ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGI PADA NY “N”

DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA

TANGGAL 18 JANUARI 2023

No. Register : 7775

Tanggal Masuk : 16 Januari 2023, Pukul 23:00 WITA
Tanggal Partus : 17 Januari 2023, Pukul 07:10 WITA
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2023, Pukul 09:20 WITA
Nama Pengkaji : Fahmi Dinata

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : NY “N” / TN “A”
Umur : 25 Tahun / 30 Tahun
Nikah / lamanya: 1 kali / 8 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tangkoro / Tangkoro
No HP : 082290027441

B. Riwayat Keluhan
Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah dan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung , hipertensi , malaria, TBC, HIV, AIDS,
2. Selama hamil ibu mengkonsumsi -+ 90 tablet Fe , Vitamin C dari bidan.
3. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
4. Ibu tidak ada riwayat alergi makanan
5. Ibu tidak ada riwayat penyakit keturunan.
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. G1 P0 A0
2. HPHT : 10-04-2022
3. TP : 17-01-2023
4. Pemeriksaan ANC Sebanyak 5 kali
5. Umur kehamilan ibu 40 minggu 2 hari
6. Pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Kala I
a. Masuk kamar bersalin tanggal 16 Januari 2022
b. Nyeri perut tembus belakang, ketuban pecah, jernih, pukul 07:10 WITA.
c. Lamanya kala I -+ 8 Jam
d. Pembukaan lengkap (10 cm) pukul 07:00 WITA
2. Kala II
a. Lamanya -+ 10 menit
b. Pendarahan -+ 100 cc
c. Jenis persalinan normal ,spontan, presentasi kepala
d. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan
PB : 50 Cm
BB : 3200 gram
3. Kala III
a. Lamanya -+ 5 menit, TFU satu jari bawah pusat
b. Plasenta lahir lengkap jam 07:15 WITA
c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
d. Tidak terdapat jahitan pada robekan jalan lahir
4. Kala IV
a. Keadaan umum ibu dan bayi baik
b. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras , TFU 1 jari di atas pusat.
c. Terdapat luka laserasi derajat 1
d. Tanda - tanda vital
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/i.
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/i.
5. Riwayat KB
Ibu tidak pernah jadi akseptor KB
6. Riwayat Pemenuhan dasar
a. Nutrisi
Ibu mengkonsumsi nasi, susu, ikan, sayur, dan minum air putih secukupnya
b. Kebutuhan eliminasi setelah persalinan
Pola BAK : 3 x sehari
 Pola BAB : 1 x Sehari
c. Pola istirahat setelah persalinan
Ibu tidur malam hari dan sering terbangun dikarenakan bayinya selalu menangis.
d. Personal hygiene
Ibu mandi 2x sehari, sikat gigi tiap kali mandi dan saat ingin tidur, dan mengganti
pakaian dalam tiap kali lembab

F. Riwayat Spiritual ,Psikososial, dan Ekonomi.

1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya
2. Interaksi ibu dan keluarga baik
3. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.
4. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda - tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/i.
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/i.
4. Ekspresi wajah kadang meringis
5. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam lurus dan bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Wajah
Inspeksi : Tidak ada oedema
7. Mata
Inspeksi : Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclera tidak
ikterus
8. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir tampak lembab, mulut, gigi, lidah tampak bersih, tidak ada caries, dan
tidak ada sariawan
9. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip atau secret
10. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada secret
11. Leher
Inspeksi : Tidak pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
12. Payudara.
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dan putting susu timbul
Palpasi : Colostrum ada bila areola mammae di tekan
 13. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka operasi
Palpasi : TFU 1 jari bawah pusat , kontraksi uterus baik , teraba keras, dan bundar,
kandung kemih kosong.
14. Genetalia
Inspeksi : Tampak pengeluaran lochea rubra
15. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada edema dan varises
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+/+)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post partum hari pertama

1. Post partum hari pertama

a. Data subjektif :
Ibu melahirkan pada tanggal 17 Januari 2023 pukul 07:10 WITA
b. Data objektif :
1) Tanggal pengkajian 18 Januari 2023 pukul 09:20 WITA
2) Tampak pengeluaran lochea rubra
3) TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, dan bulat
4) Keadaan umum ibu baik
5) TTV dalam batas normal :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/i
c. Analisa dan interpretasi data
Dari tanggal 17 Januari 2023 pukul 07:10 WITA sampai tanggal pengkajian 18 Januari
2023 pukul 09:20 WITA terhitung post partum hari pertama. Post partum hari pertama
adalah masa 24 jam pertama setelah lahir bayi dan plasenta (Rukiyah,2013).
2. Nyeri perut bagian bawah
a. Data Subjektif :
Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
b. Data Objektif :
Ekspresi wajah tampak meringis jika bergerak
c. Analisa dan interpretasi data
Setelah melahirkan, rahim berkontraksi dan menyusut kembali ke ukuran normal. Ketika
ini terjadi, ini dapat mengakibatkan kram atau nyeri perut bagian bawah yang disebut
sebagai afterpains (Ashar,2018)
LANGKAH III IDENTIFIKASI / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk pelayanan tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

1. Post partum hari pertama berlangsung normal

Kriteria :

1. Keadaan umum baik

2. Ttv dalam batas normal
Tekanan darah : 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/I – 100 x/i
Suhu : 36,5 C – 37,5 c
Pernapasan : 20 x/I – 24 x/i
3. Involusi uterus berjalan normal , teraba keras dan bundar
4. TFU turun 1 cm/hari

Rencana Tindakan

1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan, ibu dapat mengetahui keadaanya sehingga
dapat bekerja sama dengan setiap tindakan yang diberikan
2. Anjurkan ibu istirahat
Rasional : Dengan beristirahat ibu tidak kelelahan
3. Anjurkan ibu untuk mengganti dalam jika pakaian lembab
Rasional : Dengan mempertahankan personal hygiene dapat memberi rasa nyaman dan
mencegah infeksi.
4. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
 Rasional : Mengoptimalkan pemberian dan produksi ASI dapat mempercepat proses involusio
5. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi
Rasional : dapat membantu proses pemulihan kondisi tubuh ibu dan menunjang produksi ASI

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 18 Januari 2023 pukul 09:20 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu beristirahat yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dalam jika lembab
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi

LANGKAH VII EVALUASI

1. Ibu mengerti dengan keadaanya yang sekarang dalam keadaan baik ditandai dengan TTV dalam
batas normal :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/i
2. Ibu bersedia beristirahat yang cukup
3. Ibu bersedia mengganti pakaian dalam tiap kali lembab
4. Ibu bersedia menyusui bayinya
5. Ibu bersedia makan makanan bergizi seimbang yaitu nasi, sayur, tempe dan ikan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGI

PADA NY “N” DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA

TANGGAL 18 JANUARI 2023

No. Register : 7775
Tanggal masuk : 16 Januari 2023, Pukul 23:00 WITA
Tanggal partus : 17 Januari 2023, Pukul 07:10 WITA
Tanggal pengkajian : 18 Januari 2023, Pukul 09:20 WITA
Nama pengkaji : Fahmi Dinata

Identitas Istri / Suami

Nama : NY “N” / TN “A”

Umur : 25 Tahun / 30 Tahun
Nikah / lamanya: 1 kali / 8 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tangkoro / Tangkoro
No HP : 082290027441

Data Subkjetif (S)

1. Ibu melahirkan pada tanggal17 Januari 2023 pukul 07:10 WITA

Data Objektif (O)

1. TTV dalam batas normal

Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/i.
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/i.
2. TFU 1 jari bawah pusat
3. Kolostrum keluar bila dipencet
 4. Kontraksi uterus baik
5. Pengeluaran lochea rubra

Assasment

1. Post partum hari pertama

Planning

Tanggal 18 Januari 2023

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

: Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan dan memahami bahwa nyeri perut
bagian bawah bagian dari proses involusio uterus
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup
: Ibu bersedia dan telah melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dalam tiap kali lembab
: Ibu bersedia.dan telah mengganti pakaian dalam tiap kali lembab
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
: Ibu bersedia dan telah menyusui bayinya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
: Ibu bersedia dan telah mengkonsumsi makanan bergizi