ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

Hari/Tanggal : Selasa 26 Juni 2018

Waktu Pengkajian : 21.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cibungbulang
Nama Pengkaji : Putri Nurul Fajriah
Nomer Rekam Medis: 03049819

A. Data Subjektif
1. Identitas Klien

Istri Suami

Nama : Ny. D : Tn. R

Usia : 30 tahun : 30 tahun
Suku : Sunda : Sunda
Agama : Islam : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Karyawan
Alamat : Cimanggu II RT 05 RW : Cimanggu II RT 05 RW08
08

2. Keluhan Utama
Ibu merasa mulas-mulas sejak subuh pukul 05.00 WIB disertai keluar lendir darah
dari daerah kemaluannya dan sekarang mulesnya sudah sering, tetapi belum keluar
air-air dari daerah kemaluannya.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini adalah kehamilan yang Kedua, dan belum pernah keguguran. HPHT yaitu 24
September2017 ( Taksiran Persalinan 1 Juli 2018). Ibu sudah mendapatkan imunisasi
TT sebanyak 1 kali, pada saat usia kehamilan 17 minggu. Ibu tidak pernah mengalami
perdarahan pervaginam, sakit kepala yang berlebihan, pandangan kabur, terjadi
pembengkakan pada jari tangan dan muka, keluarnya air-air dari daerah kemaluannya.
4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Anak Pertama lahir tahun 2014, cukup bulan, lahir secara spontan ditolong oleh paraji
dan bidan, jenis kelamin perempuan dengan berat lahir 2800 gram, tidak terdapat
penyulit selama kehamilan, persalinan dan nifas.
5. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti penyakit jantung yang ditandai
dengan jantung berdebar kencang, mudah lelah, serta mudah berkeringat. Ibu tidak
pernah mengalami darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, malaria, maupun Penyakit
Menular Seksual (PMS) yang ditandai dengan kemerahan dan rasa gatal serta panas di
daerah kemaluan, keputihan yang gatal dan berbau.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak memiliki riwayat penyakit menurun
maupun menular, dan tidak pernah di rawat karena penyakit berat.
7. Aktifitas sehari-hari
a. Biologi
Makan terakhir tadi sore pukul 16.00 WIB makan nasi dengan sayur dan ikan dan
sampai sekarang belum makan lagi. Minum terakhir pukul 17.35 WIB dengan 1
gelas air putih. Buang Air Kecil (BAK) terakhir pukul 17.30 dan Buang Air Besar
(BAB) kemarin malam pukul 20.00. kemarin malam ibu tidak bisa beristirahat
dengan tenang, sering terbangun karena perutnya terasa mulas.
b. Psikologi
Ibu merasa sakit tetapi masih dapat terkendali menghadapi proses persalinan,
tidak ada kecemasan yang berlebihan pada ibu, ibu yakin proses persalinannya
akan berjalan lancar. Suami serta keluarga mendampingi ibu dan memberikan
dukungan emosional.
c. Sosial ekonomi
Ibu dan keluarga sudah mempersiapkan persiapan persalinan dan mempunyai
BPJS.

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36⁰C
 Pernafasan : 24 x/menit
3. Ukuran Antropomentri
a. Berat badan : 59kg
b. Tinggi badan : 153cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
1) Wajah : Tidak ada pembengkakan
2) Mata : Konjungtiva merah muda dan sklera putih
3) Mulut : Gigi tidak ada caries
4) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limfe.
b. Payudara
Bentuk simetris, puting susu sebelah kiri dan kanan tenggelam, belum terdapat
pengeluaran kolostrum, tidak ada massa atau nyeri tekan, tidak ada retraksi.
c. Abdomen : Leopol 1,2,3 penurunan kepala
Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari di bawah px (32cm) di fundus teraba bulat
lunak tidak melenting. punggung kiri, ekstremitas kanan, bagian terendah
kepala. Divergen 4/5. Denyut Jantung Janin (DJJ) 144x/menit, His 3x/10
menit lamanya 35 detik, kandung kemih kosong.
d. Ekstremitas : tidak ada oedeme, kuku merah muda, tidak ada varises
e. Genetalia : vulva vagina tak ada kelainan, tidak ada varises dan
pembengkakan, terdapat pengeluaran darah berserta lendir. Portio tipis lunak.
Pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh. Presentasi kepala Penurunan kepala
hodge II
f. Anus : tidak ada hemoroid
g. Laboratorium
Haemoglobin : 11,4 gram%
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
C. Analisa
Ny.D 23 tahun G1P0A0, gravida 40 minggu , inpartu kala 1 Fase Laten. Janin
tunggal hidup presentasi kepala. Keadaan umum ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu pada ibu dan keluarga tentang hasil

 pemeiksaan. Sedang mengalami proses persalinan yang akan
berlangsung

2. Memberikan supotr emosional

3. Menganjurkan ibu makan dan minum disela his. Ibu minum

setengah gelas teh manis

4. Memberitahu ibu utuk tidak menahan keinginan BAK dan

BAB

5. Meminta keluarga untuk selalu mendampingi dan

memberikan dukungan pada ibu.

6. Membantu ibu mengurangi rasa nyerinya dengan mengusap

punggung ibu di saat ada his
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi

8. Memantau kesejahteraan ibu dan bayi. Melakukan

pemeriksaan tanda-tanda vital dan memantau Denyut Jantung
Janin.

Catatan Perkembangan
Dokumentasi asuhan kala II
Pukul : 22.30

A. Data Subjektif
Ibu merasa keluar air-air dari kemaluannya dan mulas yang hebat dan sudah tidak
kuat untuk menahan sakitnya serta ada keinginan untuk meneran seperti ingin BAB.
B. Data Objektif
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36⁰C
 Abdomen :Perlimaan 0/5, Denyut Janung Janin (DJJ) : 140x/menit
terartur, his 4x/10menit lamanya 50detik. Kandung kemih kosong.
Genetalia/pemeriksaan dalam :Tampak pengeluaran darah bercampur lendir semakin
banyak, portio tidak teraba, selaput ketuban pecah spontan jernih. penurunan kepala
hodge IV, teraba kepala, ubun ubun kecil depan, molage 0.
C. Analisa
G2P1A0 Inpartu kala II janin hidup
D. Penatalaksaan

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa akan dipimpin

persalinan

2. Menjelaskan kepada ibu agar tetap tenag dan bersabar dalam

menghadapi proses persalinan

3. Memberitahu suami agar memberikan ibu minum

4. Membantu ibu memilih posisi bersalin yang nyaman. Ibu

memilih posisi litotomi.

5. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar

6. Memimpin persalinan

7. Bayi lahir spontan pukul 22.40 WIB, tidak segera menangis,

melakukan isap lendir dan akhirnya bayi menangis, tonus
otot aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin laki laki
8. Penjepitan dan Pemotongan tali pusat
9. Melakukan IMD

10. Memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak. Tidak ada
janin kedua

Catatan Perkembangan 2
Dokumentasi asuhan kala III
Pukul : 22.43
 A. Data Subjektif
Ibu merasa senang bayinya sudah lahir, perut ibu terasa mulas kembali.
B. Data Objektif
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Abdomen : TFU sepusat, teraba keras/globler, tidak ditemukan adanya janin
kedua. Kandung kemih
Genetalia : Terdapat semburan darah pervaginam ±50cc. Tali pusat menjulur ke
depan vulva.
C. Analisa
P2A0 Inpartu kala III
D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu bu bahwa ibu akan disuntik oksitosin

2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU, sepertiga luar paha atas

3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali untuk Melahirkan

plasenta. Ada tanda-tanda pelepasan plasenta (semburan darah,
tali pusat menjulur)

4. Plasenta lahir lengkap. Lahir dengan spontan pukul 22.50 WIB

Selaput dan kotiledon plasenta lengkap

5. Masase Uterus selama 15 detik

Catatan perkembangan 3
Dokumentasi asuhan kala IV
Pukul : 22.54

A. Data subjektif
Ibu mengatakan senang ari-arinya sudah lahir.
B. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda –tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5⁰C
Pernafasan : 20 x/menit
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, teraba keras dan undar (globuler).
Kontraksi baik. Kandung kemih kosong
Genetalia : Terdapat robekan jalan lahir pada mukosa sampai otot perineum,
terdapat perdarahan jalan lahir ±200cc.
C. Analisa
P2A0 Inpartu kala IV dengan laserasi derajat II
D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan jalan lahir dan akan

dilakukan penjahitan

2. Melakukan anastesi dengan lidokain 1%

3. Melakukan penjahitan dengan tehnik jelujur pada bagian dalam

dan satu-satu pada bagian luar

4. Melakukan penentuan TTV, kontraksi, TFU, perdarahan, dan

kandung kemih. Setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit sekali pada jam kedua.

5. Melihat kondisi bayi, bayi terlihat bernafas secara teratur

6. Membersihkan ibu dan tempat tidur serta merapihkan alat

7. Melakukan bonding atara ibu dengan bayi

8. Mendekontaminasikan alat serta bahan

 ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL

Hari/Tanggal : Rabu 27 Juni 2018

Waktu Pengkajian : 00.00 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cibungbulang
Nama Pengkaji : Putri Nuru Fajriah
Nomer Rekam Medis: 4321567

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Biodata Bayi
Nama : Bayi Ny.D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 26 Juni 2018
Jam Lahir : 22.40 WIB
2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan senang melihat bayinya

3. Riwayat persalinan

Bayi lahir spontan pukul 22.40 WIB tidak segera menagis melakukan isap lendir
menangis, tonus otot aktif, kulit kemerahan

4. Riwayat Biologis

Bayi sudah mengeluarkan mekonium dan BAK

5. Riwayat Laktasi

Bayi telah dilakukan IMD selama 30 menit tetapi tidak berhasil mencapai puting
susu
B. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Tonus otot : Aktif
Suhu : 36,5⁰C
RR : 68x/menit
BB : 3250gram
PB : 50cm
Lingkar Kepala : 33cm
Lingkar Dada : 32cm
Laju Jantung : 136x/menit

Pemeriksaan Fisik
Bayi menangis dengan kencang, tonus otot aktif, kulit kemerahan.
C. ANALISA
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 1 jam

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayinya

sehat
2. Menjaga kehangatan bayi

3. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di suntikan Vit K dan salep

mata

4. Mengoleskan salep mata pada kedua mata bayi

5. Menyuntikan Vit K 1mg dosis pada 1/3 paha kiri luar bayi pada
pukul 00.10 WIB

6. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kehangatan bayinya

7. Menganjurkan ibu agar tetap menyusui bayinya sesering mungkin

8. Memberitahukan ibu bayi akan disuntikan HB0. Pukul 02.00 WIB

bayi disuntikan HB0 pada 1/3 paha kanan luar bayi.