DOKUMENTASI KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

A. Antenatal Care

1. Kunjungan ANC I

Tanggal : 15 – 03 – 2020 Pukul : 10.30 WIB

a. Subjektif

Ny. I berusia 24 tahun, bersuku Jawa, Agama Islam, pendidikan

akhir SMA, pekerjaan sehari-hari adalah Ibu Rumah Tangga,

alamatnya di Perumahan Vila Kencana Blok G1. Ia memiliki suami

bernama Tn. A berusia 25 tahun, bersuku Sulawesi, Agama Islam,

pendidikan akhir SMA, pekerjaan sehari-hari Karyawan Swasta dan

beralamat sama.

Ny. I datang ke klinik Sri Adika mengatakan ibu ingin periksa hamil,

saat ini mengatakan tidak ada keluhan. HPHT Ny. I pada tanggal 29–

06–2019, setiap haid lamanya 5 hari, banyaknya 2 sampai 3x ganti

pembalut setiap hari, kontensitas haidnya cair bergumpal, siklus haid

bulan lalu dengan bulan selanjutnya adalah 31 hari. Dengan demikian

TP Ny. I tanggal 06 – 04 – 2020. Ny. I sudah merasakan pergerakan

janin ketika memasuki usia kehamilan 4 bulan, dan ia merasakan dalam

2 jam terakhir lebih dari 3x janin bergerak. Ny. I tidak merasakan

keluhan berupa lelah, mual muntah, nyeri perut, panas menggigil, sakit
kepala terus menerus, penglihatan kabur, nyeri/panas saat BAK, rasa gatal pada
vagina, pengeluaran cairan pervaginam, nyeri tungkai dan

oedema. Dalam sehari Ny. I makan sebanyak 3x dengan menu

seimbang. Dalam sehari Ny. I BAB sebanyak 1x tanpa keluhan dan

BAK 6x tanpa keluhan. Setiap hari Ny. I istirahat tidur 7 - 8 jam per

hari setiap malam, kemudian melakukan aktivitas seksual tanpa

keluhan dan pekerjaan ibu sehari-hari adalah sebagai Ibu Rumah

Tangga. Ny. I sudah melakukan suntik TT (Tetanus Toxoid) pertama

pada tanggal 18-09-2019 dan TT kedua pada tanggal 23–10–2019.

Sebelumnya Ny. I pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik KB

3 bulan lamanya 1 tahun. Ini kehamilan yang ke dua dan belum pernah

keguguran, anak pertama dilahirkan secara normal pada tahun 2017 di

rumah sakit dengan ditolong oleh Bidan karena mengalami anemia

sedang dengan jumlah hb 8 gram % tetapi tidak terjadi perdarahan dan

tidak ditransfusi darah. Jenis kelamin anak Ny. I adalah perempuan,

berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 50 cm dalam keadaan baik.

Ny. I mengatakan menyusui anaknya selama 2 tahun.

Ny. I tidak memiliki riwayat penyakit yang sedang diderita seperti

Jantung, Tekanan Darah Tinggi, Hepar, DM, Anemia berat, HIV/AIDS,

Campak, Malaria dan TBC. Dalam kehidupan Ny. I sehari-hari, ia tidak

menggunakan alkohol, obat-obatan, jamu, merokok dan tidak makan

sirih. Tidak ada pula irigasi vagina, serta setiap hari Ny. I mengganti

pakaian dalamnya sebanyak 3x. Ini adalah kehamilan yang

direncanakan, harapannya anak laki-laki tetapi jika perempuan tidak apa – apa
yang terpenting ibu dan bayi sehat, dan lahir dengan normal.

Ny. I menikah sah 1x dengan Tn. A selama 4 tahun. Ny. I hidup

serumah bersama Tn. A (suami), satu anaknya dan ibunya. Ia tidak

memiliki kepercayaan seputar kehamilan, persalinan dan nifas. Ia juga

tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi,

DM dan kehamilan kembar.

b. Objektif

Dari hasil pemeriksaan, keadaan umum Ny. I baik, kesadaran

compos mentis dan keadaan emosional stabil. Tekanan darah 110/90

mmhg, nadi 76x/menit, pernafasan 19 x/menit dan suhu 36,7˚c. Tinggi

badan Ny. D 168 cm. Berat badan sebelum hamilnya 56 kg dan berat

badan sekarang 65 kg. Lila Ny. I adalah 27 cm.

Pemeriksaan head to toe yang dilakukan pada Ny. I hasilnya

dalam batas normal, kepala pada bagian rambut terlihat bersih, muka

tidak pucat dan oedema, kelopak matanya tidak oedema,

konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Mulut dan gigi tidak

ada kelainan, lidah bersih, gigi tidak caries dan gusi tidak epulis.

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening. Dada

simetris, pada jantung tidak ada kelainan atau bunyi mur-mur, pada

paru-paru tidak ada kelainan atau bunyi weezing. Pada payudara ada

pembesaran, puting susu bersih menonjol, simetris kiri dan kanan,

kolostrum belum keluar, areola hiperpigmentasi dan tidak terdapat

benjolan serta rasa nyeri.

Pada abdomen tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran

dengan arah memanjang, kontensitas abdomen lunak, tidak ada

benjolan dan pembesaran liver/lien, terdapat linea alba. Tinggi

Fundus Uteri 27 cm. Saat pemeriksaan palpasi abdomen Leopold I

pada fundus uteri teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu

bokong. Leopold II pada perut sebelah kanan Ny. I teraba bagian

panjang dan keras seperti papan yaitu punggung sedangkan pada

perut sebelah kiri Ny. I teraba bagiam janin kecil-kecil yaitu

ekstremitas. Pada Leopold III pada bagian bawah perut Ny. I teraba

bulat, keras, melenting yaitu kepala, pemeriksaan Leopold IV yaitu

kepala belum masuk PAP. Dari pengukuran TFU dan menentukan

bagian terendah janin dapat ditafsirkan untuk berat janin yang

disebut TBJ. TBJ pada janin Ny. I adalah (27 - 12) x 155 = 2.325

gram. Kemudian DJJ pada janin Ny. I positif, sebesar 134 x/menit

pada PM 3 jari di bawah pusat sebelah kanan ibu.

Tidak ada kekakuan sendi, tidak ada oedema, tidak ada

kemerahan, tidak ada varises dan refleks patella positif kanan dan

kiri. Posisi tulang belakang yaitu lordosis gravidarum, tidak ada

nyeri dan CVAT tidak ada nyeri ketuk kanan dan kiri. Pemeriksaan

laboratorium tidak ditemukan Urine protein dan reduksi.

Haemoglobin ibu 14,5 gr %.

c. Analisa

G2P1A0 Hamil 37 minggu > 2 hari

Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Masalah : Tidak ada

Diagnosa Potensial : Tidak ada

Kebutuhan segera : Tidak ada

d. Penatalaksanaan Tindakan

Melakukan informed consent kepada ibu untuk dilakukan

pemeriksaan. (Ibu bersedia)

Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan hasil pemeriksaan

pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik.

Tekanan darah 110/90 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 19x/menit

dan suhu 36,7˚c, usia kehamilan ibu 37 Minggu > 2 hari, tafsiran

persalinan 06-04-2020, Djj (+) 134 x/menit dan posisi janin baik. (Ibu

mengetahui hasil pemeriksaan)

Ibu mengatakan pada kunjungan saat ini tidak ada keluhan.

Memberikan konseling tentang pentingnya menjaga pola makan dan

asupan nutrisi yang baik bagi ibu contoh seperti makan-makanan yang

bergizi seimbang seperti : nasi, sayur-sayuran hijau, buah-buahan, susu

dan lain-lain. (Ibu mengerti dan bersedia melakukan yang telah

dianjurkan)

Menjelaskan ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan yaitu, sakit

kepala yang hebat, pandangan kabur, bengkak pada muka dan tangan,
nyeri perut yang hebat, janin kurang bergerak dari biasa, keluarnya

darah dari jalan lahir, dan keluarnya air-air dari jalan lahir. Apabila

terdapat tanda-tanda tersebut ibu harus segera datang ke pelayanan

kesehatan terdekat. (Ibu mengerti dan bersedia)

Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene yaitu dengan

menjaga vagina tetap kering dengan mengganti celana dalam setiap

basah atau sehabis BAK. (Ibu mengerti dan mengatakan mengganti

pakaian dalam 2-3 kali dalam sehari)

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup malam minimal 8-9

jam, siang minimal 1-2 jam per hari. (Ibu bersedia melakukannya)

Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas yang

sering dan adekuat keluar air-air yang tidak tertahankan serta adanya

pengeluaran lendir campur darah. Jika ada tanda tersebut segera ke

tenaga kesehatan terdekat. (Ibu mengerti dan bersedia)

Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium k sebanyak 10 tablet dengan

dosis 1 x 1 tablet/hari dan efek samping fe adalah mual maka dianjurkan

untuk minum sebelum tidur. Serta menjelaskan waktu meminum obat :

diminum 1x/hari boleh diminum pada saat pagi atau malam hari. (Ibu

mengerti dan mau meminum obatnya)

Menjadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 22–03–2020, atau

jika ada keluhan boleh datang kapan saja. (Ibu mengerti dan bersedia

melakukan kunjungan ulang).