SOAP BBL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 22 Oktober 2021

Waktu Pengkajian : 19.10 WIB

Tempat Pengkajian: BPM Bd Y

Pengkaji : Anggita Noor Islamiati

1. Data Objektif

a. Menangis : Kuat

b. Tonus Otot : Aktif

c. Warna Kulit : Kemerahan

2. Analisa
Bayi Ny. T cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan keadaan baik.

3. Penatalaksanaan
19.16 WIB Menjepit dan memotong tali pusat.

19.17 WIB Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). Bayi berhasil IMD pada menit ke 55.

SOAP BAYI USIA 1 JAM

Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 22 Oktober 2021

Waktu Pengkajian: 20.10 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bd Y

Pengkaji : Anggita Noor Islamiati

1. Data Subjektif
a. Riwayat Intranatal

Bayi lahir tanggal 22 Oktober 2021 pukul 19.10 WIB. Bayi lahir pada usia kehamilan 41 minggu. Lahir
secara normal pervaginam. Air ketuban jernih.

b. Riwayat Neonatal
Sudah dilakukan IMD, berhasil IMD pada menit ke 55.

2. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran: Composmentis

c. Tonus Otot : Aktif

d. Kulit : Bersih, warna kemerahan

e. Tanda-tanda Vital

1) Laju Nafas : 46x/menit

2) Laju Jantung : 146x/menit

3) Suhu: 35,5°C

f. Antopometri

1) Berat Badan: 3000 gr

2) Panjang Badan: 46 cm
3) Lingkar Kepala: 33 cm

4) Lingkar Dada : 32 cm

g. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Rambut hitam, fontanel mendatar, tidak ada moulage, tidak ada caput sucsaedenum dan
cepal hematom.

2) Telinga : Simetris, daun telinga elastis, terdapat lubang pada kedua telinga, tidak ada pengeluaran
cairan abnormal.

3) Mata : Simetris, tidak ada kelainan dan pus pada mata. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
4) Hidung : Simetris, terdapat 2 lubang pada hidung, terdapat septum ditengah, tidak ada pernapasan
cuping hidung.

5) Mulut : Simetris, bibir kemerahan, tidak ada kelainan labioskizis dan labiopalataoskizis. Lidah bersih,
gusi kemerahan.

6) Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa abnormal.

7) Dada : Putting simetris, areola berwarna gelap, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas dan
jantung normal.

8) Abdomen : Sedikit membuncit, tali pusat bersih, tidak ada tanda infeksi, terdapat bunyi bising usus.

9) Ekstremitas Atas : Simetris, pergerakan aktif, jari lengkap, tidak ada polidaktili dan sindaktili.

10) Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora, terdapat lubang vagina dan lubang uretra.

11) Anus : Terdapat lubang pada anus

12) Ekstremitas Bawah : Simetris, pergerakan aktif, jari lengkap, tidak ada polidaktili dan sindaktili,
terdapat tanda pada kaki kiri.

13) Punggung : Tidak ada kelainan tulang punggung, tidak ada cekungan.

14) Kulit : Tampak kemerahan, terdapat verniks casiosa, terdapat sedikit lanugo, tidak ada bercak
mongol.

h. Sistem Saraf

1) Refleks Glabella positif, bayi menutup mata saat disentuh bagian dahi

2) Refleks Rooting positif, bayi mencari sentuhan ketika disentuh bagian sudut bibir.

3) Refleks Sucking positif, bayi menghisap kuat saat menyusu.

4) Refleks Swallowing positif, bayi menelan ASI dan tidak dimuntahkan.

5) Refleks Moro positif, bayi melakukan gerakan memeluk saat kain alas digeser.

6) Refleks Babinski positif, jari-jari mengembang ketika diberi sentuhan.

7) Refleks Plantar positif, jari-jari fleksi ketika disentuh sepanjang tumit hingga jari.

3. Analisa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam keadaan bayi baik.
4. Penatalaksanaan

19.20 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik.

19.22 WIB Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikkan Vit.K. Menyuntikan Vit.K Phytomenadione
dosis 1 mg pada paha kiri seara IM.

19.24 WIB Memberiahu ibu bahwa bayinya akan diberikan salep mata. Memberikan salep mata kepada
bayi.

19.25 WIB Menjelaskan dan mempraktikan kepada ibu cara lakukan perawatan tali pusat.
19.30 WIB Memberitahu ibu bahwa 6 jam kemudian bayi akan diberikan imunisasi HB0.

SOAP BAYI USIA 6 JAM

Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 23 Oktober 2021

Waktu Pengkajian : 01.15 WIB

Tempat Pengkajian : BPM Bd Y

Pengkaji : Anggita Noor Islamiati

1. Data Subjektif

Bayi Ny. S sudah mendapat IMD setelah lahir pada menit 55. Bayi sudah menyusu 2 kali. Sudah BAK 1x,
BAB 1x mekonium. Sudah tidur 4 jam.

2. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran: Composmentis

c. Tonus Otot : Aktif

d. Kulit : Bersih, warna Kemerahan

e. Tanda-tanda Vital
1) Laju Jantung : 140x/menit
2) Laju Nafas : 50x/menit
3) Suhu: 36,6oC

f. Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pus dan kelainan pada mata.

2) Hidung : Tidak ada secret

3) Mulut : Simetris, bibir kemerahan, lidah bersih, gusi kemerahan

4) Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan

5) Dada : Putting simetris, tidak ada tarikan dinding dada, bunyi nafas dan jantung normal.
6) Abdomen : Sedikit membuncit, tali pusat bersih, tidak ada tanda infeksi, teraba lembut, ada bunyi
bising usus.

7) Ektremitas : Simetris, pergerakan aktif, kuku merah muda.

8) Genetalia : Tidak ada pengeluaran cairan.

3. Analisa
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan usia 6 jam keadaan bayi baik.

4. Penatalaksanaan

01.30 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayi baik.

01.33 WIB Menjelaskan bahwa bayi akan dimandikan. Ibu dan keluarga menolak dan ingin bayi
dimandikan dirumah.

01.35 WIB Memberitahu ibu bayi akan disuntikkan imunisasi HB0. Menyuntikan imunisasi HB0 pada 1/3
luar paha kanan.

01.40 WIB Menjelaskan kepada ibu untuk menyususi bayinya sesering mungkin, minimal setiap 2 jam
sekali. Ibu mengerti.

01.45 WIB Menjelaskan kepada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan.
Ibu mengerti.

01.50 WIB Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga kebersihan dan kehangatan bayi, dengan cara
mengganti baju bayi saat kotor atau basah, menyelimuti dan memakaikan topi,pakaian kering dan
bersih. Ibu mengerti.
01.53 WIB Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi. Ibu mengerti.
01.55 WIB Menjadwalkan kunjungan ulang tanggal 29 Oktober 2021 atau saat ada keluhan.