ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI

PADA NY.”L” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR

TANGGAL 12 FEBRUARI 2021

No. Registrasi : 68.14.71

Tanggal masuk : 12 Februari 2021, Pukul 07.20 Wita

Tanggal partus : 11 Februari 2021, Pukul 20.00Wita

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2021, Pukul 10.10 Wita

Nama Pengkaji : Khasma Alyani

Langkah I Pengumpulan Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami

Nama Istri/suami : Ny .“L” / Tn .“S”

Umur : 21 tahun / 31 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Kel,Garuntungan, Kec Bajeng, Kab Gowa

B. Data Biologis/Fisiologi

1. Keluhan

Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada perineum

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Sifat keluhan hilang timbul

b. Nyeri dirasakan bila duduk dan bergerak

c. Lokasi keluhan pada daerah perineum

d. Pengaruh pada fungsi tubuh tidak bebas bergerak dan nyeri

pada saat BAK

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius

b. Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti

Hepatitis, Malaria dan Human Immunodificency Virus (HIV)

b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti

Jantung, Diabetes Melitus (DM) dan Hipertensi

5. Riwayat reproduksi

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus : 28-30 hari

c. Lamanya haid : 5-7 hari

d. Dismenorhoe : tidak ada

6. Riwayat obstetri

a. Riwayat kehamilan

1) G1P0A0

2) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Tanggal 04 Mei 2020

3) Tafsiran Persalinan (TP) 11 Februari 2021

4) Ibu memeriksakan kandungannya sebanyak 4 kali

b. Riwayat persalinan

1) Kala I : Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 11

Februari 2021, pukul 14.20 Wita dengan keluhan sakit perut

tembus belakang mulai dirasakan sejak tanggal 10 Februari

2021, dengan pengeluaran lendir dan darah

2) Kala II : Dengan adanya his yang adekuat ditambah

dengan kekuatan ibu mengedan, pada pukul 19.40 Wita

bayi lahir spontan, presentase belakang kepala (PBK),

langsung menangis, APGAR score (A/S) 8/10, jenis kelamin

perempuan dengan BB: 3.300 gram, PB: 47 cm

3) Kala III : Tanggal 11 Februari 2021 pukul 20.00 Wita

plasenta lahir lengkap, kontraksi uterus baik, teraba keras

dan bundar, mendapatkan jahitan perineum tingkat II

4) Kala IV : Keadaan umum ibu dan bayi baik, kontraksi uterus

baik, teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat,

kandung kemih kosong.

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Tabel 1. Pola Nutrisi/Cairan

Nutrisi/cairan Selama hamil Selama nifas

Frekuensi makan 3-4 kali/hari Ibu sudah makan 1x

Frekuensi minum 8-9 kali/hari 7-8 kali/hari

(Sumber: Data Primer)

Tabel 2. Eliminasi

BAB/BAK Selama hamil Selama nifas

BAB : Frekuensi 1 kali/hari Tidak pernah

Konsistensi Lunak Belum diketahui

BAK :Frekuensi 6-7 kali sehari 3 kali selama nifas

Warna Kuning muda Kuning muda

(Sumber: Data Primer)

Tabel 3. Istirahat/tidur

Tidur/istirahat Selama hamil Selama nifas

Tidur siang 1-2 jam sehari Belum bisa dikaji

Tidur malam 6-7 jam sehari Belum bisa dikaji

(Sumber: Data Primer)

 Tabel 4. Personal Hygiene

Personal hygiene Selama hamil Selama nifas

Mandi 2 kali sehari Belum bisa dikaji

Cuci rambut 3 kali seminggu Belum bisa dikaji

Sikat gigi 2 kali sehari Belum bisa dikaji

Ganti pakaian dalam Setiap kali basah Belum bisa dikaji

(Sumber: Data Primer)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 78x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernafasan : 22x/menit

4. Inspeksi

a. Kepala : Kulit kepala bersih, rambut tampak hitam dan

tidak rontok

b. Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum pada wajah,

ekpresi wajah tampak meringis jika bergerak

c. Mata : Conjungtiva merah muda, sclera berwarna

putih, simetris kiri dan kanan

 d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak

ada secret

e. Gigi dan mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada caries,

keadaan gigi teratur dan bersih

f. Leher : Tidak nampak adanya pembesaran vena

Jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid

g. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk

di kedua payudara dan Hyperpigmentasi pada

areola mammae

h. Abdomen : Tampak strea livida

i. Genetalia : Tampak pengeluaran lochia rubra, tidak ada

varices, tampak luka jahitan yang sudah mulai

mengering pada perineum

j. Ekstremitas : Tidak terlihat adanya oedema dan varices

5. Palpasi

a. Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah : Tidak ada oedema

c. Hidung : Tidak ada nyeri tekan

d. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis,

kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

e. Payudara : Colostrum ada saat di pencet, tidak ada

benjolan
 f. Abdomen : Tinggi fundus uteri (TFU) setinggi pusat,

kontraksi uterus baik

g. Genetalia : Nyeri tekan pada daerah perineum

6. Perkusi

Refleks patella positif (+) kiri dan kanan

7. Pemeriksaan Penunjang

1) Hemoglobin : 11.0 gr/dl%

2) Albumin : (-)

3) Reduksi : (-)

4) HIV : NR

5) Sifilis : NR

6) Hepatitis : NR

Langkah II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa : Ny “L” umur 21 tahun, G1P0A0 post partum hari

pertama dengan rupture perineum tingkat II

Langkah III Mengidentifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial

Langkah IV Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera Untuk Melakukan

Konsultasi, Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain.

Kolaborasi dengan Dokter untuk terapi pengobatan

Langkah V Menyusun Renacana Asuhan Menyeluruh

Tanggal 12 Februari 2021

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. Observasi keadaan umum

3. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital,TFU dan kontraksi

4. Cek kandung kemih

5. Lakukan prawatan payudara pada ibu

6. Ajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

b. Gizi seimbang dan zat besi

c. Personal hygiene

d. ASI ekslusif dan mamfaat ASI

e. Pentingnya eliminasi

9. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya masa nifas

10. Jelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

11. Penatalaksanaan pemberian Obat-obatan

Langkah VI Pelaksanaan Asuhan

Tanggal 12 Februari 2021, pukul 08.10 Wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : tindakan telah dilakukan

2. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hasil :

a. Tekanan darah : 100/80 mmHg

b. Nadi : 78x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernafasan : 22x/menit

3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi uterus dan

pengeluran lochea

Hasil : TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras

bulat dan bundar, pengeluaran lochea rubra

4. Mengecek kandung kemih

Hasil : Kandung kemih kosong

5. Melakukan prawatan payudara pada ibu

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

6. Mengajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

Hasil : Ibu bisa menyusui bayinya dengan baik dan benar

7. Menganjurkan pada ibu cara menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

b. Gizi seimbang dan zat besi

c. Personal hygiene

d. ASI ekslusif dan mamfaat ASI

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukanya tentang penjelasan yang

diberikan

9. Menjelaskan pada ibu tanda - tanda bahaya masa nifas

1) Perdarahan

2) Bengkak pada wajah

3) Penglihatan kabur

4) Sakit kepala disertai mual

5) Peningkatan suhu tubuh

6) Dara nifas berbau menyengat

Hasil : ibu mengerti yang mengetahui tanda bahaya nifas

10. Menjelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

1) Kalor (panas)

2) Dolor (nyeri)

3) Rubor (merah)

4) Tumor (bengkak)

5) Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

Hasil : Ibu mengerti tanda-tanda infeksi dan mampu mengulangi

beberapa diantaranya
11. Penatalaksaan Pemberian Obat-obatan yaitu:

Hasil : Ibu telah meminum obat

a. Amoxicillin 1 Tab

b. Paracetamol 1 Tab

c. SF (Febus Sulfate) 1 Tab

d. Vitamin A 1 kapsul 200.000 IU

Langkah VII Evaluasi

Tanggal 12 Februari 2021, pukul 08.30 Wita

1. Post partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan

a. Keadaan umum ibu baik

b. TFU 1 jari bawah pusat

c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

d. Pengeluaran lochea rubra

2. Nyeri luka perineum berkurang, ditandai dengan wajah ibu tidak tampak

meringis

3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum, ditandai dengan tidak

adanya tanda-tanda infeksi

4. Pengeluaran ASI lancar dan bayi nampak puas saat disusui

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN POSTNATAL FISIOLOGI

PADA NY.”L” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RS. TK II PELAMONIA MAKASSAR

TANGGAL 12 JANUARI 2021

No. Registrasi : 68.20.90

Tanggal masuk : 12 Februari 2021, Pukul 07.20 Wita

Tanggal partus : 11 Februari 2021, Pukul 20.00 Wita

Tanggal pengkajian : 12 Februari 2020, Pukul 10.10 Wita

Nama Pengkaji : Khasma Alyani

A. Identitas Istri/Suami

Nama Istri/suami : Ny .“L” / Tn. “S”

Umur : 21 tahun / 31 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Kel, Garuntungan, Kec Bajeng, Kab Gowa

B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh nyeri luka perineum

2. Ibu mengatakan ASI nya lancar

C. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 78x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernapasan : 22x/menit

4. Inspeksi

a. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tampak hitam, dan

tidak rontok

b. Wajah : Tidak ada cloasma pada wajah, ekpresi wajah

tampak meringis jika bergerak

c. Mata : Conjungtiva merah muda, sclera berwarna

putih, simetris kiri dan kanan

d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak

ada secret

e. Gigi dan mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada caries,

keadaan gigi teratur dan bersih

 f. Leher : Tidak tampak adanya pembesaran vena

Jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

g. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk

di kedua payudara dan Hyperpigmentasi pada

areola mammae

h. Abdomen : Tampak strea livida

i. Genetalia : Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak ada

varices, tampak luka jahitan yang sudah mulai

mengering pada perineum

j. Ekstremitas : Tidak terlihat adanya oedema dan varices

5. Palpasi

a. Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah : Tidak ada oedema

c. Hidung : Tidak ada nyeri tekan

d. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis,

kelenjar limfe, dan kelenjar tyroid

e. Payudara : Colostrum ada saat dipencet, tidak ada

benjolan

f. Abdomen : Tinggi fundus uteri (TFU) 1 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik

g. Genetalia : Nyeri tekan pada daerah perineum

D. Analisa (A)

Diagnosa : Ny “L” umur 21 tahun,G1P0A0 post partum hari pertama

dengan rupture perineum tingkat II

E. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 12 Februari 2021, pukul 08.10 Wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : tindakan telah dilakukan

2. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hasil :

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi : 78x/menit

c. Suhu : 36,50C

d. Pernafasan : 22x/menit

3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi uterus dan

pengeluran lochea

Hasil : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras

bulat dan bundar, pengeluaran lochea rubra

4. Mengecek kandung kemih

Hasil : Kandung kemih kosong

5. Melakukan prawatan payudara pada ibu

Hasil :Ibu merasa lebih nyaman

6. Mengajarkan ibu cara menyusui dengan baik dan benar

Hasil :Ibu bisa menyusui bayinya dengan baik dan benar

7. Menganjurkan pada ibu cara menyusui bayinya tanpa dijadwalkan

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Beri Health Education (HE) tentang :

a. Mobilisasi dini secara bertahap

b. Gizi seimbang dan zat besi

c. Personal hygiene

d. ASI ekslusif dan manfaat ASI

e. Pentingnya Eliminasi

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukanya tentang penjelasan

yang diberikan

9. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda bahaya masa nifas

a. Perdarahan

b. Bengkak pada wajah

c. Penglihatan kabur

d. Sakit kepala disertai mual

e. Peningkatan suhu tubuh

f. Dara nifas berbau menyengat

Hasil : ibu mengerti yang mengetahui tanda bahaya nifas

10. Menjelaskan pada ibu apa saja tanda-tanda infeksi

a. Kalor (panas)

b. Dolor (nyeri)

c. Rubor (merah)

d. Tumor (bengkak)
 e. Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

Hasil : Ibu mengerti tanda-tanda infeksi dan mampu mengulangi

beberapa diantaranya

11. Penatalaksaan Pemberian Obat-obatan yaitu:

Hasil : Ibu telah meminum obat

a. Amoxicillin 1 Tab

b. Paracetamol 1 Tab

c. SF (Febus Sulfate) 1 Tab

d. Vitamin A 1 kapsul 200.000 IU