ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “N”

DENGAN GESTASI 40 MINGGU 2 HARI

DI UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA

TANGGAL 17 JANUARI 2023

No. Register : 7775

Tanggal Masuk : 16 Januari 2023, Pukul 23:00 WITA

Tanggal Partus : 17 Januari 2023, Pukul 07:10 WITA

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023, Pukul 01:00 WITA

Nama Pengkaji : Fahmi Dinata

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “N” / Tn “A”
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tangkoro / Tangkoro
No Hp : 082290027441

B. Keluhan Utama
Ibu masuk Puskesmas dengan keluhan nyeri tembus belakang sejak pukul 19:00 WITA pada
tanggal 16 Januari 2023

C. Riwayat Keluhan Utama

1. Sifat keluhan nyeri hilang tembus belakang
2. Lokasi nyeri dari perut tembus belakang
3. Usaha ibu untuk mengatasi sakit atau keluhan dengan mengatur pernapasan da mencari
posisi yang nyaman
D. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Status imunisasi TT3
2. Tidak ada riwayat opname
3. Tidak ada riwayat penyakit menular seksual (PMS)
4. Tidak ada riwayat alergi obat-obatan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, malaria dan DM
2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

F. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya : 5 – 7 hari
d. Dismenorhe : -
2. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit PMS atau penyakit kelamin
3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi aspektor KB

G. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G1 P0 A0
2. HPHt : 10-04-2022
3. HTP : 17-01-2023
4. Umur kehamilan 40 minggu 2 hari
5. Pergerakan janin yang dirasakan kuat sebelah kanan
6. Ibu mengatakan kehamilannya baik-baik saja

H. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya
2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari
4. Ibu selalu berdoa kepada Tuhan atas segala sesuatu

I. Riwayat Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum inpartu
1) Pola makan : Baik, 2-3 kali sehari
2) Pola minum : Baik, 7- 8 gelas sehari
b. Selama inpartu
1) Pola makan : 1 kali selama pengkajian
2) Pola minum : 2-3 kali selama pengkajian
 2. Eliminasi
a. BAK
1) Sebelum inpartu
a) Frekuensi : 3-4 kali sehari
b) Warna : Kuning
c) Bau : Amoniak
2) Selama inpartu
a) Frekuensi : 1 kali selama pengkajian
b) Warna : Kuning
c) Bau : Amoniak
b. BAB

1)Sebelum inpartu

a) Frekuensi : 1 – 2 kali sehari

b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Lunak
2) Selama inpartu
Belum Pernah BAB selama pengkajian
3.Istirahat
a. sebelum inpartu
1) tidur siang : 1-3 jam / hari
2) tidur malam : 7-8 jam / hari
b. selama inpartu
Belum pernah tidur
4. Personal hygiene
a. Sebelum inpartu
1) Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
2) Keramas : 3 kali seminggu menggunakan shampoo
3) Sikat gigi : Setelah mandi dan sebelum tidur
b. Selama inpartu
Ibu belum pernah mandi , keramas, sikat gigi, dan ganti pakaian

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tinggi badan : 156 cm
4. Berat badan
Sebelum hamil : 46 kg
Selama hamil : 62 kg
5. LILA : 23 cm
6. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Suhu : 36,5C
 Pernapasan : 22 kali / menit
7. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut tampak hitam dan tidak rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan

b. Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema dan wajah tampak senang
c. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip dan secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjugtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mulut dan gigi bersih, tidak ada caries, bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, kalenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dan puting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra dan
striae albican, tonus oto perut tampak kendor
Palpasi : Leopold I : TFU 36 cm, teraba bokong, LP : 97 cm, TBJ : 3.492 gr
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Auskultasi : DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada perut
bagian kiri bawah dengan frekuensi 142 x/i
j. Ekstremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella ( +/+ )
k. Pemeriksaan dalam / VT
Tanggal 17 Januari 2023, Pukul 07:00 WITA
1) Keadaan vulva dan vagina : Tak
2) Portio : Tipis
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : Utuh
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge IV
7) Penumbungan : -
 8) Molase : -
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir + darah
l. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat, his 3 x 10 ( 30 – 35 )

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL

GI PO AO, Gestasi 40 minggu 2 hari, Situs memanjang (PUKI), Intra uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan
ibu dan janin baik

1. GI P0 A0
a. Data subjektif : ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
b. Data objektif : -Tonus otot perut tampak kendor
- Tampak linea nigra dan striae albican
- Auskultasi : DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada
perut bagian kiri bawah dengan frekuensi 142 x/i
c. Analisa dan interpretasi data
Tonus otot perut tampak kendor karena peregangan otot otot perut kehamilan yang
lalu. Adanya linea nigra dan striae alba disebabkan karena adanya perubahan hormon
estrogen
yang meningkat. Dengan terdengarnya DJJ merupakan salah satu tanda pasti kehamilan
( Diana, 2019 )
2. Gestasi 40 minggu 2 hari
a. Data subjektif : HPHT : 10-04-2022
UK : 9 bulan
b. Data objektif : TP : 17-01-2023
Leopold 1 : TFU 36 cm
c. Analisa dan interpretasi data
Rumus neagle digunakan bila haid terakhirnya diperkirakan partus menurut rumus itu
hari (+7) bulan (-3) tahun (+1) tahun ( Miftahul, 2019
3. Situs memanjang (PUKI)
a. Data subjektif : ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan
b. Data objektif : leopold I : TFU 36 cm, teraba bokong
leopold II : PUKA
leopold III : Kepala
leopold IV : BDP (Divergen)
c. Analisa dan interpretasi data
Pada leopold I didapatkan bokong, leopold III didapatkan kepala sehinggah dapat
ditentukan letak janin yang membujur dan atas kebawah menghubungkan bokong
dengan kepala, saat palpasi leopold III teraba bagian lebar, keras seperti papan
pada sisi kiri perut ibu daripada sisi perut bagian kanan teraba bagian bagian kecil
yang menunjukan bahwa punggung kanan menandakan jenis situs memanjang
( Wintjosastro, 2018)
4. Intra uterine
a. Data subjektif : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil, umur
kehamilan 9 bulan
b. Data objektif : - Ibu tidak merasa nyeri saat dipalpasi
- Leopold I : TFU 36 cm
c. Analisa dan interpretasi data
Kehamilan intra unterine dapat ditandai dengan tidak ada nyeri perut hebat selama
hamil, serta tidak ada nyeri saat di palpasi . TFU 36 cm sesuai dengan umur
kehamilan 9 bulan yang berarti janin mengalami pertumbuhan dan perkembangan
dalam uteri
( Winkjosastro 2017 )
5. Tunggal
a. Data subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kanan
b. Data objektif : Leopold I : TFU 36 cm
Auskultasi : DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada
perut bagian kiri bawah dengan frekuensi 142 x/i
c. Analisa dan interpretasi data
Auskultasi DJJ terdengar dominan pada satu titik saja dan pergerakan janin hanya
pada sisi kanan perut ibu ( Winkjostro, 2017)
6. Hidup
a. Data subjektif : Ibu merasakan pergerakan janinnya aktif
b. Data objektif : Auskultasi : DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada
perut bagian kiri bawah dengan frekuensi 139 x/i
c. Analisa dan interpetasi data
Adanya pergerakan janin yang dirasakan serta auskultasi DJJ terdengar kuat, jelas
dan teratur dengan frekuensi 142 kali / menit ( Winkjostro,2017 )
7. Keadaan umum ibu baik
a. Data subjektif : Ibu tidak ada riwayat hepatitis, hipertensi, DM, jantung,dan malaria
b. Data objektif : - Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus, kesadaran
komposmentis
- Tidak ada oedema pada wajah, tangan dan kaki
- Tanda Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5C
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
c. Analisa dan interpretasi data
Keadaan umum ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal akan ditunjang
dengan kesadaran komposmentis menandakan ibu dalam keadaan baik ( Diana,
2019)
8. Keadaan janin baik
a. Data subjektif : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan aktif disebelah kanan
bawah perut ibu
b. Data objektif : Auskultasi : DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada
perut bagian kiri bawah dengan frekuensi 142 x/i
 c. Analisa dan interpretasi data
Pergerakan janin kuat dirasakan serta auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan
teatur dengan frekuensi 120-160 kali/menit dalam batas normal merupakan
indikator yang menunjang janin dalam keadaan baik ( Diana, 2019 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukannya tindakan atau kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tanggal 16 Januari 2023

1. Tujuan
a. Kala II berlangsung normal
b. Keadaan ibu dan janin baik
c. Tidak terjadi gawat janin
2. Kriteria
a. Keadaan ibu baik ditandai dengan TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i - 100 x/i
Suhu :36,5C - 37,5 C
Pernapasan : 20 x/I - 24 x/i
b. DJJ dalam batas normal 146 kali/menit ( normalnya 120-160 kali/menit )
c. Pembukaan tidak melewati garis waspada
3. Intervensi
Tanggal 16 Januari 2023
a. Beritahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu dapat bekerja sama dengan petugas
b. Observasi TTV
Rasional : Sebagai data penunjang untuk melakukan tindakan selanjutnnya
c. Observasi DJJ dan His
Rasional : untuk mengetahui keadaan janin
d. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam atau apanila ada indikasi
Rasional : Untuk menentukan faktor janin dan panggul, serta menentukan perkiraan
persalinan
e. Berikan intake makanan dan minuman saat tidak ada kontraksi
Rasional : untuk memperlancar metabolisme dan membantu tenaga ibu pada saat mengedan

f. Observasi tanda tanda infeksi

Rasional : sebagai data penunjang untuk melakukan tindakan selanjutnya
g. Beri dukungan emosional pada ibu
Rasional : untuk memberikan dukungan pada ibu agar lebih semangat
 h. Anjurkan ibu agar miring ke arah kiri
Rasional : Untuk antisipasi gawat janin
i. Siapkan diri dan alat yang akan digunakan
Rasional : Memudahkan petugas dalam proses pertolongan dan jika terdapat
kegawatdaruratan dan memerlukan tindakan segera
j. Pendokumentasian hasil pemeriksaan pada patograf
Rasional : Pemantauan patograf dan melaksanakan asuhan kebidanan dalam memantau
menilai kemajuaan pembukaan dan persalinan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 17 Januari 2023, Pukul 01:00 WITA

1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan

2. Melakukan pemeriksaan TTV
3. Melakukan pemeriksaan dalam atau VT setiap 4 jam
4. Mengobservasi DJJ dan His
5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan tidak banyak gerak
6. Memberitahu intake makanan dan minuman saat tidak ada kontraksi
7. Mengobservasi tanda tanda infeksi
8. Memberikan dukungan emosional pada ibu
9. Mempersiapkan diri dan alat yang akan digunakan
10. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dengan patograf

LANGKAH VII EVALUASI

1. Ibu mengerti dan mau bekerja sama dengan petugas

2. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 22 kali/menit
3. VT jam 07:00 WITA
a. Keadaan vulva dan vagina : Tak
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Penumbungan : -
h. Molase : -
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir + darah
4. DJJ : 142 x/i
His : 5x10 (35-40 detik)
5. Ibu mengerti dan dan segera berbaring miring ke kiri
6. Ibu mengerti dan segera makan dan minum saat tidak ada kontraksi

7. Tidak ada tanda-tanda infeksi :

a. Keadaan ibu dan janin lemah (Takikardia dan fetus lemah)
b. Demam tinggi, suhu di atas 38 C (100,4 F) di sertai rupture membran menandakan
adanya infeksi
c. KPD
8. Ibu merasa senang karena ada dukungan emosional dari orang terdekat
9. Kelengkapan diri dan alat yang akan digunakan sudah tersedia
10. Pendokumentasian hasil pemeriksaan (partograf) terlampir
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY “N” DENGAN GESTASI 40 MINGGU 2 HARI
DI UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA
TANGGAL 17 JANUARI 2023

No. Register : 7775

Tanggal Masuk : 16 Januari 2023, Pukul 23:00 WITA
Tanggal Partus : 17 Januari 2023, Pukul 07:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023, Pukul 01:00 WITA
Nama Pengkaji : Fahmi Dinata

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / Tn “A”
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tangkoro / Tangkoro
No Hp : 082290027441

SOAP KALA 1

Data subjektif
1. Ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT : 10-04-2022
3. Janin bergerak dominan pada perut sebelah kanan
4. Pergerakan janin mulai dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan
6. Sakit perut tembus belakang tanggal 16 Januari 2023 pada pukul 19:00 WITA disertai
pelepasan lendir dan darah

Data objektif (O)

1. GI P0 A0
2. HTP : 17-01-2023
3. Kesadaran komposmentis
4. Keadaan umum ibu baik
5. TTV
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 kali/menit
 - Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 22 kali/menit
6. Tidak ada oedema pada wajah atau kaki
7. Puting susu menonjol
8. Sclera dan konjungtiva berwarna merah muda
9. Palpasi leopold
leopold I : TFU 36 cm, teraba bokong, LP : 97 cm, TBJ : 3.429 gr
leopold II : PUKI
leopold III : Kepala
leopold IV : BDP (Divergen)
10. His 5x1 menit durasi 40-45 detik
11. DJJ terdengar kuat, jelas, serta teratur terutama pada perut bagian kiri bawah dengan
frekuensi 142 x/i
12. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 17 Januari 2023, pukul 07:00 WITA
Keadaan vulva dan vagina : Tak
Portio : Tipis
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Utuh
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Penumbungan : -
Molase : -
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir + darah

ASSASMENT (A)
GI P0 A0, Gestasi 40 minggu 2 hari, Situs memanjang (PUKI), Kepala, BDP, Intra uterine, Tunggal,
Hidup,
Keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
Tanggal 17 Januari 2023, Pukul 06:00 WITA

1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
; kandung kemih kosong dan kaki sudah di cuci
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan
; - Tanda tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 22 kali/menit
- VT Jam 07:00 WITA
 a. Keadaan vulva dan vagina : Tak
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Penumbungan : -
h. Molase : -
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir + darah
3. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu saat uterus berkontraksi
; ibu mengerti terhadap penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan tekhnik relaksasi yang menarik nafas dari hidung dan hembuskan lewat mulut
; ibu mengerti dan melakukan relaksasi saat his
5. Menganjurkan ibu untuk posisi miring
; ibu mengerti dan melakukanya
6. Memberikan intake makanan dan cairan
; untuk tambah tenaga ibu saat mengedan
7. Mengobservasi DJJ, Nadi,His tiap 30 menit
; DJJ 142 kali/menit, N: 84 kali/menit, His 5x10 durasi 40-45 detik
8. Memberikan dukungan pada ibu
; ibu bersemangat dan menghadapi persalinanya
9. Menjelaskan pada ibu cara meneran yang baik dan benar
; ibu mengerti dan paham
10. Mendokumentasikan hasil pada patograf
; patograf telah diisi

SOAP KALA II

Data subjektif (S)

1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin kuat dan sering
2. Adanya dorongan untuk mengedan
3. Vulva membuka

Data objektif (O)

1. Tampak tekanan pada anus

2. Perenium menonjol
3. Vulva membuka
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
Tanggal 17 Januari 2023, pukul 07:00 WITA

1. Melihat adanya tanda dan gejala kala II

a. Dorongan kuat untuk mengedan
b. Tekanan pada anus
c. Perenium menonjol
d. Vulva membuka
Hasil : Tanda dan gejala kala II terlihat
2. Menyiapkan kelengkapan alat partus set, back heacting, termasuk menghisap oksytosin dan
memasukkan ke dalam spoit sekali pakai ( 3cc ) dan letakkan ke dalam partus set
a. Handscoon sepasang
b. ½ kohoer 1 buah
c. Penjepit tali pusat
d. Gunting tali pusat
e. Gunting episiotomi
f. Kasa steril
Hasil : alat sudah lengkap
3. Menggunakan celemek
Hasil : celemek telah digunakan
4. Memastikan lengan tangan tidak pakai perhiasan lalu cuci tangan
Hasil : tangan sudah di cuci
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
Hasil : sarung tangan telah di pakai
6. Mengambil dan menghisap oxytosin lalu letakkan ke partus set
Hasil : oxytosin sudah dihisap dan diletakkan ke dalam partus set
7. Membersihkan vulva dan perenium dengan kapas DTT dari atas ke bawah
Hasil : vulva sudah bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT)
Hasil : Keadaan vulva dan vagina : Tak
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Utuh
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Penumbungan : -
Molase : -
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir + darah
9. Mencelupkan tangan dan buka handscoon secara terbalik dan rendam kedalam larutan
clorin 0,5%
Hasil: dengan sudah dicelupkan dan sarung tangan telah direndam
10. Memeriksa DJJ, kontraksi pastikan dalam keadaan normal
Hasil : keadaan janin baik DJJ 142 kali/menit
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap, dan anjurkan meneran saat his
Hasil : keluarga siap membantu
12. Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan pasien untuk meneran
Hasil: ibu memilih posisi terlentang
13. Melaksanakan bimbingan meneran
Hasil : ibu mengerti arahan bidan
14. Menganjurkan ibu berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang nyaman
Hasil : ibu mengerti
15. Meletakkan handuk bersih di perut ibu
Hasil : telah disiapkan
16. Memasang duk steril yang dilipat ½ bagian bawah bokong ibu untuk menyokong
Hasil : telah dipasang
17. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat
Hasil : bak partus set telah dibuka
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : telah dipasang
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perenium
dengan satu tangan, dan tangan lain menahan kepala
Hasil : telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada lilitan
21. Setelah kepala lahir tunggu putaran vaksi luar
Hasil : kepala sudah melakukan putaran vaksi luar
22. Pegang secara biparietal, anjurkan ibu mengedan jika kontraksi
Hasil : kedua bahu keluar
23. Setelah kedua bahu keluar, geser tangan bawah untuk menopang kepala bayi
Hasil : kepala dan tubuh bayi telah keluar
24. Setelah tubuh dan lengan keluar, penulusuran lengan atas berlanjut ke punggung, bokong
dan
tungkai dan pegang kedua mata kaki dan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari lain
pada sisi yang lain agar bertemu dengan telunjuk
Hasil : telah dilakukan
25. Menilai bayi memposisikan kepala bayi 15 derajat lebih rendah dari badan bayi untuk
menilai apakah menangis kuat atau warna kulit kemerahan
Hasil : telah dilakukan
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menutupnya dengan handuk bersih dan keringkan
tubuh bayi
Hasil : telah dilakukan
 27. Memeriksa uterus untuk memastikan apakah bayi tunggal atau ganda
Hasil : telah dilakukan
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oxytosin
Hasil : telah dilakukan
29. Menyuntikan oxytosin 10 unit
Hasil : telah dilakukan
30. Menjepit tali pusat
Hasil : tali pusat terjepit
31. Memotong atau mengunting tali pusat
Hasil : telah dilakukan
32. Meletakkan bayi tengkurap didada untuk IMD
Hasil : telah dilakukan

SOAP KALA III

Data subjektif (S)

1. Ibu senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus belakang

Data objektif (O)

1. Ibu tampak lelah setelah melahirkan

2. Bayi lahir spontan tanggal 17 Januari 2023, pukul 07:10 WITA dengan jenis kelamin
perempuan
3. TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,keras dan bulat
4. Tali pusat bertambah panjang
5. Adanya semburan darah

ASSASMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5-10 cm

Hasil : telah dilakukan
34. Meletakkan satu tangan diatas perut ibu
Hasil : telah dilakukan
35. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan clorsal kronika untuk melahirkan
plasenta
Hasil : telah dilakukan
 36. Melahirkan plasenta dengan memegang tali pusat
Hasil : Plasenta lahir jam 07:15
37. Menjepit tali pusat
Hasil : telah dilakukan
38. Melakukan masase fundus uteri
Hasil : kontraksi uterus baik , TFU : 1 jari di bawah pusat
39. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : plasenta lahir lengkap
40. Mengobservasi adanya laserasi
Hasil : telah dilakukan

SOAP KALA IV

Data subjektif (S)

1. Ibu merasa leleah setelah melahirkan

2. Ibu merasa puas

Data objektif (O)

1. Plasenta lahir lengkap jam 07:15 WITA

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
3. TFU 1 Jari bawah pusat

ASSASMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

41. Memastikan uterus berkontraksi

Hasil : uterus baik
42. Mencelupkan tangan yang memekai handscoon
Hasil : telah dilakukan
43. Memastikan kandung kemih
Hasil : kandung kemih kosong
44. Menganjurkan ibu dan keluarga masase fundus
Hasil : telah dilakukan
45. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : pendaran 150 cc
46. Pemeriksaan keadaan umum ibu
Hasil : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
 Suhu : 36,5C
Pernapasan : 20 kali/menit
47. Kontraksi uterus baik
Hasil : teraba keras dan bulat
48. Memantau kondisi bayi
Hasil : Pernapasan : 40 kali/menit
Suhu : 36,5C
49. Mendesinfeksi alat dalam larutan cloring 0,5%
Hasil : telah dilakukan
50. Membersihkan ibu dari paparan darah
Hasil : telah dilakukan
51. Membuang semua sampah atau bahan yang terkontaminasi
Hasil : telah dilakukan
52. Mendokumentasikan tempat bersalin
Hasil : telah dilakukan
53. Mencelupkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %
Hasil : telah dilakukan
54. Mencuci tangan
Hasil : telah dilakukan
55. Memakai handscoon
Hasil : telah dilakukan
56. Memberi vit k pada bayi
Hasil : telah dilakukan
57. Menyuntikan Hb 0
Hasil : telah dilakukan
58. Melepas handscoon
Hasil : telah dilakukan
59. Mencuci tangan
Hasil : telah dilakukan
60. Melengkapi patograf
Hasil : telah dilakukan