ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL PATOLOGI PADA NY “R”

P1A0 HARI PERTAMA DENGAN RETENSIO URINE

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 17 AGUSTUS 2021

No. Register : 11.90.11

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2021, Pukul 17.00 WITA

Tanggal Partus : 16 Agustus 2021, Pukul 17.45 WITA

Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2021, Pukul 08.15 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Data Dasar

Nama : Ny.”R” / Tn.”M”

Umur : 31 tahun / 35 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ±2 tahun

Suku : Toraja / Gorontalo

Agama : Kristen / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : IRT / Karyawan

Alamat : Jl. Urip Sumohardjo

B. Riwayat Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama

a. Ibu mengeluh proses berkeemih terjadi secara spontan tanpa

adanya keinginan untuk berkemih sebelumnya

b. Mulai di rasakan sejak hari pertama pasca bersalin

c. Sifat keluhan hilang timbul

C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu dan Sekarang

1. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu-

jamuan

2. Ibu mengatakan tidak mengidap penyakit DM, Malaria, PMS,

penyakit ginjal, asma, jantung.

D. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 13 tahun

2. Siklus haid : 28 hari

3. Lamanya haid : 5-7 hari

4. Dismenorea : tidak ada

E. Riwayat Obstetri

1. Riwayat Kehamilan

a. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah

keguguran.

b. Ibu mengatakan belum mendapatkan suntikan TT selama hamil

 2. Riwayat Persalinan

a. Kala I : Pukul 17.30 Wita, Pembukaan 10 cm, Hodge III

b. Kala II : Pukul 17.45, Jk Perempuan, BB 3000 gr, PB 49 cm

c. Kala III : Pukul 17.50, Ruptur tingkat II, Perdarahan 50 CC

d. Kala IV : Pukul 19.50, Tfu setinggi pusat, Kontraksi uterus

Baik, Pengeluaran lochea rubra

3. Riwayat Masa Nifas

Ibu mengatakan memberikan bayinya ASI esksklusif.

F. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor keluarga berencana

G. Riwayat Psikososial

1. Ibu mengatakan respon suami dan keluarga terhadap kehamilan

sangat senang dan mendukung.

2. Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami.

3. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.

4. Ibu mengatakan kehamilannya sangat diinginkan.

H. Pola Kebutuhan Sehari-hari

1. Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan nutrisi Selama hamil Selama nifas

Jenis makanan Nasi, lauk, sayuran, Nasi, lauk,

buaha-buahan sayuran

Frekuensi makanan 3-4 kali / hari 1-2 kali / hari

Frekuensi minum 8-9 gelas / hari 2-4 gelas / hari

Sumber : Data Primer

2. Eliminasi

Eliminasi Selama hamil Selama nifas

BAB : Frekuensi 1-2 kali / hari 1 kali / hari

Konsisten Lunak Lunak

BAK : Frekuensi 6-7 kali / hari Terpasang

kateter

Warna Kuning muda Kuning muda

Sumber : Data Primer

3. Istirahat

Isthirahat Selama hamil Selama nifas

Tidur Siang 1-2 jam / hari 1-2 jam / hari

Tidur Malam 8 jam / hari 4-5 jam / hari

Sumber : Data Primer

 4. Kebutuhan Personal Hygiene

Personal hygiene Selama hamil Selama nifas

Mandi 2 kali / hari Belum pernah

Keramas 1 kali / hari Belum pernah

Sikat gigi 2 kali / hari 1 kali / hari

Ganti pakaian Setiap kali basah Setiap kali basah

dalam

Sumber : Data Primer

I. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tanda-Tanda Vital (TTV) :

Tekanan Darah (TD) : 100/70 mmHg

Nadi (N) : 80 x/menit

Suhu (S) : 36,60C

Pernapasan (P) : 20 x/menit

2. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

Kepala : Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada

ketombe

2). Muka : Tidak ada oedema

3). Mata : Simetris konjungtiva merah muda

 4). Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen,

tidak terdapat benjolan abnormal

5). Hidung : Tidak ada pengeluaran sekret

6). Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada karies gigi

7). Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

kelenjar limfe dan vena jugularis

8). Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol

9). Perut : Tidak ada bekas luka operasi, terdapat striae

livida, dan linea nigra

10). Ekstremitas :

Atas : Simetris kiri dan kanan, jari tangan bersih

Bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises.

12). Genetalia : Terdapat pengeluaran lochea rubra, dan

Terdapat luka bekas jahitan perineum

b. Palpasi

1). Kepala : Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada

nyeri tekan.

2). Wajah : Tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan.

3). Leher : Tidak teraba adanya pembesaran vena

jugularis, kelenjar tyroid, kelenjar limfe.

4). Payudara : Tidak teraba massa atau benjolan terdapat

nyeri tekan
 5). Abdomen : Kulit hangat, Tinggi Fundus Uteri (TFU) 1 jari

Di bawah pusat

9). Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

10). Ektremitas :

Atas : Tidak ada nyeri tekan.

Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises,

dan tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi

Refleks patella : +/+ (positif/positif)

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Antigen : (-) / Negatif

2) Hbsag : Non Reaktif

3) HB : 11,8 gr%

4) Urin albumin : (-) / Negatif

5) Urin reduksi : (-) / Negatif

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ny. “R” P1A0 Post partum hari pertama dengan retensio urine

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi saluran kemih (isk)

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Lakukan tindakan kolaborasi untuk penatalaksanaan pasien.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

1. Terapkan prinsip Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun (5 S).

2. Beritahu pada ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami retensio urine

3. Jelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai penyebab dari retensio

urine

4. Lakukan komunikasi terapeutik kepada ibu dan memberi dukungan

kepada ibu

5. Memberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang :

a. Tanda bahaya masa nifas

b. Personal hygien

c. Kebutuhan nutrisi dan cairan

6. Lakukan pemasangan kateter

7. Observasi kembali keadaan ibu

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 17 Agustus 2021, Pukul 09.20 WITA

1. Pukul 09.20 WITA, Menerapkan prinsip Senyum, Sapa, Salam, Sopan,

Santun (5 S).

Hasil : Tindakan telah dilakukan

2. Pukul 09.22 WITA, Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa ibu

mengalami retensio urine

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan memahami penjelasan yang

diberikan oleh bidan

3. Pukul 09.25 WITA, Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai

penyebab dari retensio urine, yaitu :

a. Penyumbatan saluran kemih

b. Gangguan sistem saraf

c. Riwayat operasi

d. Efek samping obat –obatan

e. Kelemahan otot kandung kemih

f. Infeksi

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan

oleh bidan

4. Pukul 09.30 WITA, Melakukan komunikasi terapeutik kepada ibu dan

memberi dukungan kepada ibu

Hasil : Dukungan telah diberikan

5. Pukul 09.35 WITA, Memberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang :

a. Tanda bahaya masa nifas

 Perdarahan abnormal

 Demam

 Sakit kepala

 Pembengkakan
  Sesak nafas

 Depresi postpartum

 Proses berkemih abnormal

b. Personal Hygiene

c. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang

diberikan oleh bidan

6. Pukul 10.00 WITA, Melakukan pemasangan kateter

Hasil : tindakan telah dilakukan, kateter telah terpasang

7. Pukul 11.20 WITA, Mengobservasi kembali keadaan ibu

Hasil : tindakan telah dilakukan, ibu dalam kondisi baik

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 18 Agustus 2021, pukul 09.00 WITA

1. retensio urine sebagian telah teratasi, ditandai dengan :

a. Ibu mengerti dengan kondisinya sekarang

b. sudah dapat merasakan ketika ada keinginan untuk berkemih

2. Kateter masih terpasang

3. Ibu masih merasakan nyeri pada perut bagian bawah

4. Ibu masih merasakan nyeri pada luka bekas jahitan perineum

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

PATOLOGI PADA NY. ”R” DENGAN RETENSIO URINE

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 17 AGUSTUS 2021

No. Register : 11.90.11

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2021, Pukul 17.00 WITA

Tanggal Partus : 16 Agustus 2021, Pukul 17.45 WITA

Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2021, Pukul 08.15 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

A. Identifikasi data dasar

1. Biodata

Nama : Ny.”R” / Tn.”M”

Umur : 31 tahun / 35 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ±2 tahun

Suku : Toraja / Gorontalo

Agama : Kristen / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : IRT / Karyawan

Alamat : Jl. Urip Sumohardjo

B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan proses berkrmihnya terjadi secara spontan tanpa

merasakan adanya keinginan untuk berkemih terleih dahulu

2. Ibu mengatakan adanya rasa nyeri pada perut bagian bawah

3. Ibu mengatakan payudaranya terasa nyeri ketika di tekan

4. Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan pada perineum

C. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Comphosmentis

3. Kontraksi uterus : Baik, uterus teraba bulat

dan keras

4. Tinggi fundus uteri (TFU) : 1 jari bawah pusat

5. Tanda-Tanda Vital (TTV)

a. Tekanan Darah (TD) : 100/70 mmHg,

b. Nadi (N) : 88 x/menit,

c. Suhu (S) : 37 0C,

d. Pernapasan (P) : 24 x/menit

D. Assesment (A)

Diagnosa : Ny. “R” P1A0 Post partum hari pertama dengan retensio urine
E. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 17 Agustus 2021, Pukul 09.20 WITA

1. Pukul 09.20 WITA, Menerapkan prinsip Senyum, Sapa, Salam,

Sopan, Santun (5 S).

Hasil : Tindakan telah dilakukan

2. Pukul 09.22 WITA, Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa ibu

mengalami retensio urine

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan memahami penjelasan yang

diberikan oleh bidan

3. Pukul 09.25 WITA, Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai

penyebab dari retensio urine, yaitu :

a. Penyumbatan saluran kemih

b. Gangguan sistem saraf

c. Riwayat operasi

d. Efek samping obat –obatan

e. Kelemahan otot kandung kemih

f. Infeksi

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang

diberikan oleh bidan

4. Pukul 09.30 WITA, Melakukan komunikasi terapeutik kepada ibu dan

memberi dukungan kepada ibu

Hasil : Dukungan telah diberikan

5. Pukul 09.35 WITA, Memberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang

a. Tanda bahaya masa nifas

 Perdarahan abdormal

 Demam

 Sakit kepala

 Pembengkakan

 Sesak nafas

 Depresi postpartum

 Proses berkemih abnormal

b. Personal Hygiene

c. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang

diberikan oleh bidan

6. Pukul 10.00 WITA, Melakukan pemasangan kateter

Hasil : tindakan telah dilakukan, kateter telah terpasang

7. Pukul 11.20 WITA, Mengobservasi kembali keadaan ibu

Hasil : tindakan telah dilakukan, ibu dalam kondisi baik

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

PATOLOGI PADA NY. ”R” DENGAN RETENSIO URINE

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 18 AGUSTUS 2021

No. Register : 11.90.11

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2021, Pukul 17.00 WITA

Tanggal Partus : 16 Agustus 2021, Pukul 17.45 WITA

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2021, Pukul 08.15 WITA

Nama Pengkaji : Sartika Yanti

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sudah mulai bisa merasakan ketika ada keinginan

untuk berkemih

2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sudah berkurang, hanya

timbul ketika banyak bergerak

3. Ibu mengatakan nyeri tekan pada payudara sudah hilang

4. Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan perineum sudah

berkurang
Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran comphosmentis

3. Tanda-Tanda Vital (TTV)

a. Tekanan Darah (TD) : 100/80 mmHg

b. Nadi (N) : 80 x/menit,

c. Suhu (S) : 36,5 0C

d. Pernapasan (P) : 24 x/menit.

Assesment (A)

Diagnosa : Ny. “R” P1A0 Post partum hari kedua dengan retensio urine

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 18 Agustus 2021, pukul 08.25 WITA

1. Pukul 08.25, Menerapkan prinsip senyum, sapa, salam, sopan, santun

(5s)

Hasil : Tindakan telah dilakukan

2. Pukul 08.27 WITA, Menjelaskan kepada ibu mengenai kondisinya

Hasil : Ibu mengerti dengan kondisinya

3. Pukul 09.00 WITA, Melakukan pelepasan kateter

Hasil : tindakan telah dilakukan, kateter telah terlepas

4. Pukul 09.10 WITA, Memberikan edukasi tentang :

a. Jangan menahan kencing

 b. Personal hygiene

c. Mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan harian

d. Istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

5. Pukul 09.20 WITA, Menganjurkan ibu agar sesering mungkin

melakukan peraatan payudara

Hasil : Ibu mengerti dan ersedia untuk melakukannya