ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

R PERSALINAN KALA I – IV

DENGAN LILITAN TALI PUSAT DI RSIA MASYITA

TANGGAL 12 DESEMBER 2020

Tanggal Kunjungan : 12 Desember 2020 ( 11.00 WITA)

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2020 ( 11.05 WITA)

Ruang : Intra Natal Care

No. RM : 03 08 XX

Nama Pengkaji : Syifa Khaerunnisa

I. Pengkajian

1. Identitas Istri/ Suami

Nama Klien : Ny. R/ Tn. P

Umur : 21 Tahun / 38 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / 1 tahun

Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh Harian

Alamat : Jl.Hertasning E.15 No.3

2. Keluhan Utama

Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang

3. Riwayat Keluhan Utama

Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 11

Desember 2020 jam 05.00 WITA, sifat nyeri hilang timbul dan

menganggu aktifitas, ibu mengatasi nyeri dengan menarik

napas panjang.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ini merupakan kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran

(G1P1A0), HPHT tanggal 1 Maret 2020, HTP tanggal 08

Desember 2020, ibu mengatakan umur kehamilannya sekitar

10 bulan, riwayat ANC 7 kali selama hamil, pergerakan janin

kuat terutama pada daerah perut sebelah kanan dan pertama

kali dirasakan pada awal bulan juli sampai sekarang, ibu tidak

pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil dan

tidak pernah mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan.

6. Riwayat Persalinan Sekarang

Mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 11

Desember 2020 jam 05.00 WITA disertai pelepasan lendir dari

jalan lahir, sifat nyeri hilang timbul dan menganggu aktifitas

ibu, pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir pada tanggal 12

Desember 2020 jam 11.05 WITA.

7. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru,

hepatitis, asma, DM dan PMS, tidak ada riwayat alergi

makanan, ibu tidak pernah operasi, tidak ada riwayat

ketergantungan alkohol, obat, dan rokok, dan tidak ada riwayat

keturunan kembar dalam keluarga.

8. Riwayat Reproduksi

Ibu menarche pada umur 13 tahun, siklus haid 28 hari, lama

haid 7 hari, dan tidak ada nyeri haid

9. Riwayat Ginekologi

Tidak ada riwayat penyakit tumor, kandungan dan payudara

10. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

11. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

Ibu merasa cemas menghadapi persalinan, hubungan dengan

suami dan keluarga baik, ibu dan suami tidak membedakan

jenis kelamin bayinya nanti, pengambil keputusan adalah

suami, ibu senantiasa berdoa kepada tuhan agar persalinannya

lancar dan normal.

12. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Makan roti, buah apel dan minum 4-5 gelas

b. Pola Eliminasi
 BAK 3 kali, berwarna kuning jernih, BAB terakhir jam

04.00, konsistensi lembek berwarna kuning.

c. Kebutuhan Istirahat

Tidur terakhir tadi malam sekitar 5-7 jam, tidur ibu tidak

nyenyak karena kontraksi uterus yang hilang timbul.

d. Kebutuhan Personal Hygene

Ibu belum mandi, hanya sikat gigi dan cuci muka

13. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum baik, kesadaran composmentis, tanda-

tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,

Pernapasan : 20 x/menit, Suhu : 36,5˚c

b. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

c. Wajah : Bersih, tidak ada oedema dan cloasma

gravidarum, ibu tidak meringis saat dilakukan palpasi

leopold, dan ibu meringis saat perut berkontraksi

d. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

e. Hidung : Tidak ada secret

f. Mulut dan gigi : Mulut bersih, tidak ada gigi berlubang, dan

tidak ada caries

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe dan tidak tampak pembesaran

vena jugularis
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk,

hyperpigmentasi pada areola, tidak ada nyeri tekan, dan

tidak ada pengeluaran kolostrum saat areola dipencet

i. Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan,

tidak admma bekas luka operasi, otot perut tampak

kencang, tampak striae livide dan linea nigra.

- Leopold I : 3 jari bawah Px (30cm), lingkar perut 80

cm

- Leopold II : PUKA

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP

- DJJ : Terdengar jelas hanya pada kuadran kanan

bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/menit dan

TBJ 2.400 gram

- Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 40-45

detik

j. Pemeriksaan dalam ( VT I ) 12 Desember 2020 jam 11.11

WITA

- Vulva vagina normal

- Porsio lunak

- Pembukaan 3cm

- Ketuban positif

- Presentasi kepala
 - Penurunan hodge I

- Penumbungan tidak ada

- Molase tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

k. Anus : Tidak ada hemoroid

l. Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada oedema, tidak ada

varises, jari kuku tidak pucat

14. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

II. Perumusan Diagnosa/ Masalah Kebidanan

G1P0A0, gestasi 40 minggu 6 hari, situs memanjang, punggung

kanan, kepala, BDP (Divergen), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan

ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten.

A. G1P0A0

1. Data Subjektif : Ini adalah kehamilan pertama dan tidak

pernah keguguran

2. Data Objektif : Tampak linea nigra dan striae lifid, otot

perut tampak kencang

3. Analisa dan Interpretasi Data :

a. Linea nigra pada kehamilan menjadi kecoklatan,

tidak jarang ditemukan perut seolah-olah retak

warnanya biru pada kulit,karena merupakan sriae

 yang masih baru, yaitu kehamilan yang pertama.

(synopsis obstetric hal. 97-98)

b. Tonus otot dan perut tampak kendor karena sudah

mengalami peregangan sebelumnya (synopsis

obstetric hal.46)

B. Gestasi 40 minggu

1. Data Subjektif :

a. HPHT tanggal 01 Maret 2020

b. Umur kehamilan 10 bulan

2. Data Objektif :

a. HTP tanggal 08 Desember 2020

b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

c. TFU 3 jari bawah Px (33 cm)

3. Analisa dan Interpretasi Data :

c. Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 01 Maret

2020

a. sampai dengan tanggal pengkajian 12 Desember

2020, umur kehamilan 40 minggu 6 hari (Manuaba,

1998)

b. Pembesaran perut disebabkan oleh hipitripida

hiperplase uterus dibawah pengaruh estrogen dan

progesteron yang meningkat ( wikjhosastro 2006, hal

86)
C. Situs Memanjang

1. Data Subjektif : Janin bergerak kuat terutama daerah

perut sebelah kiri

2. Data Objektif :

a. Leopold I : 3 jari bawah Px ( 33 cm)

b. Leopold II : PUKA

c. Leopold III : Kepala

3. Analisa dan Interpretasi Data :

Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu

dimana menunjang sumbu panjang janin terhadap sumbu

panjang ibu yaitu sama-sama memanjang, adanya

tahanan yang lebar dan keras seperti papan yaitu

ditemukan pada palpasi punggung janin (Leopold II)

D. PUKA

1. Data Subjektif : Janin bergerak kuat terutama di daerah

perut sebelah kiri

2. Data Objektif :

a. Leopold II : Teraba punggung janin sebelah kanan di

bagian bawah abdomen

b. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran perut

bagian kiri, DJJ 144x/menit

3. Analisa dan Interpretasi Data :

 Pada palpasi teraba keras seperti papan di sebelah kanan

dan DJJ terdengar jelas pada kuadran bawah perut

bagian kanan

E. Presentasi Kepala

1. Data Subjektif : -

2. Data Objektif : Leopold III teraba bulat, keras, melenting

dan di simpisis teraba kepala

3. Analisa dan Interpretasi Data :

Pada palpasi leopold III, untuk menentukan bagian

terendah janin teraba keras, melenting, dan bulat yang

menandakan kepala ( Ilmu kebidanan hal.121)

F. BDP (Divergen)

1. Data Subjektif : -

2. Data Objektif : Leopold IV kepala sudah susah digerakkan

dan kedua tangan sudah tidak bertemu ( divergen)

3. Analisa dan Interpretasi Data

Palpasi Leopold IV empat jari kedua tangan tidak

bersentuhan lagi (divergen) hal ini menunjukkan bahwa

bagian terendah janin telah masuk PAP (BDP). (Obstetri

Fisiologi Padjajaran hal, 165)

G. Intra Uterin

1. Data Subjektif : Janin bergerak kuat dan tidak ada nyeri

perut yang hebat

 2. Data Objektif : Saat palpasi ibu tidak merasa nyeri,

pembesaran perut sesuai usia kehamilan

3. Analisa dan Interpretasi Data :

a. Bagian besar janin dapat diraba saat di palpasi

secara leopold dan ibu tidak merasa nyeri saat janin

bergerak, teraba bagian-bagian janin dalam uterus.

Kehamilan intra uterin, perkembangan rahim sesuai

dengan tuanya kehamilan (sulfan sofoewan, 2003)

b. Perut membesar sesuai usia kehamilan, pada

palpasi didapat bagian-bagian janin dan ibu tidak

merasa nyeri ini merupakan tanda kehamilan intra

uterin (Ilmu kebidanan fisiologi, hal 130)

H. Tunggal

1. Data Subjektif : Janin bergerak kuat terutama di sebelah

kiri

2. Data Objektif : DJJ terdengar kuat dan teratur pada satu

sisi yaitu pada sisi kiri saja dengan DJJ 144x/menit

3. Analisa dan Interpretasi Data :

Pergerakan janin hanya satu tempat, dan DJJ terdengar

pada satu sisi yaitu pada sisi kanan saja yang

menandakan janin tunggal dengan DJJ 144x/menit.

I. Hidup
 1. Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janinya sangat

kuat

2. Data Objektif : Gerakan janin dapat dirasakan saat

palpasi, ausklutasi DJJ 144x/menit, terdengar jelas, teratur

dan kuat.

3. Analisa dan Interpretasi Data :

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah adanya

pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan

janin hidup (Manuaba, 2011)

J. Keadaan ibu dan janin baik

1. Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat

2. Data Objektif :

a. Kesadaran composmentis TD : 120/80 mmHg, Nadi :

80 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit, Suhu : 36,5˚c,

b. DJJ : 144x/menit

c. Konjungtiva merah muda dan tidak ada oedema

pada wajah, tangan dan kaki

d. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis

dan kelenjar tyroid

3. Analisa dan interpretasi data :

TTV dalam batas normal, konjungtiva merah muda, tidak

ada oedema pada wajah, tangan dan kaki menandakan

ibu dalam keadaan baik (Helen varney, dkk hal.693)

K. Inpartu Kala I Fase Laten

1. Data Subjektif : Ibu merasakan sakit perut tembus

belakang disertai pelepasan lendir dan darah

2. Data Objektif : Pemeriksaan dalam ( VT I ) tanggal 12

Desember 2020 pukul 11.05 WITA

- Vulva vagina normal

- Porsio lunak

- Pembukaan 3 cm

- Ketuban positif

- Presentasi kepala

- Penurunan hodge I

- Penumbungan tidak ada

- Molase tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

- Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 40-45

detik

3. Analisa dan Interpretasi Data

Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus belakang

disusul pelepasan lendir dan darah, lendir berasal dari

kanalis servikalis yang mulai membuka dan mendatar,

sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh darah

 kapiler yang pecah di sekitar kananlis servikalis karena

pergerakan serviks membuka (Sipnopsis Obstetri hal, 94)

III. Intervensi

Tanggal : Sabtu,12 Desember 2020

Jam : 11.05 WITA

A. Tujuan

1. Kala I berlangsung normal

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik

B. Kriteria

1. Kala I tidak lebih dari 8 jam dan pembukaan lengkap pada

jam 19.35 WITA, Penurunan kepala Hodge IV, Ketuban

pecah berwarna jernih, dan porsio tidak teraba

2. Frekuensi His berangsur-angsur, makin sering, durasi

semakin lama dan interval semakin singkat yaitu 4 x

dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik

3. Ibu menarik napas saat terjadi His, dan memijat daerah

pinggul

4. TTV dalam batas normal yaitu TD : 120/80 mmHg, Nadi :

80-100x/menit, Suhu :36,5- 37,5˚c, Pernapasan : 18-

24x/menit

5. DJJ 120-160 x/menit dan pergerakan janin minimal 1x

dalam 1 jam.
C. Intervensi

1. Beri informasi hasil pemeriksaan dan rencana asuhan

selanjutnya kepada ibu dan keluarga

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan

pada ibu, dapat memberikan keterangan dan mengurangi

rasa cemas ibu dan keluarga

2. Lakukan pemantauan His dan DJJ setiap 30 menit

Rasional : Untuk mengetahui keadaan janin

3. Lakukan VT tiap 4 jam atau jika ada indikasi

Rasional : Untuk memantau kemajuan persalinan

4. Sarankan keluarga mendampingi ibu dan jelaskan

manfaat nyeri

Rasional : Agar ibu mengerti manfaat nyeri yang

dirasakan ibu

5. Bimbing ibu untuk relaksasi dengan menarik napas lewat

hidung dan menghembuskan lewat mulut

Rasional : Dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan

nyeri

6. Berikan posisi miring kiri dan atau anjurkan ibu berjalan-

jalan

Rasional : Dengan berbaring miring kiri dapat

menguntungkan janin karena mengurangi tekanan vena

 inferior serta merangsang pengeluaran janin, dan dengan

berjalan-jalan dapat membantu penurunan kepala janin.

7. Jaga privasi ibu

Rasional : Agar ibu merasa nyaman

8. Berikan hidrasi dan intake yang cukup

Rasional : Dengan memberikan hidrasi oral untuk

menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh dan dapat

menambah energi dengan memberikan intake yang

cukup.

9. Jaga kandung kemih agar tetap kosong

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat

menghambat turunya kepala janin.

10. Ajarkan ibu teknik mengedan yang benar yaitu tangan

diletakkan di paha bagian bawah dan mengangkat kepala

sambil melihat perut

Rasional : Agar ibu mengerti teknik mengedan yang benar

11. Siapkan alat partus

Rasional : Agar alat yang akan digunakan sudah siap

pakai

12. Dokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

Rasional : Sebagai bukti pendokumentasian dan lembar

evaluasi untuk melakukan tindakan

IV. Implementasi

Tanggal : 12 Desember 2020

Jam : 19.05 WITA

1. Memberi informasi hasil pemeriksaan dan rencana asuhan

selanjutnya kepada ibu dan keluarga

Hasil : Pemeriksaan TTV (TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/menit,

S : 36, 5˚c, P : 20 x/menit, DJJ 144x/menit) Pemeriksaan VT II

( Vulva vagina normal, Porsio lunak, Pembukaan 6 cm,

Ketuban positif, Presentasi kepala, Penurunan hodge II,

Penumbungan tidak ada, Molase tidak ada, Kesan panggul

normal, Pelepasan lendir dan darah )

2. Melakukan pemantauan His dan DJJ setiap 30 menit

Hasil :

JAM HIS DJJ

11.05 WITA 2 x 10 (40-45 detik) 144 x/menit
15.05 WITA 3 x 10 ( > 45 detik) 150 x/menit
19.05 WITA 4 x 10 (> 45 detik) 155 x/menit
3. Melakukan VT tiap 4 jam atau jika ada indikasi

Hasil : VT kontrol jam 15. 05 WITA, atau jika ada indikasi

4. Menyarankan keluarga mendampingi ibu dan jelaskan manfaat

nyeri

Hasil : Ibu didampingi suami, dan ibu mengerti manfaat nyeri

5. Membimbing ibu untuk relaksasi dengan menarik napas lewat

hidung dan menghembuskan lewat mulut

Hasil : Ibu mengikuti instruksi yang diberikan

 6. Memberikan posisi miring kiri dan atau anjurkan ibu berjalan-

jalan

Hasil : Ibu sudah miring kiri, dan berjalan-jalan

7. Menjaga privasi ibu

Hasil : Sampiran sudah dipasang

8. Memberikan hidrasi dan intake yang cukup

Hasil : Ibu minum air putih

9. Menjaga kandung kemih agar tetap kosong

Hasil : Ibu sudah BAK di kamar mandi

10. Mengajarkan ibu teknik mengedan yang benar yaitu tangan

diletakkan di paha bagian bawah dan mengangkat kepala

sambil melihat perut

Hasil : Ibu mengerti teknik mengedan yang benar

11. Menyiapkan alat partus

Hasil : Alat partus sudah disiapkan

12. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

Hasil : Partograf sudah diisi.

V. Evaluasi

Tanggal : 12 Desember 2020

Jam : 19.15 WITA

1. Keadaan umum ibu dan janin baik ditandai dengan ( TD:

100/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit,

Suhu : 36,5˚c ) DJJ 155x/ menit

2. Saat terjadi kontraksi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Kemajuan persalinan berlangsung normal dan cepat

4. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang semakin sering

dan semakin kuat, ada rasa ingin BAB, ada tekanan pada anus

dan ada dorongan untuk mengedan

5. Hasil Pemeriksaan dalam ( VT III ) jam 19.05 WITA

- Vulva dan vagina normal

- Porsio tidak teraba

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban utuh

- Presentasi kepala

- Penurunan kepala hodge IV

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

6. Terdapat tanda gejala kala II

- Perineum menonjol

- Vulva dan anus membuka

- Ibu ingin mengedan

- Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit dengan durasi > 45

detik.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.R

PERSALINAN KALA I-IV DENGAN LILITAN TALI PUSAT

DI RSIA MASYITA

TANGGAL 12 DESEMBER 2020

Tanggal Kunjungan : 12 Desember 2020 ( 11.00 WITA)

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2020 ( 11.05 WITA)

Ruang : Intra Natal Care

No. RM : 03 08 XX

Nama Pengkaji : Syifa Khaerunnisa

KALA I

Data Subjektif

1. ini adalah kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 01 Maret 2020

3. Umur kehamilan ± 10 bulan

4. Janin bergerak kuat terutama pada daerah perut sebelah kiri

5. Tidak ada nyeri perut yang hebat selama hamil

6. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan

lendir dan darah

Data Objektif

1. HTP tanggal 08 Desember 2020

2. Umur kehamilan 40 minggu 6 hari

3. Tampak linea nigra dan striae livide, otot perut tampak kendor
4. Keadaan umum ibu dan janin baik ditandai dengan ( TD:

120/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit,

Suhu : 36,5˚c ) DJJ 144x/ menit

5. Konjungtiva merah muda dan tidak ada oedema pada wajah,

tangan dan kaki

6. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis dan

kelenjar tyroid

7. Saat palpasi ibu tidak merasa nyeri, pembesaran perut sesuai

usia kehamilan

8. Hasil palpasi

- Leopold I : 3 jari bawah Px (30 cm), lingkar perut 80 cm

- Leopold II : PUKI

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP

- DJJ : Terdengar jelas hanya pada kuadran kiri bawah

perut ibu dengan frekuensi 144x/menit dan TBJ 2.400

gram

- Kontraksi uterus 3x10 menit dengan durasi 40-45 detik

9. Pemeriksaan dalam ( VT I ) tanggal 12 Desember 2020 jam

11.05 WITA

- Vulva vagina normal

- Porsio lunak

- Pembukaan 3 cm
 - Ketuban positif

- Presentasi kepala

- Penurunan hodge I

- Penumbungan tidak ada

- Molase tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

Assessment

G1P0A0, gestasi 40 minggu, situs memanjang, punggung kanan,

kepala, BDP (Divergen), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan

janin baik, inpartu kala I fase laten.

Planning

Tanggal : 12 Desember 2020 (11.05 WITA)

1. Memberi informasi hasil pemeriksaan dan rencana asuhan

selanjutnya kepada ibu dan keluarga

Hasil : Pemeriksaan TTV (TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/menit,

S : 36, 5˚c, P : 20 x/menit, DJJ 144x/menit) Pemeriksaan VT I

( Vulva vagina normal, Porsio lunak, Pembukaan 3 cm,

Ketuban positif, Presentasi kepala, Penurunan hodge I,

Penumbungan tidak ada, Molase tidak ada, Kesan panggul

normal, Pelepasan lendir dan darah ).

2. Melakukan pemantauan His dan DJJ setiap 30 menit

Hasil :

JAM HIS DJJ

11. 05 WITA 2 x 10 (40-45 detik) 144 x/menit
15.05 WITA 3 x 10 (> 45 detik) 150 x/menit
19. 05 WITA 4 x 10 (> 45 detik) 155 x/menit
3. Melakukan VT tiap 4 jam atau jika ada indikasi

Hasil : VT kontrol jam 15.05 WITA, atau jika ada indikasi

4. Menyarankan keluarga mendampingi ibu dan jelaskan manfaat

nyeri

Hasil : Ibu didampingi suami, dan ibu mengerti manfaat nyeri

5. Membimbing ibu untuk relaksasi dengan menarik napas lewat

hidung dan menghembuskan lewat mulut

Hasil : Ibu mengikuti instruksi yang diberikan

6. Memberikan posisi miring kiri dan atau anjurkan ibu berjalan-

jalan

Hasil : Ibu sudah miring kiri, dan berjalan-jalan

7. Menjaga privasi ibu

Hasil : Sampiran sudah dipasang

8. Memberikan hidrasi dan intake yang cukup

Hasil : Ibu minum air putih

9. Menjaga kandung kemih agar tetap kosong

Hasil : Ibu sudah BAK di kamar mandi

10. Mengajarkan ibu teknik mengedan yang benar yaitu tangan

diletakkan di paha bagian bawah dan mengangkat kepala

sambil melihat perut

 Hasil : Ibu mengerti teknik mengedan yang benar

11. Menyiapkan alat partus

Hasil : Alat partus sudah disiapkan

12. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

Hasil : Partograf sudah diisi

KALA II

Data Subjektif

Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa

ingin BAB, ada tekanan pada anus dan ada dorongan untuk

mengedan

Data Objektif

1. Perineum menonjol

2. Vulva membuka

3. Ibu ingin mengedan

4. Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit dengan durasi > 45 detik

5. Hasil Pemeriksaan dalam ( VT III ) jam 19.05 WITA

- Vulva dan vagina normal

- Porsio tidak teraba

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban utuh

- Presentasi kepala

- Penurunan kepala hodge IV

- Molase tidak ada

 - Penumbungan tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

Assessment

Perlangsungan Kala II

Planning

Tanggal : 12 Desember 2020 (19. 05 WITA)

1. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan

Hasil : Alat partus sudah siap, termasuk obat-obatan dan alat

heacting

2. Menggunakan alat pelindung diri dan mencuci tangan

3. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah

lengkap

Hasil : Ibu dan keluarga paham dengan kondisinya sekarang

4. Menganjurkan keluarga memberi ibu minum jika ibu tidak

mengedan dan perut tidak berkontraksi

Hasil : Ibu minum air putih

5. Memasang handuk bersih diperut ibu dan underpad di bokong

ibu

Hasil : Handuk dan underpad sudah dipasang

6. Membantu melahirkan bayi dengan mekanisme persalinan

a. Buka tutup partus set dan memakai sarung tangan steril

b. Melakukan amniotomi dengan hati-hati saat HIS

berkurang

c. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm

membuka vulva, maka lindungi perineum dengan satu

tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering,

tangan yang lain menahan belakang kepala untuk

mempertahankan posisi defleksi atau membantu lahirnya

kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif atau bernafas

cepat dan dangkal

d. Setelah kepala lahir periksa lilitan tali pusar, terdapat lilitan

tali pusar yang tidak terlalu ketat, sehingga bebaskan tali

pusat dengan cara melonggarkan lilitan tali pusar di leher

dan lepaskan melewati kepala bayi.

e. Tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara

spontan

f. Pegang kepala bayi secara biparietal, dengan lembut

gerakkan kepala ke arah bawah sehingga bahu depan

lahir kemudian gerakkan ke arah atas untuk melahirkan

bahu belakang

g. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk

menopang kepala dan bahu, gunakan tangan atas untuk

menelusuri atau memegang lengan dan siku sebelah atas

 h. Setelah tubuh dan lengan lahir, geser tangan ke bawah

untuk menopang kepala dan bahu. Gunakan tangan atas

untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah

atas

i. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan

berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang

kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kedua kaki

dan pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada

satu sisi dan jari-jari lainya pada sisi yang lain agar

bertemu dengan jari telunjuk

j. Melakukan penilaian sepintas : Apakah bayi menangis

kuat dan bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergerak

dengan aktif.

Hasil : Bayi lahir jam 20.00 WITA, jenis kelamin laki-laki,

bercampur mekonium, APGAR score 7/9.

7. Melakukan penanganan awal asfiksia neonatorium

Hasil : Bayi sudah menangis dan bernafas, warna kulit

kemerahan, bayi sudah bergerak lemah

8. Mengobservasi tanda gejala kala III

KALA III

Data Subjektif
 Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya, dan bersyukur

bayinya bisa selamat

Data Objektif

1. Tanggal 12 Desember 2020 jam 20.00 WITA, bayi lahir spontan

dengan presentasi belakang kepala, jenis kelamin laki-laki,

bercampur mekonium, APGAR score 7/9

2. Kontraksi uterus keras dan bulat

3. TFU setinggi pusat

4. Tampak semburan darah dari jalan lahir

5. Tali pusar bertambah panjang

Assessment

Perlangsungan kala III

Planning

Tanggal : 12 Desember 2020 (20.00 WITA)

1. Memeriksa fundus uteri : TFU setinggi pusat, menandakan

janin tunggal

2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin

3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU/IM pada paha bagian luar 1/3

bagian atas

4. Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat dan 2 cm dari

klem pertama, memotong tali pusat

5. Meletakkan bayi secara tengkurap di atas perut ibu dan

melakukan IMD
 6. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan peregangan tali pusat

terkendali dan dorso cranial

Hasil : Plasenta lahir lengkap jam 20.05 WITA

8. Melakukan masase fundus uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bulat

9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase

fundus uteri

Hasil : Keluarga mengerti dan melakukan apa yang diajarkan

10. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir

Hasil : Rupture perineum tingkat I

KALA IV

Data Subjektif

1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan nyeri pada jalan

lahir

2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pada jam 20.05

WITA

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

3. TFU 1 jari di bawah pusat

4. Perdarahan ±100 cc

5. Rupture perineum tingkat I

 6. Kandung kemih kosong

7. Ibu tampak lelah

Assesment

Perlangsungan kala IV dengan rupture perineum tingkat I

Planning

Tanggal : 12 Desember 2020 (20.05 WITA)

1. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir

Hasil : Rupture perineum sudah dijahit

2. Merendam semua alat bekas pakai dalam larutan clorin 0,5 %

selama 10 menit

Hasil : Alat partus dan heacting sudah direndam

3. Membuang bahan - bahan yang telah terkontaminasi ke dalam

tempat sampah medis

Hasil : Semua bahan-bahan yang terkontaminasi sudah

dibuang

4. Membersihkan ibu dan ganti pakaian ibu

Hasil : Ibu sudah ganti baju

5. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin

Hasil : Tempat tidur sudah dibersihkan

6. Melepaskan handscoon dalam larutan clorin 0,5% dan cuci

tangan dibawah air mengalir

Hasil : Handscoon sudah dilepas dan mencuci tangan

 7. Mengobservasi TTV, TFU, kandung kemih dan perdarahan

selama 2 jam post partum

Hasil :

Jam TD Nadi Suhu TFU Kontraksi K.Kemih Perdarahan

uterus
20.15 110/80 80x/ 36,5˚c 1 jbpst Keras dan Kosong ±50 cc
mmHg menit bulat
20.30 110/80 80x/ 1 jbpst Keras dan Kosong ±50 cc
mmHg menit bulat
20.45 110/80 80x/ 1 jbpst Keras dan Kosong ± 20cc
mmHg menit bulat
21.00 110/80 80x/ 1 jbpst Keras dan Kosong ±10cc
mmHg menit bulat
21.30 110/80 84x/ 36,5˚c 1 jbpst Keras dan Kosong ±10 cc
mmHg menit bulat
22.00 110/80 86x/ 1 jbpst Keras dan Kosong ±10 cc
mmHg menit bulat
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Hasil : Cefadroxil : 2x1, PCT : 3x1, Ramabion : 1x1

9. Menganjurkan ibu makan dan minum

Hasil : Ibu makan roti dan minum air putih

10. Melengkapi lembar partograf

Hasil : Partograf telah diisi lengkap