ] Lain-lain, sebutkan ............................

B. Balita (>1 tahun < 5 tahun)

1. Apakah dalam KK terdapat balita (>1 tahun < 5 tahun) Ya  Tidak

(jika ya lanjut ke no III B2, jika tidak langsung ke pertanyaan III C)
2. BB : ............... Kg TB : ................. cm

3. Apakah Balita Memiliki KMS/Buku KIA : Ya Tidak

Bila ya, apakah KMS/Buku KIA terisi : Ya Tidak

4. Apakah Balita Ditimbang: Ya Tidak

Bila ya, apakah : [ ] Teratur/perbulan sesuai usia [ ] Tidak teratur
Tempat Penimbangan : [ ] Posyandu [ ] Puskesmas/Fasilitas kesehatan lainnya
Bila tidak ditimbang, alasannya :
[ ] Tidak tahu [ ] Jarak pelayanan kesehatan jauh
[ ] Tahu, tapi ibu sibuk [ ] Tahu, tapi tidak mau
5. Kondisi balita saat wawancara dilihat dari standart status gizi: [ ] Buruk [ ] Kurang [ ] Baik [ ] Lebih
6. Apakah balita suka jajan : [ ] Ya [ ] Tidak Jika YA, Jajanan apa saja.............................................
Bila Ya, Berapa kali dalam sehari : [ ] 1 – 2 Kali [ ] 3 – 4 Kali [ ] > 4 Kali

IV. DATA LINGKUNGAN (LAKUKAN OBSERVASI)

1. Perumahan
Ventilasi : [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
Lantai Rumah : [ ] Tanah [  ] Ubin [ ] Semen [ ] Kayu/papan
2. Sumber Air Bersih
[  ] Sumur/Pompa [ ] Mata Air [ ] Sungai [ ] Lain-lain
Kondisi Air
[  ] Memenuhi syarat kesehatan [ ] Tidak memenuhi syarat kesehatan
3. SPAL (Sistem Pembuangan Air Limbah)
[  ] Selokan/Got [ ] Empang [ ] Sembarang

4. Pembuangan Tinja
[  ] Septik Tank [ ] Cubluk [ ] Cemplung
[ ] Sungai/Selokan [ ] Sembarang Tempat
5. Kandang disekitar rumah (baik milik sendiri maupun orang lain) : [ ] Ada [  ] Tidak
Jika ada, Jenis Binatang apa yang ada di kandang, sebutkan ...........................................................................
Jika tidak Apakah mempunyai hewan peliharaan : [  ] Ada [ ] Tidak
Jika ada, Jenis Binatang apa yang dipelihara, sebutkan Ikan cupang dan ikan lele

V. FASILITAS/SARANA KESEHATAN

1. Apakah seluruh Keluarga Memiliki Jaminan Kesehatan : [ ] Ya semuanya [ ] Ya sebagian [  ] Tidak

2. Jika Memiliki Apa Jenisnya (pilihan bisa lebih dari 1)

[ ] Askes/BPJS/JAMPIS [ ] Jamkesda / Jamkesmas
Asuransi Lain, sebutkan :.............................................................................
3. Jika Ada, Apakah Keluarga Memanfaatkan : Ya Tidak
Bila tidak memanfaatkan, alasannya .....................................................................

7 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019

 4. Apakah keluarga pernah memamfaatkan sarana kesehatan yang ada dikelurahan :  Ya Tidak
3. Jenis Sarana Pelayanan Kesehatan Yang paling sering dimamfaatkan yang ada di desa: (pilihan salah satu)
[ ] Polindes [ ] Puskesmas [ ] Bidan Praktek [ ] Dokter Praktek [ ] Dokter Praktek
[ ]Lainnuya, sebutkan Klinik Swasta
5. Fasilitas Yankes yang paling Terdekat (pilih salah satu)
[ ] Polindes [ ] Posyandu [  ] Puskesmas [ ] Bidan Praktek
[ ] Dokter Praktek [ ] Klinik Swasta [ ] Rumah Sakit

Lainnya sebutkan :...............................

6. Jarak Rumah Dengan Fasilitas Kesehatan Terdekat 50 Meter

7. Jenis Transportasi yang paling sering digunakan ke Tempat Pelayanan Kesehatan (pilih salah satu)
[  ] Angkutan Kota/Roda 4 [ ] Ojeg/Roda 2
[ ] Jalan Kaki [ ] Lain-lain, sebutkan .......................

Desa/Kelurahan Ciseureuh, Tanggal 03 - Juli - 2021

Pengumpul Data

( Vira Siva Ardiyani )

8 | PRODI DIII KEBIDANAN POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA – PKL 2019