BAB III

TINJAUAN KASUS

Pasien Ny. S umur 24 tahun, suku Jawa, agama islam, pendidikan

terakhir SMP, pekerjaan IRT, telah menikah selama 1 tahun dengan Tn. H umur
35 tahun 4 hari, suku jawa, agama islam, Pendidikan terakhir SMP, pekerjaan
Buruh, bertempat tinggal di kampung Penauan, Cilegon.

A. Masa Kehamilan (Antenatal Care)

1. Kunjungan pertama pada masa kehamilan tanggal 16 November

2021 jam 13.00 WIB
Ny. S datang ke Kinik Windi Medika mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya, pada kunjungan ini ibu mengatakan tidak
ada keluhan. Riwayat menstruasi, menstruasi pertama umur 15 tahun,
siklus teratur, banyaknya 3 kali ganti pembalut, lamanya 7 hari, sifat
darah cair dan menggumpal, dysmenorhoe tidak ada.
Riwayat perkawinan, ibu mengatakan ini perkawinan pertama, lama
perkawinan 1 tahun, umur istri waktu kawin 23 tahun, dan umur suami
waktu kawin 31 tahun.
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, tidak pernah keguguran,
tidak pernah melahirkan. Riwayat laktasi tidak ada. HPHT 30 Maret 2021
dan tafsiran persalinan tanggal 06 Januari 2022, umur kehamilan saat ini
35 minggu 4 hari.
Pada trimester ketiga ini ibu melakukan ANC sebanyak 2 kali
pemeriksaan, dan tidak ada keluhan. Pergerakan anak pertama kali umur
19 minggu, ada pergerakan janin ± 20 kali dalam 24 jam.
Imunisasi TT I pada tanggal 12 Juni 2021, Imunisasi TT II pada
tanggal 12 Juli 2021. Ibu mengatakan baru dua kali imunisasi TT yaitu pada
saat hamil, sebelum hamil ibu tidak pernah imunisasi TT.

82
 83

ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Ibu

mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sedang diderita, ibu
mengatakan tidak memiiki penyakit keturunan maupun riwayat kembar,
Kebiasaan diet/makan sehari-hari, makan 3 kali dengan menu
nasi,lauk,pauk,daging,telur,buh,sayur,dan susu. Perubahan makan yang
dialami selama hamil termasuk perubahan nafsu makan dan ngidam tidak
ada. Istirahat selama 8 jam perhari, mandi 2 kali sehari, pekerjaan ibu
mengerjakan pekerjaan rumah. Merokok tidak pernah. Ganti pakaian
dalam 2 kali perhari, memelihara binatang peliharaan tidak ada.
Kebiasaan eliminasi BAB 1 kali dalam sehari dan BAK ± 5 kali sehari.
Dari pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
composmentis. Tinggi badan 157 cm, berat badan 62 kg. Tanda- tanda
vital yaitu tekanan darah didapatkan 110/80 mmhg, suhu 36,6 °c,
pernafasan 22 kali per menit, nadi 78 kali per menit, berat badan sebelum
hamil 56 kg, LILA 31 cm.
Hasil pemeriksaan khusus inspeksi pada kepala didapatkan rambut
distribusi lebat merata, warna hitam, hygine bersih. Muka tidak ada
cloasmagravidarum, odema tidak ada. Pada mata kelopak mata tidak
odema, conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung septum
berada ditengah. Pada telinga simetris. Pada mulut bibir tidak sianosis,
lidah bersih, gigi caries tidak ada, hygine bersih. Leher kelenjar tyroid
tidak ada pembengkakan, tumor tidak ada, kelenjar getah bening tidak ada
pembengkakan.
Pada dada dan axila pembesaran mamae ada, simetris, benjolan atau
tumor tidak ada, puting susu menonjol, areola susu hyperpigmentasi,
kolostrum tidak ada. Pada axila kelenjar limfe axiler tidak ada dan tidak
nyeri. Pada punggung dan pinggang, posisi tulang belakang
lordosisfisiologis, nyeri pinggang tidak ada.
Pada abdomen, pembesaran ada sesuai umur kehamilan, arah
melebar, linea nigra, striae tidak ada, jaringan parut/post operasi tidak
ada. Palpasi leopold I di fundus perut ibu teraba bulat lunak tidak
 84

melenting, leopold II disisi kanan perut ibu teraba tahanan memanjang

seperti papan dan disisi kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin, leopold
III teraba dibawah perut ibu bulat keras melenting, leopold IV Divergen
3/5, TFU 29cm, TBBJ (29-11)x155 = 2.790 gram. Auskultasi DJJ Positif,
tempat terdengar jelas pada kanan bawah perut ibu, frekuensi 148 kali per
menit, teratur. Pemeriksaan perkusi pada reflek patela kanan dan kiri
positif.
Pada anogenital, kebersihan iya, oedema tidak ada, varises tidak
ada. Pengeluaran pervaginam seperti cairan / lender / darah / nanah tidak
ada. Kelenjar bartolini pembengkakan tidak, nyeri tidak, haemoroid tidak
ada, luka parut pada perineum tidak ada.
Pada ekstremitas, varises tidak ada, kemerahan tidak ada, kekuatan
sendi normal, odema pada tangan dan jari tidak ada, odema pada 2
tungkai tidak ada, bentuk bagian atas atau lengan simetris, bentuk bagian
bawah atau kaki simetris.
Data penunjang, dari hasil pemeriksaan laboratorium, darah
Haemoglobin 13,2 gram/dl, protein urine negatife, reduksi urine negatife,
pemeriksaan lain-lain tidak dilakukan.
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
tahun G1P0A0 usia kehamilan 35 minggu 4 hari. Janin tunggal hidup
presentasi kepala. Tidak ditemukan diagnosa / masalah potensial. Tidak
ada tindakan mandiri, tidak ada tindakan kolaborasi, tidak ada tindakan
rujukan.
Asuhan yang diberikan yaitu Memberikan informed consent kepada
ibu dan keluarga untuk dilakukan pemeriksaan. Memberitahukan hasil
pemeriksaan yaitu TD : 110/80 mmhg, Suhu : 36,6°c, nadi : 78 kali per
menit, pernafasan 22 kali per menit, berat badan : 62 kg, usia kehamilan
35 minggu 4 hari.pemeriksaan Lab : HB 12,6 gr % Protein (-), Reduksi
(-) . Memberitahu ibu tanda tanda persalinan mulas yang semakin kuat
dan teratur, keluar lndir campur darah dari vagina, keluar air air yang
tidak bias ditahan dan berbau amis, jika ibu mengalami salah satu tanda
 85

diatas segera periksa kebidan. Memberitahu ibu Persiapan persalinan

yaitu tempat bersalin, penolong persalinan, biaya, pendonor, transportasi,
perlengkapan ibu dan bayi. Memberikan terapi oral tablet Fe dan kalsium
1x1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian.
Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi yang didapatkan yaitu ibu sudah mengerti apa yang sudah
dijelaskan oleh bidan ibu mau untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian

2. Kunjungan kedua pada masa kehamilan tanggal 21 November 2021

pukul 14.00 WIB
Ny. S datang ke Klinik Windi Medika pada data subjektif
mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengatakan tidak ada
keluhan, ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit sistematik dan
riwayat penyakit keturunan

Pada data objektif didapatkan keadaan umum ibu baik, kesadaran

composmentis, tanda–tanda vital tekanan darah didapatkan 110/90 mmhg,
suhu 36,7°c, nadi 70 kali per menit, pernapasan 21 kali per menit. Pada
mata simetris kelopak mata tidak oedema, conjunctiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik. Payudara simetris,puting susu menonjol, aerola
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan/tumor, kolostrum tidak ada Pada
pemeriksaan palpasi Leopold I difundus perut ibu teraba bulat, lunak,
tidak melenting. Leopold II disisi kanan perut ibu teraba tahanan
memanjang seperti papan, disisi kiri perut ibu teraba bagian kecil janin .
Leopold III dibawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting. Leopold IV
Divergen 3/5 2 bagian yang sudah masuk, TFU 30 cm, DJJ didapatkan
148 kali per menit.
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
tahun usia kehamilan 36 minggu 4 hari. Janin tunggal hidup presentasi
kepala.
Asuhan yang diberikan yaitu Memberikan informed consent kepada
ibu. Memberitahukan hasil pemeriksaa bahwa ibu dan janin dalam
 86

keadaan baik. Memberitahu tanda tanda persalinan. Memberitahu ibu

persiapan persalinan. Memberikan therapy oral tablet fe dan kalsium 1x1
Melakukan pendokumentasian.

B. Persalinan (Intranatal Care)

1. Kala I Fase Aktif (Tanggal 05 Januari 2022 pukul 02:00 WIB)

Tanggal 05 Januari 2022 pukul 02:00 WIB Ny, S umur 24 tahun

datang ke Klinik Windi Medika diantar oleh keluarga dengan keluhan ibu
mengatakan sudah mulas mulas sejak pukul 17.00 wib, keluar lender
darah 01:00 wib ibu mengatakan sedang hamil 39 minggu 6 hari, dengan
hari pertama haid terakhir 30 Maret 2021, ini hamil Pertama, tidak pernah
melahirkan dan tidak pernah keguguran.
Dari pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum ibu baik,
keadaan emosional stabil, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80
mmhg, pernafasan 20 kali per menit, nadi 80 kali per menit, suhu 36,5°c.
Dari hasil pemeriksaan khusus didapatkan inspeksi pada kepala
rambut distribusi lebat merata, warna hitam, hygine bersih. Muka tidak
ada cloasma gravidarum, odema tidak ada. Kelopak mata tidak odema,
conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, hidung septum berada
ditengah, telinga simetris antara kiri dan kanan. Bibir tidak sianosis, lidah
bersih. Gigi caries tidak ada, hygine bersih. Kelenjar tyroid pada leher
tidak ada pembengkakan, tumor tidak ada, kelenjar getah bening tidak ada
pembengkakan. Pada dada dan axila pembesaran mamae ada, simetris,
benjolan/tumor tidak ada, puting susu menonjol, aerola susu
hyperpigmentasi, kolostrum ada. Pembengkakan kelenjar getah bening
pada axila tidak ada, nyeri tidak ada, posisi tulang belakang lordosis
fisiologis, nyeri pinggang tidak ada.
 87

Pada abdomen pembesaran ada sesuai umur kehamilan, arah

memanjang, linea alba, striae tidak ada, jaringan parut/post oprasi tidak
ada. Pada anogenital tampak bersih, odema tidak ada, pengeluaran
pervaginam ada, konsistensi cair dan menggumpal, jumlah kurang lebih 5
cc. pembengkakan kelenjar batolini tidak ada, rasa nyeri tidak ada,
haemoroid tidak ada, luka parut pada perineum tidak ada. Palpasi
kontraksi 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik. Leopold I Teraba
bagian atas perut bulat,lunak, tidak melenting. Leopold II Teraba dikanan
bagian tahanan memanjang Teraba dikiri bagian keci janin . Leopold III
teraba bulat, keras, melenting bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul. Leopold IV Divergent 2/5. Tinggi fundus uterus 30 cm.
Tafsiran berat badan janin (30-11)x155 = 2945 gram. Auskultasi DJJ
positif, tempat terdengar jelas pada kanan bawah perut ibu, frekuensi 148
x/m.
Pemeriksaan dalam dilakukan atas indikasi inpartu, pada pukul 02.00
WIB, oleh bidan. Dinding vagina tidak ada kelainan, portio teraba,
pembukaan 6 cm, konsistensi lunak, ketuban utuh positif, presentasi kepala,
penurunan bagian terendah hodge II, posisi ubun-ubun kecil kiri depan.
Pada ekstremitas varises tidak ada, kemerahan tidak ada, kekuatan
sendi normal, odema pada tangan dan jari tidak ada, odema pada dua
tungkai tidak ada, bentuk bagian atas lengan simetris, bentuk bagian
bawah kaki simetris. Perkusi pada reflex patela kanan dan kiri positif.
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

Asuhan yang diberikan adalah melakukan informed consent kepada

ibu dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan. Memberitahun hasil
pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini dalam proses
persalinan pembukaan 6 cm. Memberikan dukungan emosiaonal dan
melakukan pendekatan kepada ibu agar terjadi kepercayaan antara ibu dan
penolong, menganjurkan ibu untuk mobilisasi sesuai kesanggupan ibu
seperti miring kiri untuk memperlancar pengiriman oksigen dalam darah
ibu kejanin, menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAB dan
 88

BAK supaya kepala janin cepat turun kedasar panggul, Mengajurkan ibu
untuk memilih pendamping persalinan yaitu suami atau keluarga dekat,
menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi yang benar yaitu
dengan menarik nafas panjang dari hidung keluarkan dari mulut,
menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan,
menyiapkan peralatan ibu dan bayi seperti (popok bayi, kain bedong atau
panel, topi bayi), peralatan ibu (baju, celana dalam, kain panjang, pampers
ibu, underpad), menyiapkan partus set. Memantau kemajuan persalinan
dipartograph, Melakukan pendokumentasian. Evaluasi pukul 03.00 wib
ibu sudah menyetujui dan mengerti penjelasan bidan, serta mau mengikuti
anjuran bidan. Peralatan dan perlengkapan sudah siap, Pendamping
pesalinan sudah siap yaitu suami.
Pada tanggal 05 Januari 2022 pukul 04.35 WIB ibu mengatakan
mulas semakin sering , ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk
meneran, hasil pemeriksaan dalam didapatkan vulva vagina tidak ada
kelainan, presentasi kepala, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
ketuban negatif pecah spontan pukul 04: 30 wib, penurunan hodge IV,
posisi ubun-ubun kecil kanan depan, molase tidak ada.

2. Kala II (Tanggal 05 Januari 2022 pukul 04.35 WIB)

Ibu mengatakan mulas semakin sering dan kuat, ibu mengatakan

ingin meneran. adanya tanda gejala kala II dorongan ingin meneran ,
tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka, keadaan umum ibu
baik, keadaan emosional stabil, kesadaran composmentis. His 5 kali 10
menit lamanya 45 detik, Djj 140 kali per menit, tempat di kanan bawah
perut ibu. Dilakukan pemeriksaan dalam hasil didapatkan vulva vagina
tidak ada kelainan,presentasi kepala, Portio tidak teraba Pembukaan 10
cm, Ketuban (-) pecah spontan pukul 04.30 wib, Posisi ubun ubun kecil
kiri depan, Penurunan hodge IV, Molase tidak ada.
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
 89

tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari inpartu kala II, janin
tunggal hidup presentasi kepala.
Asuhan yang diberikan yaitu memberikan informed consent kepada
ibu dan ibu sudah menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan. Memberikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap dan apabila ada his ibu boleh meneran. Menganjurkan
suami/keluarga untuk tetap menemani ibu. Memberikan ibu
makan/minum disela sela his. Menganjurkan ibu Teknik meneran yang
benar yaitu kedua tangan berada dilipatan paha mata melihat keperut,
kepala sedikit diangkat dan ditempatkan kedada, gigi ketemu gigi.
Menganjurkan ibu untuk tidak menahan bab dan bak. Mendekatkan alat
partus set. Memantau kemajuan persalinan. Memimpin kemajuan
persalinan. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi yang didapatkan pukul 05.00 wib Bayi lahir spontan,
menangis kuat, tonus otot aktif warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki
laki Berat badan 3000 gram, Panjang badan 50 cm, anus (+) positif,
Kelainan bawaan (-) Negative, Bayi berhasil di imd , A/S 10/10.

3. Kala III (Tanggal 05 Januari pukul 05:15 WIB)

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi nya dan ibu mengatakan
perutnya masih terasa mulas, dari hasil pemeriksaan didapat keadaan
umum baik, Keadaan emosional stabil, kesadaran composmentis,
Kontraksi uterus berglobuler, Kandung kemih kosong, Perdarahan ± 30
cc, Tampak tali pusat didepan vulva
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil
diagnosa Ny. S umur 24 tahun P1A0 partus kala III.
Memberikan informed consent kepada ibu dan ibu sudah
menyetujuinya untuk dilakukan pemeriksaan. Memberitahu hasil
pemeriksaan Bayi sudah lahir, ibu dan bayi dalam keadaan baik, plasenta
belum lahir. Memberitahu ibu akan dilakukan penyuntikan oksitosin 10
IU secara IM di 1/3 paha luar ibu, lakukan aspirasi Sbelum melakukan
 90

penyuntikan. Kemudian keluarkan urine menggunakan kateter. Lalu

melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) yaitu pindahkan klem
5-10 cm didepan vulva, letakkan tangan kiri diatas symfisis untuk
mengecek kontraksi, sedangkan tangan kanan untuk meregangkan tali
pusat.setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat kearah bawah
sejajar dengan lantai setelah itu tangan kiri mendorong uterus kearah
belakang (dorso kranial) hati-hati untuk mencegah inversia uteri. Ibu tidak
boleh meneran, tali pusat hanya diregangkan, jika tali pusat menambah
panjang pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva dan lahirkan plasenta,
melahirkan plsaenta dengan kedua tangan dan putar plasenta searah jaru
m jam sehingga terlepas.
Evaluasi yang didapatkan yaitu pada pukul 05.50 WIB plasenta lahir
lengkap,selaput korion & amnion lengkap, Tebal Plasenta 3cm, diameter 20
cm, Kotiloden lengkap, Insersi tali pusat sentralic, Panjang tali pusat 50
cm, berat plasenta ±500 gram.

1. Kala IV (tanggal 05 Januari 2022 pukul 05.50 WIB)

. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayi dan plasenta, Ibu

mengatakan merasa Lelah Hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum
baik, keadaan emosional baik, kesadaran composmentis, tekanan darah
110/80 mmhg, suhu 36,5°c, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per
menit, Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, Anogenital
pengeluaran darah ± 100 cc, pereunium tidak ada luka laserasi, kandung
kemih kosong.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
tahun P1A0 partus kala IV.
Asuhan yang diberikan yaitu melakukan informed consent kepada
ibu dan ibu menyetujuinya. Menganjurkan ibu dan keluarga tentang cara
masase mengestimasi jumlah perdarahan dengan menggunakan bengkok,
megkaji adanya laserasi dengan cara di dep menggunakan kassa steril,
 91

buka labia mayora kemudian dep secara perlahan, bagian atas klitoris,
vestibulum, labia mayora kanan dan kiri,tidak terdapat robekan perenium.
Memberitahukan kepada ibu bahwa tidak ada robekan jalan lahir.
Kemudian lakukan pemantauan kala IV yaitu 1 jam pertama selama 15
menit, yang di pantau yaitu TTV, TU, kontraksi, kandung kemih,
perdarahan. Pemantauan kedua setiap 30 menit yang di pantau TTV,TFU,
kontraksi, kandung kemih, dan pendarahan. Membersihkan ibu
menggunakan air DTT agar ibu merasa nyaman dimulai dari fundus ibu,
kemudian bersihkan lipatan paha kiri dan kanan, kemudian bersihkan
vagina ibu lalu bersihkan bokong ibu sampai ke kaki ibu setelah itu
pakaikan pembalut ibu dan celana dalam ibu lalu pakaikan kain kering.
lalu Merendam alat-alat yang sudah dipakai kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit. Bersihkan skort menggunakan air klorin dengan cara
mengambil lap/waslap kemudian celupkan ke air klorin.

C. Masa Nifas

1. Nifas 6 jam (tanggal 05 Januari pukul 11:00 WIB)

Ny. S umur 24 tahun, agama islam, suku Jawa, pendidikan terakhir

SMA, seorang IRT , telah menikah selama 1 tahun, dengan Tn. H umur
32 tahun, agama islam, suku Jawa, pendidikan terakhir SD, pekerjaan
Buruh, bertempat tinggal di Kp. Penauan.Cilegon
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 05 Januari 2022 pukul 02:00
WIB. Riwayat persalinan spontan, indikasi inpartu tanggal 05 Januari
2022 pukul 05.00 WIB. Jenis kelamin perempuan , berat badan 3000
gram, panjang badan 50 cm, keadaan umum baik (menangis kuat, tonus
otot aktif, warna kulit kemerahan). Proses persalinan ketuban pecah pukul
04.30 WIB, spontan, Lamanya kala II 30 menit, tidak ada penyulit, kala
III 15 menit, tidak ada penyulit. Plasenta lahir spontan, ukuran tali pusat
50 cm, kala IV 2 jam, Tidak ada laserasi. Kala I ± 10 cc, Kala II ± 20 cc,
kala III ± 30 cc, kala IV ± 100 cc, total 160 cc. Penyulit komplikasi tidak
 92

ada tekanan darah tinggi, tidak ada kejang, tidak ada infeksi. Tidak ada
tindakan pengobatan pada masa persalinan. Buang air kecil 3 kali/hari,
buang air besar 1 hali/hari.
Pemeriksaan umum keadaan umum baik, keadaan emosional stabil,
kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 110/80
mmhg, Nadi 80 kali per menit, Pernafasan 21 kali per menit, Suhu 36,5ºC.
Pemeriksaan khusus Kepala distribusi lebat merata, warna hitam,
hygiene bersih. Muka tidak ada cloasma gravidarum, tidak odema ,
kelopak mata tidak odema, conjunctiva tidak pucat, sklera tidak kuning.
Hidung septum berada di tengah. Telinga simetris kiri dan kanan. Mulut
bibir tidak sianosis, lidah bersih. Gigi tidak ada caries, bersih.

Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada tumor,

tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening. Dada dan axila jantung
dan paru-paru normal, mamae pembesaran ada, simetris kiri dan kanan,
tidak ada benjolan, puting susu menonjol, areola susu hyperpigmentasi,
kolostrum ada. Axila tidak ada pembengkakan kelenjar axila, tidak nyeri.
Posisi tulang belakang normal, tidak nyeri. Abdomen tidak ada
pembesaran, línea nigra, tidak ada striae, tidak ada jaringan parut/post
operasi. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik. Anogenital
pengeluaran lochea rubra, warna merah, konsistensi cair, jumlah kurang
lebih 30 cc, perineum utuh , kandung kemih kosong, tidak ada haemoroid.
Ekstremitas tidak ada varises, tidak ada odema, simetris kiri dan kanan.
Reflek patella kiri dan kanan positif. Tidak dilakukan data penunjang.
Maka didapat diagnosa Ny. S umur 24 tahun P1A0 post partum 6
jam. Tidak ditemukan diagnosa potensial/masalah potensial. Tidak ada
tindakan mandiri, tidak ada tindakan kolaborasi, tindakan rujuk tidak
dilakukan.
Asuhan yang diberikan yaitu Melakukan informed consent.
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan umum baik,
keasadaran composmentis,TD: 110/80 mmHg, S: 36,5ºc, N: 80 x/m, R: 21
x/m. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Menganjurkan ibu
 93

untuk memberikan makanan yang bergizi tanpa ada pantangan apapun.

Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene yaitu dengan
mengganti pembalut 3x sehari dan mandi 2x sehari. Memberitahu iu agar
memberikan asi esklusif dari 0-6 bulan tanpa tambahan makanan apapun.
Menjelaskan cara menyusui yang baik dan benar yaitu bersihkan puting
susu terlebih dahulu keluarkan asi dan pastikan kea rah putting susu,
usahakan mulut bayi membuka lebar dan putting aerola masuk kedalam
mulut bayi. Menganjurkan ibu untuk menjaga persona hygene yaitu
bersihkan vagina dari belakang kedepan, ganti pembalut setiap 4 jam
sekali. Menjelaskan tentang tanda bahaya nifas yaitu demam tinggi,
bengkak pada payudara, loche berbau, sakit kepala hebat. Menganjurkan
ibu unuk kunjungan ulang. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi pemeriksaan sudah dilakukan, ibu mengeti yang dijelaskan
oleh bidan dan ibu bersedia mengikuti anjuran yang telah disampaikan
oleh bidan.

2. Nifas 6 Hari (Tanggal 12 Januari 2022 Pukul 13.00 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal, pada 12 Januari 2022 Pukul
13.00 WIB. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Pemeriksaan umum keadaan umum baik, keadaan emosional stabil,
kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital yaitu Tekanan Darah 110/80
mmhg, Nadi 80 x/m, Pernafasan 21 x/m, suhu 36,5°c.

Pemeriksaan khusus Rambut distribusi lebat merata warna hitam

bersih, muka tidak ada closma gravidarum , Mata conjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, mulut bersih, telinga simetris kiri dan kanan
tidak ada serumen, payudara pembesaran ada, simetris kiri dan kanan
putting susu menonjol, asi kanan dan kiri (+), abdomen tfu pertengahan
antara pusat dan simpysis kandung kemih kosong kontraksi baik.
Anogenital pengeluaran darah lochea sanguelenta (merah kecoklatan)
estimasi ±10 cc
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
 94

tahun P1A0 post partum 1 minggu.

Asuhan yang diberikan yaitu melakukan informed consent kepada
ibu untuk dilakukan pemeriksaan. Memberitahukan hasil pemeriksaan
yaitu tekanan darah 110/80 mmhg suhu 36,5ºc Nadi 80 x/m, pernafasan
21 x/m. Mengingatkan ibu agar selalu memberikan asi sesering mungkin
minimal 2 jam sekali, tetapi berikan asi eskslusif tanpa makanan
pendamping selama 6 bulan. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang
cukup, memberitahu ibu agar tetap menjaga personal hygiene,
memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu payudara bengkak, sakit kepala
hebat, bengkak pada kaki, dan kehilangan nafsu makan yang
berkepanjangan. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan
ulang pada tanggal 19 januari 2022, melaukan pendokumentasia.
3. Nifas 2 Minggu (Tanggal 19 Januari 2022 Pukul 14.00 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 19 Januari 2022, pada pukul

14.00 WIB. Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Pemeriksaan umum keadaan
umum baik, keadaan emosional stabil, kesadaran composmentis. Tanda-
tanda vital yaitu Tekanan Darah 110/80 mmhg, Nadi 70 kali per menit,
Pernafasan 22 kali per menit, suhu 36,6°C.

Rambut distribusi lebat merata, warna hitam, bersih. Muka tidak ada
losma gravidarum, mata conjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik.
Mulut bersih, Telinga simetris kiri dan kanan tidak ada serumen, leher
tidak ada pembengkakan, payudara simetris ada pembesaran, putting susu
menonjol asi kanan kiri positif, abdomen tfu tidak teraba, kandung kemih
kosong, kontraksi baik, anogenital lochea serosa kecoklatan
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
tahun P1A0 post partum 2 minggu.

Asuhan yang diberikan yaitu melakukan informed consent kepada

ibu sudah menyetujui atas tindakan yang dilakukan. Memberitahukan hasi
pemeriksaan yaitu Tekanan darah 110/0 mmHg, Pernafasan 20 kali per
menit,Nadi 89 kali per menit, Pernafasan 20 kali per menit, Suhu 36,5°C,
 95

TFU tidak teraba, kontraksi baik, kandung kemih kosong, anogenital

lochea serosa. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, jika bayi
tidur ibu ikut tidur. Mengingatkan ibu untuk menjaga personal hygene
mengganti pembalut dan celana dalam minimal 2-3 kali dalam sehari dan
cebok dari depan ke belakang setelah bab dan bak.. memberitahu ibu
tanda bahaya nifas yaitu payudara bengkak, sakit kepala hebat, bengkak
pada kaki, dan kehilangan nafsu makan yang berkepanjangan
Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang. Melakukan
pendokumentasian

Evaluasi pemeriksaan ibu setuju untuk dilakukan pemeriksan. Ibu

mengerti hasil pemeriksaan yang disampaikan bidan. Ibu bersedia
mengikuti apa yang dianjurkan oleh bidan. Ibu sudah memilih alat
kontrasepsi yang akan dipakai.

4. Nifas 6 Minggu (Tanggal 10 Februari 2022 Pukul 10.00 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 10 Februari 2022 Pukul 10:00

WIB Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Pemeriksaan umum keadaan
umum baik, keadaan emosional stabil, kesadaran composmentis. Tanda-
tanda vital yaitu Tekanan Darah 110/80 mmhg, Suhu 36,3°C, Pernafasan
22 kali x/m, Nadi 82 x/m, Pemeriksaan khusus Kepala rambut distribusi
merata, hitam bersih, muka tidak ada closma gravidarum,mata
conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mulut bersih, telinga
simetris kiri dan kanan tidak ada serumen, leher tidak ada pembengkakan,
payudara putting susu menonjol, asi kanan kiri (+) kemih kosong.
Kontraksi baik, Anogenital pengeluaran tidak ada,
Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan diagnosa Ny. S umur 24
tahun P1A0 post partum 6 minggu.
Asuhan yang diberikan yaitu melakukan informed consent kepada
ibu untuk dilakukan pemeriksaan ibu sudah menyetujui atas tindakan
yang akan dilakukan. Memberitahu hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan
 96

baik dan pengeluaran darah sudah tidak ada. Menganjurkan ibu

mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, menganjurkan iu untuk
tetap menjaga kebersihan diri.melakukan pendokumentasian
Evaluasi Pemeriksaan sudah dilakukan, ibu menyetujui untuk
dilakukan pemeriksaan. Ibu mau mengikuti apa yang dianjurkan oleh
bidan.

D. Bayi Baru Lahir (Neonatal)

1. Neonatal 6 jam (Tanggal 05 Januari 2022 pukul 11.00 WIB)

Ny. S umur 24 tahun, agama islam, suku Jawa, pendidikan terakhir

SMA, pekerjaan IRT, telah menikah selama 1 tahun dengan Tn.H umur
32 tahun, agama islam, suku Jawa, pendidikan terakhir SD, pekerjaan
buruh, bertempat tinggal di Kp. Penauan, Cilegon. Dilakukan
pemeriksaan pada tanggal Tanggal 05 Januari 2022 Pukul 02.00 WIB.
Riwayat persalinan sekarang jenis persalinan spontan, ditolong oleh
bidan, lama persalinan kala I 2 jam 30 menit, kala II 30 menit, ketuban
pecah spontan pukul 04.30 WIB, warna jernih, bau khas, jumlah ± 20 cc,
komplikasi persalinan ibu dan bayi tidak ada, keadaan bayi baru lahir baik
segera menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif. By. Ny. S
usia 6 jam lahir pada tanggal 05 Januari 2022 pukul 05.00 WIB, jenis
kelamin Perempuan, berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm.
Pemeriksaan umum pada bayi usia 6 jam yaitu didapatkan keadaan
umum baik, tanda-tanda vital yaitu suhu 36,6°C, melalui axila pukul
11.00 WIB, Pernapasan 41 kali per menit teratur pada pukul 11.00 WIB,
HR 130 kali per menit teratur 11.00 WIB, BB saat lahir 3000 gram, PB
saat lahir 50 cm

Melakukan pemeriksaan secara sistemik, kepala tidak ada caput

succedaneum, tidak ada chepal hematoma, tidak ada kelainan bawaan,
ubun- ubun tidak cekung agak sedikit cembung. Muka tidak ada sianosis,
tidak ada tidak ada serumen. Leher tidak ada pembengkakan kelenjar
 97

tyroid. Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi iga. Tali pusat
tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan. Abdomen tidak cekung
tidak cembung sedikit cembung, tidak ada kembung, tidak ada kelainan
bawaan. Punggung tidak ada spina bifida. Ekstremitas simetris kanan dan
kiri, tidak ada kelainan bawaan. Genetalia normal labia mayora sudah
menutupi labia minora. Tidak ada kelainan bawaan. Anus positif. Reflek
moro baik, reflek rooting baik, reflek walking tidak dilakukan, reflek
grasphing/plantar baik, reflek suching baik, reflek tonic neck baik.
Melakukan pemeriksaan antropometri lingkar kepala 35 cm, lingkar dada
36 cm. Eliminasi miksi sudah warna jernih pada tanggal 05-01-2022
pukul 05.00 WIB, meconeum sudah warna hijau kehitaman pada tanggal
05-01-2022 pukul 05.10 WIB. Data penunjang tidak dilakukan.
Maka didapat diagnosa yaitu By. Ny. S Neonatus cukup bulan
sesuai masa kehamilan usia 6 jam.
Asuhan yang diberikan yaitu melakukan informed consent kepada
ibu bahwa bayinya akan diakukan pemeriksaan. Memberitahukan hasil
pemeriksaan bayi yaitu HR: 131x/m, R: 40x/m, S: 36,5ºc, BB: 3000 gram,
PB: 50cm. menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering
mungkin minimal setiap 2 jam sekali. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kehagatan bayinya dan menjemur dan mengganti popok setiap BAB dan
BAK, memberitahu ibu untuk tidak membubuhi apapun pada tali pusat
bayi, mengingatkan kembali tanda bahaya bayi baru lahir yaitu pernafasan
sulit atau lemah, suhu tinggi, bibir atau kulit memutih, bengkak atau
keluar nanah. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang pada
tanggal 12 januari 2022. Melakukan pendokumentasian.

2. Neonatal 1 minggu (Tanggal 12 Januari 2022 pukul 13.30 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal Tanggal 12 Januari 2022 Pukul

13.30 WIB. Pemeriksaan umum pada bayi usia 6 hari yaitu didapatkan
keadaan umum baik, tanda-tanda vital yaitu suhu 36,6°C melalui axila,
 98

Pernapasan 41kali per menit teratur, HR 128 kali per menit teratur, BB
saat lahir 3000 gram, BB sekarang 3000 gram, PB saat lahir 50 cm, PB
sekarang 50 cm.
Melakukan pemeriksaan secara sistemik, Mata conjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik. Abdomen tidak cekung agak sedikit cembung,
tidak ada kembung, tidak ada kelainan bawaan. Genetalia normal labia
mayora sudah menutupi labia minora,Tidak ada kelainan bawaan. Anus
positif.
Maka didapat diagnosa yaitu By. Ny. S Neonatus cukup bulan sesuai
masa kehamilan usia 6 hari.

Asuhan yang diberikan yaitu Melakukan informed consent kepada ibu

dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan. Memberitahu hasil
pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik yaitu suhu 36,6°C
melalui axila, Pernapasan 41kali per menit teratur, HR 128 kali per menit
teratur, BB saat lahir 3000 gram, BB sekarang 3000 gram, PB saat lahir 50
cm, PB sekarang 50 cm.
Menganjurkan kepada ibu menyusui bayinya sesering mungkin
minimal 2 jam sekali. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
dengan membedong bayi dan memakaikan topi. Memberitahu cara
perawatan tali pusat yaitu dengan kassa steril saja tanpa dibubuhi apapun,
memberitahu tanda bahaya bayi baru lahir yaitu tidak mau menyusui,
warna kulit kebiruan/kekuningan kejang, memberitahukan kepada iu
bahwa akan dilakukan kunjungan ulang. Melakukan pendokumentasian.
Neonatal 2 Minggu (Tanggal 19 Januari 2022 pukul 11.00 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal Tanggal 19 Januari 2022 Pukul

11.00 WIB. Pemeriksaan umum pada bayi usia 2 minggu yaitu didapatkan
keadaan umum baik, tanda-tanda vital yaitu suhu 36,4°C melalui axila,
Pernafasan 39 kali per menit teratur, HR 130 kali per menit teratur, BB saat
lahir 3000 gram, BB sekarang 3200 gram, PB saat lahir 50 cm, PB sekarang
51 cm.
 99

Melakukan pemeriksaan secara sistemik, Mata conjunctiva tidak

pucat, sklera tidak kuning. Abdomen tidak cekung agak sedikit cembung,
tidak ada kembung, tidak ada kelainan bawaan. Genetalia normal,labia
mayora sudah menutupi labia minora. Tidak ada kelainan bawaan. Anus
positif.
Maka didapat diagnosa yaitu By. Ny. S Neonatus cukup bulan sesuai
masa kehamilan usia 2 minggu.

Asuhan yang diberikan yaitu Melakukan informed consent kepada

ibu dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan. Memberitahu hasil
pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik yaitu BB : 3200
gram, PB : 51 cm, HR: 130 kali per menit, Pernafasan 39 kali per menit,
S 36,4 ºC. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin minimal 2 jam sekali, menganjurkan ibu untuk menjaga
kehangatan bayinya dengan cara dibedong. Memberitahukan ibu tanda
tanda bahaya bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau menyusu, warna kulit
kebiruan/ kekuningan, menganjurkan ibu untuk bayinya kebuidan untuk
mendapatkan imunisasi. Memberitahu ibu untuk dilakukan kunjungan
ulang, melakukan pendokumentasian .

3. Neonatal 6 Minggu (Tanggal 10 Februari 2022 pukul 10.00 WIB)

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal Tanggal 10 Februari 2022 Pukul

13.00 WIB. Pemeriksaan umum pada bayi usia 6 minggu yaitu didapatkan
keadaan umum baik, tanda-tanda vital yaitu suhu 36,6°C melalui axila,
Pernapasan 35 kali per menit teratur, HR 135 kali per menit teratur, BB saat
lahir 3000 gram, BB sekarang 5600 gram, PB saat lahir 50 cm, PB sekarang
54 cm.
Melakukan pemeriksaan secara sistemik, Mata conjunctiva tidak
pucat, sklera tidak kuning. Tali pusat tidak ada perdarahan, tidak ada
pembengkakan. Abdomen tidak cekung agak sedikit cembung, tidak ada
kembung, tidak ada kelainan bawaan. Genetalia normal, labia mayora
 100

sudah menutupi labia minora .Tidak ada kelainan bawaan, anus positif.
Maka didapat diagnosa yaitu By. Ny. S Neonatus cukup bulan
sesuai masa kehamilan usia 6 minggu.

Asuhan yang diberikan yaitu Melakukan informed consent kepada ibu

dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan. Memberitahu hasil
pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik suhu 36,6°C melalui
axila, Pernapasan 35 kali per menit teratur, HR 135 kali per menit teratur,
BB saat lahir 3000 gram, BB sekarang 5600 gram, PB saat lahir 50 cm, PB
sekarang 54 cm. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesring
mungkin minimal 2 jam sekali, menganjurkan ibu untuk membawa bayinya
kebidan untuk mendapatkan imunisasi selanjutnya, pada usia 2 bulan yaitu
DPT,HB,HB, dan Polio. Melakukan pendokumentasian.
114