MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INRTANATAL PATOLOGI

PADA NY “U” G1P0A0 UK. 41 MINGGU DENGAN GEMELI

DI RUANG DELIMA RSUD RAHA KABUPATEN MUNA
TANGGAL 15 DESEMBER

No. Register : 019093

Tgl.Masuk :15 Desember 2021, Pukul 23.30 Wita
Tgl Pengakajian :15 Desember 2021 Pukul 00.00 Wita
Nama Pengkaji : Fitriani

Langkah I Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “U” / Tn “H”
Umur : 21 th / 21 th
Suku :Muna / Muna
Agama : Iislam / Islam
Pendidikan :SMA / SMA
Pekerjaan :IRT / Buruh Baguanan
Pernikahan : pertama / Pertama
Lama Menikah :± 1 th
Alamat : Desa Warambe
No Telepon : 081217551089
B. Data Biologis
1. Alasan Masuk Bersalin
Ibu merupakan rujukan dari puskesmas marobea
2. Keluhan
Ibu mengatakan Nyeri perut tembus belakan sejak tanggal 15 desember pukul
16.00 Wita, sifat keluhan hilang timbul, dan penegeluaran lender campur darah
dari jalan lahir mulai pukul 20.00 Wita
3. Riwayat persalinan/Tanda-tanda persalinan
a. kontraksi uterus sejak tanggal 15 Desember 2021 Pukul 18.00 Wita
1) Frekuensi : 2 kali dalam 10 menit
2) Durasi : 27 Detik
3) Kekuatan : sedang
4) Lokasi ketidak nyamanan : kiri dan kanan perut ibu
4. Riwayat Obstetri
a. Riawayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan :
1) Hamil pertama, belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran
2) Hamil 9 bulan
3) Belum pernah memeriksakan kehamilannya
4) Belum pernah sunti TT
5) Pada hamil muda mersakan mual
6) Mulai mersakan pergerakan janin di umur 5 bulan
7) Pada saat hamil muda napsu makannya menurun di karenakan mual
8) Tidak ada kebiasaan merokok, minum-minum jamu, minum-minman
keras dan makanan yang di pantang
5. Riwayat Reproduksi
a. Menstruasi
Menarche : 14 th
Siklus : 28-30 Hari
Lama : 3-7 Hari
Dismemenorhea : Nyeri pada pinggang
b. Keluarga berencana
Ibu menetakan belum pernah menggukan alat kontrasepsi
6. Riwayta kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu sekarang dan yang lalu
 1) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitits, TBC dan lain-lain
2) Ibu mengatakan tida pernah menderita penyakit kronik seperti jantung,
hipertensi, diabetes dan lain-lain
3) Tidak ada alergi terhadap makanna dan obat-obatan
b. Riwaya kesehatan keluarag
1) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS, hepatitits, TBC dan lain-lain
2) Ibu mengatakan tida pernah menderita penyakit kronik seperti jantung,
hipertensi, diabetes dan lain-lain
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Makan Terakhir Tanggal 15 Desember 2021, Pukul 19.20 Wita
2) Minum terakhir Tganggal 15 Desember 2021, Pukul 23.30 Wita
b.Eliminasi
1) Buang air besar terakhir tanggal 15 Desember 2021, pukul 11.20 Wita
2) Buang air kecil terakhir tanggal 15 Desember 2021, Pukul 22.00 Wita
c. istrahat/tidur Terakhir malam ±7 jam, siang± 2 jam
8. Data sosial, psikologis da spiritual
a. Ibu menetakan hubungannya dengan suami dan keluarga baik
b. Ibu khawatir dengan persalinannaya
c. Keputusan selalu di ambil secara bersama
d. Ibu selalu berdoa agar persaliananyaberjalandengan lancar
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tafsiran Persalinan : 24-12-2021
d. Pengukuran :
 1) TFU : 35 cm
2) LP : 110cm
3) TBJ : (TFU-11) x 155
(35-11) x 155 = 3.720 gram
e. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,8˚C
4) Pernapasan : 22 x / menit.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Rambut panjang, lurus dan hitam, bersih, tidak teraba benjolan, dan
rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi , tidak pucat, tidak
ada oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus.
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip, tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, dan tampak polister
f. Mulut dan Gigi
Bibir merah muda, lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih,dan tidak
ada sariawan.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan tidak ada
pelebaran vena jugularis.
 h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mammae dan payudara tampak membesar, tidak ada pengeluaran
ASI bila puting susu dipencet, Tidak teraba benjolan sampai ke daerah
axila.
i. Abdomen
Pembesaran perut tidak sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, tonus otot perut kencang dan terdapat striae albicans, tidak ada
nyeri tekan.
1) Leopold I : TFU 1 jari bawah Prosesus Xyfoideus, bokong.
2) Leopold II : Punggung kiri dan punggung kanan
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : Kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul, penurunan
kepala 2/5.
Kontraksi uterus teratur, 2x dalam 10 menit, durasi 28 detik.
Auskultasi DJJ F1140 x/menit dan F2 39 x/m terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kiri kanan bawah perut ibu.
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas Atas
Pergerakan tangan aktif, kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema.
2) Ekstermitas Bawah
Kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada varises, dan
Refleks patella (+) kiri dan kanan.
k. Genetalia dan anus.
Terdapat pengeluaran lendir dari jalan lahir, tidak ada varises, vulva tidak
ada oedema, tidak ada hemoroid pada anus.
3. Pemeriksaan dalam pervaginam (VT)
Tanggal :16-12-2021 Jam : 00.10 WITA
a. Dinding vagina : elastis,
 b. Portio : tebal dan lunak,
c. Pembukaan : 3cm
d. Ketuban : +
e. Presentase: Kepala
f. Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan.
g. Molase : 0
h. Penurunan : hodge I, 2/5
i. Kesan panggul normal
j. Adanya pengeluaran lender

Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

GIP0 A0, UK 41 minggu, punggung kiri dan kanan, presentase kepala, penurunan
kepala 2/5, intrauterin, Ganda, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala
I fase laten.

1. GIP0A0
Dasar :
Data Subyektif :
Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran.
Data Obyektif :
a. Tonus otot perut kencang.
b. Tampak striae albicans.
Analisis dan interprestasi :
a. Tonus otot perut kencang terjadi karenabaru pertama kali mengandung dan
belum ada peregangan otot Rahim dan dinding perut.(Buku Ajar Asuhan
Kebidanan Varney 1: 496).
 b. Striae albicans merupakan garis-garis yang adapada dinding perut ibu yang
berwarna putih tumbuh sebagai akibat pecahnya pembuluh darah pada
kehamilan. (Mochtar Rustam Obstetri Fisiologi :39)
2. Umur Kehamilan 41 Minggu
Dasar:
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya tanggal 17-3-2021
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan.
Data Obyektif :
a. Tafsiran persalinan tanggal 24-12-2021
b. Tanggal pengkajian 15-12-2021
c. TFU 1 jari di bawah Prossesus xifoideus
Analisis dan Interprestasi :
a. Jika hari pertama hari terakhir diketahui, maka perhitungan tafsiran partus
dapat dilakukan dengan menggunakan aturan Neagle. Perkiraan usia gestasi
menurut rumus Neagle yaitu tanggal +7, bulan -3, dan tahun +1 atau tanggal
+7, bulan +9 dan tahun tetap.
b. Pengukuran tinggi fundus uteri bertujuan untuk menentukan pertumbuhan dan
perkembangan janin serta dapat juga digunakan untuk menentukan usia
kehamilan. Pada kehamilan tua tinggi fundus uteri umumnya mencapai 3 jari
di bawah prosesus xifoideus (Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Helen
Varney:89).
c. Dari HPHT ke tanggal kunjungan, umur kehamilan adalah 40 minggu.
pembesaranuterus pada dasarnya disebabkan oleh peningkatan otot-otot
uterus. Meningkatnya kadar estrogen. Sehingga uterus dapat mengikuti
prtumbuhan janin. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan; 89).
3. Punggung Kiri dan kanan
Dasar :
Data Subyektif :
 Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering di rasakan pada perut bagian kiri dan
kanan.

Data Obyektif :
a. Pada palpasi leopold II teraba bagian yang datar, keras,dan memanjang seperti
papan pada sisi kiridan kanan perut ibu.
b. DJJ terdengar kuat dan jelas pada kuadran kiri dan kanan bawah perut ibu
dengan F1 140 kali/menit F2 139 x/m.
Analisis dan Interpretasi :
a. Leopold II bertujuan untuk menentukan letak punggung janin dan bagian
kecil janin. Palpasi Leopold II teraba datar, kerasdan memanjang seperti
papan pada sisi kiri (punggung kiri) dan sebelah kanan (punggung kanan).
Detak jantung janin terdengar kuat pada abdomen yang teraba punggung yaitu
, yaitu kuadran kiri dan kanan perut ibu. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik
Kebidanan:143)
4. Presentase Kepala
Dasar :
Data Subyektif :-
Data Obyektif :
a. Leopold I teraba bokong pada fundus.
b. Leopold III teraba kepala.
Analisis dan Interpestasi :
Pada bagian fundus teraba bokong (teraba bundar, lunak, dan tidak melenting) dan
pada simphisis teraba kepala (teraba bagian yang keras, bulat, dan melenting) ini
menandakan persentase janin adalah kepala. (Keterampilan Dasar Klinik
Kebidanan:142).
5. Penurunan Kepala 2/5
Dasar :
 Data Subyektif :-
Data Obyektif :
Vagina elastis, tidak ada benjolan pada dinding vagian, porsio tipis, ketubuan
masih utuh, tidak ada tumapang tindik, tidak ada bagian terkecil janin,
promotorium tidak teraba, linea indominata teraba sebelah kiri saja, arpus pubis
tumpul penurunan kepala sudah di oskoksigis (hotge IV)
Analisis dan Interpresentasi :
Pada palpasi Leopold IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan lagi
(divergen). Hali ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul. Turunnya kepala dapat diukur dengan perlimaan, yaitu meletakkan
kelima jari di atas symphisis. Penurunan kepala 2/5 ditandai dengan nol jari
berada di atas symphisis dan lima jari berada di bawah symphisis. (Obstetri
Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran:265)
6. Intrauterin
Dasar:
Data Subjektif :
ibu mengatakn tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama kehamilan
Data Objektif :
pada saat palapasi tdak ada nyeri tekan pada perut ibu
Analisis dan Interprestasi:
Jika selama hamil ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat, ini
menandakan bahwa hasil konsepsi berimplantasi pada endometrium uterus yang
berarti intauterin (Obstetri Fisiologi dan Epidemiologi :196 )
7. Ganda
Dasar :
Data Subyektif :
ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada perut sebelah kiri dan
kanan
Data Obyektif:
 a. Pembesaran perut tidak sesuai umur kehamilan.
b. Pada palpasi Leopold, teraba dua bagian besar janin yaitu bokong dan kepala.
c. Tinggi fundus uteri 1dibawah PX.
d. Pada auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kedua sisi perut
ibu.
Analisis dan Interprestasi :
Pada palpasi abdomen apabila di temukan 6 bagian besar janin yaitu dua
bokong,dua punggung, dan dua kepala DJJ terdengar jelas pada kedua sisi perut
ibu itu menandakan janin ganda.
8. Hidup
Dasar :
Data Subyektif :
Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai di rasakan jlsejak umur kehamilan 5
bulan dan dirasakan sampai l,sekarang diperut sebelah kiri dan kanan.
Data Obyektif:
Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur, dengan frekuensi F1 140
kali/menit dan F2 129 x/m pada kuadran kiri kanan bawah perut ibu.
Analisis dan Interpretasi :
Terasa pergerakan janin dan terdengarnya detak jantung janin itu menandakan
dalam keadaan hidup (Ilmu Kebidanan : 159).
9. Keadaan Umum Ibu dan Janin Baik
Dasar:
Data Subyektif :
Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai di rasakan pada umur kehamilan
5bulan sampai sekarang diperut sebelah kana ibu.
Data Obyektif:
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran compesmentis
c. Tanda-tanda vital :
 1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 36,80C
4) Pernapasan : 22 x / menit
5) DJJ :terdengar jelas, kuat, dan di kuadran kiri kanan perut ibu F1140 x/m
dan F2 139 x/m.
Analisis dan Interpretasi :
a. Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukan keadaan janin
baik.Tanda-tanda vital dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai
adanya komplikasi pada ibu. Salah satu komplikasi pada ibu yaitu syok.
Tanda dan gejala dari kompliksai tersebut yaitu nadi cepat dan lemah (110
x/menit atau lebih), tekanan darah (sistol < 90 mmHg), pucat, keringatan, atau
kulit tersa dingin dan lembab, serta pernapasan cepat (30 x/menit). (Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal M1-M2).
b. Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120-160 x/menit.
(Ilmu Kebidanan : 223)
10. Inpartu Kala I Fase laten
Dasar:
Data Subyektif :
Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir campur darah
dari jalan lahir.
Data Obyektif :
a. Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari jalan lahir.
b. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pada jam 00.10 WITA:
1) Dinding vagina : Elastis
2) Portio : Tebal dan lunak
3) Pembukaan:3 cm
4) Ketuban:+
5) Presentase: Kepala
 6) Posisi:Ubun-ubun kecil kanan depan
7) Molase : 0
8) Penurunan :2/5, Hoodge I
9) Kesan panggul normal
10) pengeluaran lendir campur darah
Analisis dan Interpretasi :
a. Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya kontraksi uterus (his
persalinan). Nyeri ini disebabkan aleh anoxia sel-sel otot. Waktu kontraksi
tekanan pada ganglia dan serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut-
serabut otot yang berkontraksi. Hal ini menyebabkan pendataran dan atau
pembukaan serviks.Mulainya persalinan ditandai dengan adanya his
persalinan dan dipengaruhi oleh system endokrin dan janin.Pada saat plasenta
sudah tua terjadi insufisiensi sehingga progesterone menurun dan estrogen
sebaliknya menyebabkan uterus berkontraksi. Adanya perbandingan estrogen
dan progesterone yang tidak seimbang mengakibatkan meningkatnya
sensivitas otot-otot uterus terhadap pengaruh hormon oksitosin.
b. Meningkatnya produksi prostaglandin ibu yang mempengaruhi lunaknya
mulut rahim sehingga terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks dibagi
atas dua fase, yaitu fase laten ditandai dengan pembukaan serviks 1-3 cm, dan
fase aktif ditandai dengan pembukaan serviks 4-10 cm (pembukaan lengkap)
c. Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis servikalis keluar
disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena
lepasnya selaput janin pada bagian segmen bawah rahim hingga beberapa
capillar terputus.(Obstetri Fisiologis : 213-214)

Langkah III. Identifikasi Diagnosa Masalah Potensial

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

Langkah IV. Perlunya Tindakan Segera / Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter spesialis obsefasi dan ginekolog menegenai tindakan
selanjutnya dan dokter menganjurkan pemasangan kateter tetap dan infus untuk
persiapan secaria Caesar (SC) .

Langkah V. Rencana Asuhan

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu dan janin baik.
2. persalinan berlangsung dengan lancar.
A. Kriteria
1. Keadaan umum ibu dan janin baik, ditandai dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal :
a. Tekanan darah : 120/90 - 90/70 mmHg
b. Nadi : 60-100 x /menit
c. Suhu : 36,5o- 37,5oC
d. Pernapasan : 18-24 x / menit
e. Denyut jantung janin : 120-160 x / menit
2. kala I fase lanten multipara tidak lebih dari 7 jam dan primipara tidak lebih
dari 13 jam.
B. Rencana Tindakan
1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Rasional :Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi yang di
butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum.
2. Beritahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan
Rasional :Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas.
3. Observasi tanda-tanda vital dan DJJ
Rasional :ltanda-tanda vital dapat menentukan intervensi tindakan selanjutnya
4. Klaborasi dengan dokter tentang pentalaksaan oprasi
Rasional :agar oprasi berjalan dengna lancar.
5. Lakukan pemasangan infus dan kateter tetap
 Rasional : untuk mempertahankan cairan cairan dalam tubuh dan untuk
membudakan ibu untuk BAK
6. Jelasakan pada ibu penyebab nyei yang iya rasakan
Rasional :dengan penjelasan tentang nyeri yang di rasakan ibu dapat
beradaptasi dengan keadaanya
7. Berikan dukungan moril pada ibu
Rasional :Dukungan dapat menyemangati ibu menghadapi persalinan.
8. Anjurkan Ibu untuk puasa
Rasional :ibu segera puasa.
9. Beritahu ibu bahwa akan segera di oprasi.
Rasional :ibu siap di dorong di ruangan oprasi .

Langkah VI. Implementasi

Tanggal: 15 Desember 2021 Pukul :00.00 WITA
1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Seperti pemeriksaan fisik
termaksud pemeriksaan leopold dan pemeriksaan dalam pervaginam.
Hasil :Ibu telah diperiksa oleh petugas dan hasil pemeriksaan ada pada poin
pemeriksaan fisik.
3. Melakukan observasi tanda-tanda vital dan DJJ
a. Keadaan Janin baik
1) Denyut jantung janin tiap 30 menit
2) Air ketuban tiap 4 jam
3) Penyusupan / molase tiap 4 jam
b. Keadaan Ibu baik
1) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah tiap 4 jam
b) Nadi tiap 30 menit
 c) Suhu tiap 2 jam
Hasil: Observasi telah di lakukan
4. Klaborasi dengna dokter tentang penatalaksanaan oprasi
Hasil : ibu akan segerera di oprasi
5. Melakukan pemasangan kateter tetap dan infus
Hasil : kateter dan infus telah terpasang
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya ujung-
ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi dan saat berkontraksi otot rahim
meregang serta adanya pengaruh hormon seperti hormon Estrogen, Oksitosin,
Prostaglandin dan Relaksin.
Hasil :Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya merupakan akibat kontraksi
uterus.
7. Memberikan dukungan pada ibu dengan cara mengatur posisi yang nyaman bagi
ibu, memberi keleluasan untuk mobilisasi termaksud ke kamar kecil serta
pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai kelahiran
bayinya dan menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama
persalinan.
Hasil :Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga dan persalinan
didampingi oleh suami dan keluarga.
8. Menganjurkan ibu untuk berpuasa.
Hasil : Ibu sudah puasa
9. Memberitahu ibu bahwa akan segera di oprasi
Hasil :Ibu siap di dorong di ruangan oprasi.

Langkah VII. Evaluasi

Tanggal: 16 Desember 2021 Jam: 07.40 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
b. Nadi : 82x / menit
 c. Suhu : 36,8oC
d. Pernapasan : 21 x / menit
e. DJJ : F1143 x / menit dan F2 139 x/menit
2. Oprasi berlangsung dengan lancar tanggal 16 Desember 2021, pukul 09.45 Wita
a. Ditandai dengan lekan bekas oprasi ± 15 cm
b. keluhan ibu telah teratasi
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
Teradi di ruangan Oprasi pada pukul 09.00 dilakukan oprasi pada ibu dan melahirkan
anak dua berjenis kelamin perempuan dengan berat badan Bayi 1 : 2320 gr, Bayi 2 :
2400 gr. Oprasi memakan waku sekitar 30 menit dan berjalan dengan lancar
MANAJEMEN SUHAN KEBIDANAN
KALA III PERSALINAN
Setelah kedua bayi di keluarkan palsenta juga ikut di keluarkan
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
KALA IV PERSALINAN
Langkah I : Identifikasi Data Dasar
Data subyektif: 1. Ibu mengatakan sakit dari perut bekas oprasi.
Data obyektif :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kotraksi uterus baik (teraba keras dan datar )
3. Ibu tampak lelah setelah melalui proses oprasi
4. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 82 x /menit
- Suhu : 36,6 o C
- Pernapasan : 22 x /menit
5. Ada luka bekas oprasi
Langkah II : Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Perlangsungan Kala IV keadaan umum ibu dan bayi baik
1. Perlangsungan Kala IV
Dasar
Data Subyektif : Ibu mengatakan nyeri pada perut bekas oprasi
Data Obyektif :
- Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
- Ada luka bekas oprasi

Analisis dan interprestasi

Setelah plasenta lahir ditandai dengan tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
dan kontraksi uterus teraba keras dan bundar menunjukkan bahwa telah masuk
pada proses pengawasan kala IV sampai 2 jam. Pengawasan kala IV
dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan masih mendampingi
ibusetelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1-2 jam post partum, agar
perdarahan post partum dapat dikurangi/dihindari.

Langkah III : Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Antisipasi terjadinya perdarahan post SC

Langkah IV : Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera

Langkah V : Rencana Asuhan

A. Tujuan
Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan :
1. Kontraksi uterus baik
2. Tidak terjadi perdarahan abnormal
3. Keadaan umum ibu dan bayi baik
B. Kriteria
Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan:
1. Kontraksi uterus baik, yaitu teraba keras dan bundar
 2. Perdarahan < 500 cc
3. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan :
Tekanan Darah : 90-120/70-90 mmHg
Nadi : 60 – 100 x/menit
Suhu : 36,5 – 37 oC
Pernapasan : 16 – 24 x/menit
a. Rencana Tindakan
1. Lakukan mobilisasi dini
Rasional : agar ibu mengetahui kedaannya
2. Beriak oba-obatan
Rasional : agar ibu tidak terlalu mersakan nyari luka oprasi dan lebih
cepat sembuh
Langkah VI : Implementasi
Tanggal : 15 Desember 2021 Pukul: 11.15 WITA
1. Melakukan mobilisasi seperti jangan dulu bergerak, tidak boelh minun sebelum 6
jam, tidak boleh makan sebelum 6 jam, dan setelah 6 jam baru bisa begerak
miring kiri dan kanan
Hasil : ibu mnegerti penyampaian bidan
2. Memeberikan obat untuk menghilankan anti nyeri
Hasil : cefadxil
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “U” G1P0A0 UK. 41 MINGGU DENGAN GEMELI
DI RUANG DELIMA RSUD RAHA KABUPATEN MUNA
TANGGAL 15 DESEMBER
No. Register : 019093
Tgl.Masuk :15 Desember 2021, Pukul 23.30 Wita
Tgl Pengakajian :15 Desember 2021 Pukul 00.00 Wita
Nama Pengkaji : Fitriani

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “U” / Tn “H”
Umur : 21 th / 21 th
Suku :Muna / Muna
Agama : Iislam / Islam
Pendidikan :SMA / SMA
Pekerjaan :IRT / Buruh Baguanan
Pernikahan : pertama / Pertama
Lama Menikah :± 1 th
Alamat : Desa Warambe
No Telepon : 081217551089

Data Subyekyif (S)

1. Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran.
2. Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya tanggal 17-3-2021

3. Ibu mengatakan hamil 9 bulan.

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering di rasakan pada perut bagian kiri dan
kanan.
5. ibu mengatakn tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama kehamilan
6. ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada perut sebelah kiri dan
kanan
7. Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai di rasakan sejak umur kehamilan 5
bulan dan dirasakan sampai l,sekarang diperut sebelah kiri dan kanan.
8. Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir campur darah
dari jalan lahir.

Data Obyektif (O)

1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tafsiran Persalinan : 24-12-2021
d. Pengukuran :
1) TFU : 35 cm
2) LP : 110 cm
3) TBJ : (TFU-11) x 155 (35-11) x 155 = 3.720 gram
e. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,8˚C
4) Pernapasan : 22 x / menit.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi)
a) Kepala / Rambut
Rambut panjang, lurus dan hitam, bersih, tidak teraba benjolan, dan rambut
tidak rontok.
b) Wajah / Muka
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi , tidak pucat, tidak ada
oedema.
c) Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus.
d) Hidung
Tidak ada secret dan polip, tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e) Telinga
Simetris kiri dan kanan, dan tampak polister
f) Mulut dan Gigi
Bibir merah muda, lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih,dan tidak ada
sariawan.
g) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan tidak ada
pelebaran vena jugularis.
h) Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola
mammae dan payudara tampak membesar, tidak ada pengeluaran ASI bila
puting susu dipencet, Tidak teraba benjolan sampai ke daerah axila.
i) Abdomen
Pembesaran perut tidak sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas operasi,
tonus otot perut kencang dan terdapat striae albicans, tidak ada nyeri tekan.
1) Leopold I : TFU 1 jari bawah Prosesus Xyfoideus, bokong.
2) Leopold II : Punggung kiri dan punggung kanan
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV :Kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul, penurunan
kepala 2/5.
Kontraksi uterus teratur, 2x dalam 10 menit, durasi 28 detik.
Auskultasi DJJ F1140 x/menit dan F2 39 x/m terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kiri kanan bawah perut ibu.
j) Ekstremitas atas dan bawah
 1) Ekstermitas Atas
Pergerakan tangan aktif, kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema.
2) Ekstermitas Bawah
Kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada varises, dan Refleks
patella (+) kiri dan kanan.
k) Genetalia dan anus.
Terdapat pengeluaran lendir dari jalan lahir, tidak ada varises, vulva tidak ada
oedema, tidak ada hemoroid pada anus.
3. Pemeriksaan dalam pervaginam (VT)
Tanggal :16-12-2021 Jam : 00.10 WITA
a. Dinding vagina: elastis.
b. Portio : tebal dan lunak,
c. Pembukaan : 3 cm
d. Ketuban : +
e. Presentase : Kepala
f. Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan.
g. Molase : 0
h. Penurunan : hodge I, 2/5
i. Kesan panggul normal
j. Adanya pengeluaran lender

Assesment (A)
1. Diagnosa/ Masalah Aktual
GIP0A0, UK 40 minggu, punggung kiri dan kanan, presentase kepala, penurunan
kepala 2/5, ganda, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase
laten.
2. Diagnosa/ Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
3. Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi
 kolaborasi dengan dokter spesialis obsefasi dan ginekolog menegenai tindakan
selanjutnya dan dokter menganjurkan pemasangan kateter tetap dan infus untuk
persiapan secaria Caesar (SC) .

Planning (P)
Tanggal: 15 Desember 2021 Jam :00.00 WITA
1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan pemeriksaan Seperti pemeriksaan fisik
termaksud pemeriksaan leopold dan pemeriksaan dalam pervaginam.
Hasil :Ibu telah diperiksa oleh petugas dan hasil pemeriksaan ada pada poin
pemeriksaan fisik.
3. Melakukan observasi tanda-tanda vital dan DJJ
a. Keadaan Janin baik
1) Denyut jantung janin tiap 30 menit
2) Air ketuban tiap 4 jam
3) Penyusupan / molase tiap 4 jam
b. Keadaan Ibu baik
1) Tanda-tanda vital :
2) Tekanan darah tiap 4 jam
3) Nadi tiap 30 menit
4) Suhu tiap 2 jam
Hasil: Observasi telah di lakukan
4. Klaborasi dengna dokter tentang penatalaksanaan oprasi
Hasil : ibu akan segerera di oprasi
5. Melakukan pemasangan kateter tetap dan infus
Hasil : kateter dan infus telah terpasang
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang ia rasakan karena tertekannya ujung-
ujung syaraf sewaktu uterus berkontraksi dan saat berkontraksi otot rahim
 meregang serta adanya pengaruh hormon seperti hormon Estrogen, Oksitosin,
Prostaglandin dan Relaksin.
Hasil :Ibu mengerti penyebab nyeri yang dialaminya merupakan akibat kontraksi
uterus.
7. Memberikan dukungan pada ibu dengan cara mengatur posisi yang nyaman bagi
ibu, memberi keleluasan untuk mobilisasi termaksud ke kamar kecil serta
pendampingan anggota keluarga selama proses persalinan sampai kelahiran
bayinya dan menghargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama
persalinan.
Hasil : Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga dan persalinan
didampingi oleh suami dan keluarga.
8. Menganjurkan ibu untuk berpuasa.
Hasil : Ibu sudah puasa
9. Memberitahu ibu bahwa akan segera di oprasi
Hasil :Ibu siap di dorong di ruangan oprasi.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
Teradi di ruangan Oprasi pada pukul 09.00 dilakukan oprasi pada ibu dan melahirkan
anak dua berjenis kelamin perempuan dengan berat badan Bayi 1 : 2320 gr, Bayi 2 :
2400 gr. Oprasi memakan waku sekitar 30 menit dan berjalan dengan lancar
MANAJEMEN SUHAN KEBIDANAN
KALA III PERSALINAN
Setelah kedua bayi di keluarkan palsenta juga ikut di keluarkan
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
KALA IV PERSALINAN
Data subyektif:
1. Ibu mengatakan sakit dari perut bekas oprasi
Data obyektif :
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kotraksi uterus baik (teraba keras dan datar )
3. Ibu tampak lelah setelah melalui proses oprasi
4. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 82 x /menit
- Suhu : 36,6 o C
- Pernapasan : 22 x /menit
5. Ada luka bekas oprasi
Assessment
1. Tidak ada data yang mendukung terjadinya masal potensial
2. Tidak ada data yang mendukung Tindakan segera atau klaborasi
Palanning
Tanggal : 15 Desember 2021 Pukul: 11.15 WITA
1. Melakukan mobilisasi seperti jangan dulu bergerak, tidak boelh minun sebelum 6
jam, tidak boleh makan sebelum 6 jam, dan setelah 6 jam baru bisa begerak
miring kiri dan kanan
Hasil : ibu mnegerti penyampaian bidan
2. Memeberikan obat untuk menghilankan anti nyeri
Hasil : cefadxil