Studi Kasus Intranatal

Studi Kasus 1

Seorang Ibu berusia 24 tahun , G2P1A0 , usia kehamilan 40 minggu, mulai merasakan sakit persalinan,
datang ke klinik pada pukul 17.00 bersama dengan suaminya

Data tambahan :

Anak pertama lahir secara spontan pada usia kehamilan 38 minggu, lamanya persalinan 9 jam, berat
lahir bayi perempuan 3100 gram, kini berusia 3 tahun, tidak ada kelainan/masalah. Tidak ada masalah
sejak permulaan kehamilan, Usia kehamilan sekarang sudah 39 minggu. Asuhan antenatal biasa tanpa
tanda-tanda atau gejala masalah. Pergerakan janin selama 24 jam terakhir bagus, ibu sudah minum dan
makan sebelum datang ke klinik, sedikit lendir bercampur darah keluar dari vagina. Rasa sakit persalinan
sudah semakin terasa teratur. Tekanan darah 130/85, suhu 36 0 C. Nadi 100x/mnt. Fundus uterus 39 cm,
Penurunan kepala 4/5. Kontraksi 3 kali dalam 10 menit berlangsung 35 detik. DJJ 140 x/mnt. Pembukaan
lengkap, selaput ketuban utuh, penurunan kepala 4/5, penyusupan 0. Kondisi ibu pada umumnya bagus,
minum cukup, kandung kemih diksongkan teratur, konjungtiva bagus dengan warna merah jambu, tidak
ada edema, sangat nervous dan tampak takut.

1. Buat pendokumentasian SOAP pada kasus tersebut!

2. Apa analisa pada kasus tersebut? - Ny. Y usia 24 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin
tunggal hidup presentasi kepala .

3. Apa rencana asuhan pada ibu tersebut?

a. Memberikan dukungan emosional dan sugesti positif kepada ibu

b. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sesekali di sela-sela his

c. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar mempercepat proses penurunan bayi.

d. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengatasi rasa nyeri dengan mengusap-usap ibu pada
daerah yang nyeri

c. Memberitahu ibu dan keluarga akan dilakukan tindakan Amniotomi ( pemecahan ketuban)
d. Memposisikan ibu dan melakukan amniotomi

Data tambahan (Pukul 17.20)

Pada waktu memecahkan selaput ketuban, cairan ketuban ternyata mengandung mekonium Denyut
jantung janin 146x/menit Tekanan darah 120/80, Nadi 90 x/mnt, kontraksi kuat 3 kali dalam 10 menit
Kepala nampak 1-2 cm pada vulva
1. Apa analisa untuk kasus ini? - Inpartu kala II dengan cairan amnion mengandung mekonium

2. Apa rencana asuhan selanjutnya untuk ibu?

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

b. Mengobservasi konsistensi mekonium

c. Mengantisipasi keadaan gawat janin

3. Apa rencana asuhan khusus anda untuk menangani bayi dengan mekonium

a. Setelah dipotong tali pusat, segera melakukan penilaian apgar score

b. Segera melakukan tindakan pencegahan kehilangan panas pada bayi,

c. Jika bayi tidak menagis kuat, tidak bernafas atau megap-megap dan lemas, segera melakukan
penghisapan lendir sambil melakukan rangsangan taktik, dan jika keadaan bayi terdapat masih kesulitan
bernafas (tidak bernafas atau bernafas megap-megap) atau lemas segera melakukan tindakan resusitasi.

Data Tambahan (Pukul 17.30)

Minta ibu meneran kuat hingga bayi lahir

Apa yang akan anda lakukan? - Memimpin persalinan

Soap Asuhan Kebidanan Persalinan (INC)

Kasus 1 SOAP Asuhan Kebidanan Persalinan (INC)

Hari/Tanggal Pengkajian. : Senin, 18 Oktober 2021

Waktu Pengkajian. : 14.00

Tempat Pengkajian. : BPM Bd M

Pengkaji. : Anggita Noor Islamiati

1. Data Subjektif

a. Identitas

Nama : Ny. Y Tn. H

Usia : 24 tahun 27 tahun

Suku : Sunda Sunda

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMK

Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta

Alamat : Desa Taman Sari

Golongan Darah :O O

b. Keluhan Utama

Ibu mengeluh merasakan sakit persalinan, sakit persalinan semakin terasa dan teratur. Kontraksi dimulai
pada jam 11.00 . Ibu telah makan dan minum sedikit sebelum datang ke klinik.

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ini merupakan kehamilan kedua. Ibu tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. HPHT : 14-01-
2020, HTP : 21-10-2021. Gerakan janin aktif, ibu rutin memeriksakan kehamilannya, ibu rutin
mengonsumsi tablet penambah darah dan vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu sudah mendapat
suntik TT 3 kali saat sebelum menikah (catin) tahun 2017, saat hamil anak pertama di tahun 2017, dan
ditahun 2021 ini saat hamil anak ke dua. Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya kehamilan.

d. Riwayat Kehamilan yang lalu

Anak pertama lahir tahun 2018 pada usia kehamilan 38 Minggu, lahir spontan di bidan, jenis kelamin
perempuan, BB bayi 3100 gram, kini berumur 3 tahun. Tidak ada kelainan atau masalah.

e. Riwayat Kesehatan

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun penyakit turunan.

f. Riwayat PsikoSosial Ekonomi

Ibu menikah pada usia 20 tahun dan suami 23 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama untuk
keduanya, lama menikah 4 tahun. Ibu dan keluarga senang atas kehamilan ini, suami dan keluarga juga
mendukung. Keluarga sudah menyiapkan dana untuk persalinan ini.

2. Data objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital

1. TD : 130/85 mmHg

2. Respirasi : 20x/menit

3. Nadi : 100x/menit

4. Suhu : 36°C

d. Antopometri

1. BB sebelum hamil : 50 kg

2. BB saat hamil : 65 kg

3. TB : 151 cm

4. LILA : 24 cm

5. IMT : 21.9 (normal)

e. Pemeriksaan Fisik

1. Wajah : Tidak ada oedema, tidak ada cloasma, tidak nyeri tekan pada sinus

2. Mata : Sclera putih, konjungtiva merah muda

3. Mulut : bibir merah muda, tidak ada caries

4. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid dan limfe tidak ada peninggian tekanan
vena jugularis.

5. Payudara : Bentuk dan ukuran payudara simetris, bersih, putting susu menonjol, berwarna kecoklatan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa, nodul axila tidak membesar, sudah keluar
kolostrum.

6. Abdomen : Kandung kemih kosong, tidak ada nyeri tekan. TFU 39 cm. Pemeriksaan Leopold: Fundus
teraba bokong, punggung teraba sebelah kiri, bagian terendah teraba kepala, sudah masuk
PAP,konvergent, 4/5, HIS: 3x10'x35''. DJJ 140x/menit teratur.

7. Genitalia :vulva vagina tidak ada kelainan, terdapat pengeluaran lendir bercampur sedikit darah.
Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban (+), presentasi kepala,UUK depan, moulage
0.

8. Ekstremitas : Tidak ada oedem, kuku merah muda, reflek patella +/+.

9. Anus : Tidak terdapat hemoroid

3. Analisa

Ny. Y usia 24 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup presentasi kepala .

4. Penatalaksanaan

17.05 WIB Memberikan dukungan emosional dan sugesti positif kepada ibu

17.06 WIB Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sesekali di sela-sela his. Ibu minum segelas
susu.

17.08 WIB Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar mempercepat proses penurunan bayi.

17. 09 WIB Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengatasi rasa nyeri dengan mengusap-usap
ibu pada daerah yang nyeri

17.19 Memberitahu ibu dan keluarga akan dilakukan tindakan Amniotomi ( pemecahan ketuban)

17.20 Memposisikan ibu dan melakukan amniotomi

Catatan Perkembangan (17.21 WIB)

1. Data Subjektif

Ibu mengeluh mulasnya terasa semakin kuat dan sering. Ibu ingin mengedan.

2. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda-tanda vital :

1) Tekanan Darah: 120/80 mmHg

2) Nadi : 90x/menit

3) Respirasi : 20x/menit

c. Pemeriksaan Fisik

1) Abdomen : Kandung kemih kosong, perlimaan 1/5, divergen, DJJ

146x/menit, teratur. His : 3x10’x50”.

2) Genetalia : Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, terdapat tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban (-) mengandung
mekonium, presentasi kepala,UUK depan, moulage 0.

3. Analisa

Inpartu kala II dengan cairan amnion mengandung mekonium

4. Penatalaksanaan

17.22 WIB Mengobservasi konsistensi mekonium

17.23 WIB Mengantisipasi keadaan gawat janin

17.24. WIB Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, dan memeberitahu
kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi.

17. 25 WIB Memberitahu ibu dan keluarga bahwa sudah memasuki proses persalinan.

17. 26 WIB Membantu ibu mencari posisi yang nyaman. Ibu memilih posisi litotomi.

17. 27 WIB Mengajarkan ibu cara meneran.

17. 30 WIB Memimpin persalinan dengan APN. Bayi lahir spontan pukul 17.40 WIB. Tidak menangis,
warna kulit kebiruan,tonua otot lemah.

17.42 WIB Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat

17.43 WIB Memposisikan bayi, melakukan penghisapan lendir dengan menggunakan deele sambil
melakukan rangsangan taktik. Bayi menangis

17.45 WIB Melakukan IMD. Hasil APGAR skor di 1 menit pertama yaitu 5 dan pada 5 menit pertama
yaitu 9.

CATATAN PERKEMBANGAN ( 17.46 WIB)

1. Data Subjektif

Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.

2. Data Objektif
a. Abdomen : Kandung kemih kosong, TFU : sepusat, globuler.

b. Genetalia : Terdapat semburan darah, tali pusat menjulur didepan vulva.

3. Analisa

Inpartu kala III

4. Penatalaksanaan

17.38 WIB Memberitahu ibu bahwa ari-ari belum keluar dan akan segera dikeluarkan

17.39 WIB Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan Oksitosin 10 IU. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU di
1/3 paha luar secara IM.

17.40 WIB Menjepit dan memotong tali pusat.

17.41 WIB Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

17.42 WIB Melakukan PTT dan memperhatikan tanda-tanda pelepasan plasenta.

17.43 WIB Melahirkan plasenta. Plasenta lahir pukul 17.50 WIB.

17.51 WIB Melakukan massase uterus selama 15 detik. Uterus berkontraksi dengan baik.

17.52 WIB Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta kesan lengkap.

17.53 WIB Memeriksa robekan jalan lahir. Terdapat pada laserasi mukosa, kulit dan otot perineum.

Catatan Perkembangan (17.54 WIB)

1. Data Subjektif

Ibu merasa mulas.

2. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Nadi: 80x/menit

3) Respirasi : 20x/menit

4) Suhu : 36°C

d. Abdomen : Kandung kemih kosong, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.

e. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah ± 100 ml, terdapat laserasi pada mukosa, kulit dan otot
perineum.

3. Analisa

Inpartu kala IV dengan laserasi derajat 2

4. Penatalaksanaan

17.55 WIB Memberitahu ibu bahwa ada robekan dijalan lahir dan akan segera dijahit.

17.56 WIB Melakukan penjahitan dengan anastesi.

18.05 WIB Memberikan ibu vitamin A (200.000 IU) yang diminum 1 kapsul segera setelah persalinan dan
1 kapsul diminum 24 jam kemudian. Tablet Fe, dan asam mefenamat (3x500 mg) selama 3 hari.

18.10 WIB Memberitahu ibu bahwa mulas yang dirasakan adalah normal.

18.11 WIB Mengajarkan ibu mengecek kontraksi uterus.

18.15 WIB Melakukan pemantauan tanda-tanda vital, perdarahan, kontraksi, kandung kemih selama 2
jam. 1 jam pertama setiap 15 menit, 1 jam kedua setiap 30 menit.

18. 20 WIB Membersihkan ibu dan alat.

18.25 WIB Mendekontaminasi alat.

Studi Kasus 2 :

Nyonya I, 25 tahun, baru saja melahirkan anak pertama di Rumah sakit di tempat anda bekerja. Bayi
perempuan tersebut menangis dengan kuat dan bergerak dengan aktif pada saat lahir. Anda sebagai
bidan akan memberikan asuhan kebidanan pada kala tiga yang normal bagi Ny. I. Seorang teman anda di
Rumah sakit tersebut akan mengasuh bayinya.
1. Tindakan-tindakan apa yang perlu anda ambil?

a. Melakukan PTT dan memperhatikan tanda-tanda pelepasan plasenta.

b. Melahirkan plasenta.

c. Melakukan massase uterus selama 15 detik

d. Memeriksa laserasi

e. Mengobservasi TFU, kontraksi, vesika urinaria, serta jumlah perdarahan

f. Merapikan alat, membersihkan ibu, membantu ibu memilih posisi yang nyaman

g. Memindahkan ibu ke ruang pemantauan pasca bersalin.

Data tambahan : uterus sudah berbentuk globular, Tinggi fundus 2 jari di atas pusat, rahim sudah
mengeras. Tali pusat memanjang, dengan sedikit semburan darah. Berdasarkan interpretasi
datatersebut, apa analisis anda tentang ibu tersebut? -Ny. I usia 25 tahun P1A0 inpartu kala III dengan
retensio plasenta

3. Apa rencana asuhan anda bagi ibu berdasarkan diagnosa di atas?

a. Memasangkan infus 500 ml Ringer Laktat + 20 IU secara drip dengan kecepatan 60 tetes/menit.

b. Memberikan analgetik kaltrofen supp 100 mg

c. Memeriksa kandung kemih

d. Mengganti sarung tangan panjang dan selanjutnya melakukan PTT

e. Jika plasenta belum lahir, melakukan inform concent untuk dilakukan tindakan

f. Melakukan tindakan manual plasenta

Studi Kasus 4 :

Ny . I baru saja melahirkan anaknya yang kedua seorang bayi perempuan yang beratnya 3,8 Kg. Ia
mengalami ruptur perineum tingkat satu. Plasenta telah lahir secara spontan, plasenta maupun selaput
ketubannya lengkap. Anda sudah menjahit laserasinya dan telah melakukan perawatan mata

pada bayi. Ny. I sudah menyusui bayinya dan saat ini sedang istirahat.

1. Data apa yang perlu anda kumpulkan untuk pemantauan selanjutnya kondisi ibu ?
Kontraksi, perdarahan, TTV tiap 15 menit sekali di 1 jam pertama dan 30 menit sekali di 1 jam kedua,
keadaan kandung kemih, TFU.

2. Data tambahan :

Waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Darah Kemih

14.00 120/70 84 36,8°C 1 jr di atas Keras Kosng Minimal

umbilicus

14.15 118/68 82 1 jr di Keras Kosong Minimal

bawah
umbikulus

14.30 116/70 80 2 jr di Keras Kosong Minimal

bawah
umbilikus

14.45 120/80 82 2 jr Keras Kosong Minimal

dibawah
umbilicus

15.15 120/70 80 1 jr diatas Keras Penuh ±150 cc

umbilicus

3. Apa analisa anda tentang ibu ini berdasarkan data-data diatas? - Ny. I usia 24 tahun P2A0 inpartu kala
IV

4. Berdasarkan analisa , apa rencana asuhan untuk Ny. I ?

a. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.

b. Membersihkan ibu dari kotoran.
c. Memberikan cukup istirahat.
d. Menyusui segera.
e. Membantu ibu ke kamar mandi.
f. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun
bayi.