ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 14.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

Identitas Ibu Identitas Suami

Nama : Ny. O Nama : Tn. S
Usia : 28 tahun Usia : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : APARTEMEN GREEN PRAMUKA TOWER

Data Subjektif

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran. HPHT
27 Agustus 2022, TP 3 Juni 2023 ibu tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-
obatan. Riwayat penyakit sebelumnya disangkal, riwayat penyakit pada keluarga
disangkal, riwayat penyakit seksual disangkal, tidak merokok, tidak minum jamu-
jamuan dan hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh pihak Puskesmas. Swab
PCR terakhir tanggal 17 Mei 2023 hasil negative. Saat ini mengeluh mules sejak
kemarin tanggal 19 Mei 2023 jam 19.00 WIB, Keluar flek sejak hari ini jam 10.00 WIB
dan tidak ada keluar air-air.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Pernapasan : 20 x / menit
Nadi : 80 x / menit Suhu :36,5 ◦c
 2. Pemeriksaan Fisik

a. Muka : tidak pucat, tidak oedema.

b. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.

c. Abdomen (Palpasi) : TFU : 33 cm. TBJ 3255gr

 Leopold I : Teraba satu bagian janin bulat, lunak dan

tidak melenting (bokong).

 Leopold II : Di sebelah kiri perut ibu teraba bagian-

bagian kecil janin (ekstremitas). Di sebelah kanan teraba
bagian keras janin, memanjang seperti papan (punggung).
 Leopold III : Teraba satu bagian janin bulat, keras, tidak
melenting (sudah masuk PAP).
 Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bagian.
 DJJ : (+) 138 kali/menit, teratur. Punctum maksimum
pada sisi kanan bawah pusat.
 His : 4x10’x45’’ kuat, ada relaksasi

d. Ekstremitas : Tidak oedema, tidak varises.

e. Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada kondiloma

VT : Portio tipis lunak, Ø 6 cm, Ketuban (+) menonjol, kepala hodge
III+, molase 0, bloodslym (+)
f. Anus : Tidak haemoroid

Analisa

G1P0A0 38 minggu Partus Kala I Fase Aktif

Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah masuk dalam proses

persalinan, saat ini sudah pembukaan 6 serta ibu dan janin dalam keadaan baik. Ibu

mengatakan senang.

2. Melakukan informed consent sebelum melakukan tindakan, suami mengisi informed

consent.
 3. Menyiapkan alat, obat, perlengkapan ibu dan bayi, semua sudah disiapkan.
4. Mengobservasi his, djj dan nadi ibu 30 menit. Hasil tercatat dalam lembar partograf dan
hasil dalam batas normal.
5. Menanyakan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu. Ibu memilih
didampingi oleh suami.
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pernapasan yang baik dan benar untuk mengurangi
mulas. Ibu dapat melakukannya dengan benar
7. Mengajarkan ibu teknik mengedan yang benar yaitu ketika datang mulas pegang kedua
mata kaki, kepala diangkat, dagu menempel ke dada, mata melihat ke arah perut, gigi
dirapatkan, menarik nafas panjang dan mengedan seperti BAB. Ibu mengerti dan dapat
melakukannya.
8. Menganjurkan ibu untuk sering mengosongkan kandung kemih. Ibu bisa BAK di kamar
mandi.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebutuhan hidrasi dan nutrisi. Hidrasi dan
nutrisi terpenuhi.
10. Merencanakan periksa dalam 4 jam lagi (jam 18.00 WIB), atau bila ada indikasi.

KALA II

Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 17.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin
Data Subjektif
Ibu mengatakan keluar air-air dan ingin meneran

Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Pernapasan : 20 x / menit
 Nadi : 80 x / menit Suhu :36,5 ◦c
b. Pemeriksaan Fisik
DJJ : (+) 140 kali/menit, teratur. Punctum maksimum pada sisi kanan bawah pusat.
His : 4x10’x45’’ kuat, ada relaksasi
Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada kondiloma, tampak perineum
menonjol, tampak vulva membuka
VT : Portio tidak teraba, Ø 10 cm, Ketuban (-) pecah spontan mengalir jernih,
kepala hodge III-IV, molase 0, UUK kanan depan, bloodslym (+)
Anus : tampak tekanan pada anus

Analisa

G1P0A0 38 minggu Partus Kala II

Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu sudah saatnya untuk bersalin.

2. Menghadirkan pendamping persalinan. Pendamping persalinan sudah berada di

samping ibu yaitu suami.

3. Mendekatkan obat dan alat untuk pertolongan persalinan.

4. Mengatur posisi persalinan yang nyaman untuk ibu. Ibu memilih posisi litotomi.

5. Memberitahu ibu untuk istirahat jika tidak mules seperti menarik nafas panjang, dan

jika ada mules baru meneran lagi serta memberikan dukungan dan semangat kepada

ibu. Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan ibu merasa tenang.

6. Memberikan pujian kepada ibu saat ibu dapat meneran dengan baik. Ibu senang atas

pujian yang diberikan.

7. Memberikan kebutuhan hidrasi ibu di sela his. Ibu minum air putih

8. Observasi djj di sela his, djj teratur dan dalam batas normal

9. Memimpin ibu untuk meneran.

 10. Menolong persalinan pervaginam secara APN. Bayi lahir spontan pukul 18.00 WIB

letak belakang kepala, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan,

bergerak aktif, jenis kelamin perempuan

11. Memfasilitasi ibu untuk melalukan IMD.

KALA III

Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 18.01 WIB
Tempat : Ruang Bersalin
Data Subjektif
Ibu merasa senang atas kelahiran anaknya, saat ini mengatakan perutnya masih terasa mules

Data Objektif
Keadaan Umum: baik. TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, suhu
36,5°C. TFU sepusat, kontraksi baik, tidak ada janin kedua, kandung kemih tidak
teraba (kosong), Uterus tampak globuler tampak tali pusat menjulur didepan vulva,
terdapat semburan darah.

Analisa

P1A0 Partus Kala III

Penatalaksanaan

1. Memeriksa adanya janin kedua. Tidak ada janin kedua

2. Menjelaskan pada ibu bahwa bayi sudah lahir, sekarang plasenta akan dilahirkan.

Ibu senang dan lega atas kelahiran bayinya.

 3. Melakukan manajemen aktif kala III:

 Memberi suntikkan oksitosin. Oksitosin 10 IU secara IM di paha sebelah kanan sudah

diberikan

 Melakukan PTT. Pukul 18.10 WIB plasenta lahir spontan,lengkap

 Melakukan masase uterus selama 15 detik. Uterus teraba keras

 Memeriksa kelengkapan plasenta. Panjang tali pusat 50 cm, insersi talipusat sentralis,

diameter 17 cm, tebal plasenta 2,5 cm, kotiledon 20 buah, selaput amnion utuh,

selaput korion utuh.

4. Memeriksa laserasi jalan lahir. Memberitahu ibu terjadi robekan di sekitar jalan lahir dan

perlu dilakukan penjahitan dan sebelumnya akan dianestesi.

KALA IV

Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 18.25 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

Data Subjektif

Mules masih terasa serta merasa senang atas kelahiran bayinya.

Data Objektif

KU baik. TD 110/70 mmHg, nadi 78 x/mnt, suhu 36,5° C, pernafasan 18 x/mnt. TFU 2 jari

bawah pusat, uterus teraba keras, kandung kemih tidak teraba (kosong), perdarahan sebanyak

±200 cc terdapat laserasi grade II pada mukosa vagina, otot dan kulit perineum.

Analisa

P1A0 partus kala IV dengan rupture grade II

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta sudah lahir.

2. Meminta persetujuan ibu untuk dilakukan anestesi dan penjahitan pada jalan lahir. Ibu

menyetujui.

3. Mendekatkan hecting set dan menyiapkan obat anestesi (Lidocain 2% dilarutkan dengan

aquadest 1:1) kemudian dimasukkan ke dalam spuit. Alat dan obat siap digunakan.

4. Melakukan anestesi kemudian penjahitan pada mukosa vagina sampai kulit perineum

dengan teknik jelujur pada bagian dalam dan teknik subkutis pada bagian luar. Tindakan

telah dilakukan.

5. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu serta memakaikan

pembalut dan celana dalam. Ibu telah rapih dan bersih.

6. Membersihkan tempat tidur bersalin dengan air klorin 0,5%. Telah dilakukan.

7. Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5% selama 10 menit kemudian mencuci,

mengeringkan lalu menyeterilkan partus set dan hecting set. Telah dilakukan.

8. Mengajarkan pada ibu cara masase uterus untuk membuat kontraksi tetap baik. Ibu dapat

melakukannya.

9. Menyarankan ibu untuk menyususi bayinya. Ibu sangat menginginkan untuk dapat

menyusui bayinya sesegera mungkin dan ibu sangat senang karna bayinya menyusu

dengan kuat.

10. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan bila terjadi hal tersebut segera beritahu petugas

kesehatan. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

11. Melakukan observasi TD, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, perdarahan dan kandung

kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Hasil

dalam batas normal tercatat dalam partograf.

 12. Menganjurkan ibu untuk menghabiskan therapi Asam Mefenamat 500mg (3x1),

Amoxicilin 500mg (3x1), SF 60mg (1x1) dan Vit. A 200.000 IU (1x1), Vit C 50mg

(1x1). Ibu berjanji akan menghabiskan obatnya

13. Memindahkan ibu ke ruang perawatan setelah 2 jam post partum bila keadaan ibu dan

bayi baik untuk rawat gabung. Keadaan ibu dan bayi baik dan dapat dipindahkan

keruang nifas.

14. Melengkapi partograf dan pendokumentasian.

Jakarta, 20 Mei 2023

Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

( Desak Gede Krisna Cintya Dewi , SST ) ( Putri Merry Angelin )

NIP. 199009132014032003

Pembimbing Institusi

Gita Nirmala Sari,SST,M.Keb,PhD

NIP. 198009272002122001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR UMUR 1 JAM

PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 19.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

Data Subjektif
Bayi lahir spontan pukul 18.00 WIB tanpa komplikasi. Langsung menangis, kulit
kemerahan, tonus otot aktif, jenis kelamin perempuan. Sudah BAB dan belum BAK.

Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital
DJB : 140 kali/menit S : 36,5 oC Rr : 44 kali/menit

3. Antropometri
BB : 3200 gram, PB : 48 cm, LK : 33 cm

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris, tidak teraba benjolan, tidak terdapat caput succedenum
dan cephal hematoma, tidak ada molase.
b. Mata : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan kongenital.
c. Hidung : Simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada pengeluaran cairan
dan kelainan.
d. Telinga : Simetris, sejajar dengan sudut mata, tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran cairan.
e. Mulut : Tidak labioskiszis dan palatoskiszis.
f. Leher : Tidak ada kelainan.
g. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing.
h. Abdomen : Tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan tali pusat.
i. Ekstremitas

Tangan : tidak ada kelainan, bahu kanan dan kiri simetris, panjang tangan
kanan dan kiri simetris.
 Kaki : tidak ada kelainan, panjang kaki kanan dan kiri simetris

j. Punggung : Tidak terdapat spina bifida, tidak ada kelainan

k. Genetalia : Terdapat lubang uretra di bagian tengah, tidak ada kelainan, labia
mayora sudah menutupi labia minora
l. Anus : Terdapat lubang anus.

5. Refleks
Labirin (+), Glabela (+), Rooting (+), Tonic neck (+), Grasping (+), Morro (+),
Babinski (+)

Analisa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur satu jam

Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayinya saat ini sehat,
semua hasil pemeriksaan dalam batas normal, tidak ada kelainan. Ibu dan keluarga
senang mendengarnya.
2. Melakukan perawatan tali pusat dengan kassa steril. Telah dilakukan dan hasilnya
basah, bersih, dan tidak ada perdarahan.
3. Memberikan salep mata Chloramphenicol 1% diberikan pada kedua mata secara
mediolateral untuk pencegahan infeksi. Telah diberikan dan ibu mengetahui.
4. Memberikan injeksi Vit. K1 Phytomenadion 2 mg dengan dosis 0,5 cc secara IM di
1/3 paha kiri atas bagian luar pukul 19.00 WIB. Telah diberikan dan ibu mengetahui.
5. Mengambil cap kaki bayi dan cap ibu jari ibu untuk surat keterangan lahir dan buku
KIA. Telah dilakukan.
6. Memberikan identitas atau peneng bayi. Identitas bayi terpasang di tangan kiri.
7. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju dan bedong. Bayi telah
dibedong.

8. Merencanakan pemberian imunisasi HB0 dengan dosis 0,5 cc secara IM di 1/3 paha
kanan atas bagian luar pukul 20.00 WIB. Ibu mengerti
 Jakarta, 20 Mei 2023
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

( Desak Gede Krisna Cintya Dewi , SST ) ( Putri Merry Angelin )

NIP. 199009132014032003

Pembimbing Institusi

Gita Nirmala Sari,SST,M.Keb,PhD

NIP. 198009272002122001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM 6 JAM

PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

Hari, Tanggal : Minggu, 21 Mei 2023 No RM : 117762

Jam : 00.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

Data Subjektif

Ibu mengatakan perut masih terasa mulas, terasa sakit pada jahitannya, sulit tidur
karena bayi aktif menyusu. Sudah BAK dan sudah BAB.

Data Objektif
1. Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg Pernapasan : 20 x / menit

Nadi : 80 x / menit Suhu :36,5 ◦c

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.

b. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola menghitam, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak terdapat pembengkakan,
kolostrum sudah keluar.
c. Abdomen : Kontraksi uterus baik, palpasi abdomen keras, TFU 2 jari
di bawah pusat, kandung kemih kosong.
d. Genetalia : Tidak berbau, terdapat jahitan pada perineum, lochea
rubra, perdarahan ±5 cc.
e. Anus : Tidak haemoroid
Analisa

P1A0 postpartum 6 jam

Penatalaksanaan

1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam
keadaan baik. Ibu senang mendengarnya.
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa rasa mulas yang sedang dialami ibu
sekarang normal karena kontraksi rahim dan proses pengecilan rahim (involusi).
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menginformasikan kepada ibu untuk meminum obat pereda sakitnya agar
meringankan sakit pada jahitannya. Ibu mengerti.
4. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB karena hal tersebut dapat
mempengaruhi kontraksi rahim yang bisa menyebabkan perdarahan. Ibu
mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, bila bayi tidur ibu dianjurkan
untuk tidur juga karena bila ibu kelelahan dapat mempengaruhi produksi ASI.
Ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin karena isapan bayi
dapat merangsang keluarnya ASI sehingga menjadi lancar. Ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan
karena ASI mengandung nutrisi dan antibody yang diperlukan bayi untuk
tumbuh kembangnya. Ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif selama
6 bulan.
8. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar. Ibu mengerti dan dapat
melakukannya.
9. Memberi penkes pada ibu tentang personal hygiene khususnya pada daerah
genetalia dengan sering mengganti pembalut minimal 2x sehari, dan tidak takut
untuk cebok. Ibu mengerti
10. Memberitahu kembali ibu tanda bahaya nifas seperti perdarahan, darah nifas
berbau, pusing yang hebat, pandangan berkunang-kunang, demam, kontraksi
rahim tidak baik. Bila ibu merasakan salah satu tanda bahaya tersebut segera
sampaikan ke bidan atau tenaga kesehatan. Ibu mengerti.
 11. Menganjurkan ibu untuk rutin meminum obatnya sesuai dengan dosis yang
diberikan. Ibu mengerti dan akan meminum obatnya secara teratur.
12. Memberitahu ibu untuk melakukan kontrol nifas pada tanggal 26-05-2023 di
Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih atau bila ada keluhan segera datang ke
tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan bersedia datang kembali untuk kontrol.

Jakarta, 20 Mei 2023

Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

( Desak Gede Krisna Cintya Dewi , SST ) ( Putri Merry Angelin )

NIP. 199009132014032003

Pembimbing Institusi

Gita Nirmala Sari,SST,M.Keb,PhD

NIP. 198009272002122001