MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INC FISIOLOGIS PADA NY.

“E”,
GI P0 A0, UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS PUWATU
TANGGAL 20 – 4 – 2008

Tanggal Masuk : 20-4-2008

Tgl. Pengkajian : 20-4-2008
Diagnosa : In Partu GI PI A0
Yang Mengkaji : Nur Aidah

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami
1. Nama : Ny. E / Tn. A
2. Umur : 25 Tahun / 28 Tahun
3. Suku : Bima / Bugis
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMA
6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. Nikah/Lamanya Menikah : 1 Kali /  2Tahun
8. Alamat : Jl. R. Suprapto Kel. Puwatu

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama : Ibu merasa sakit perut tembus belakang
disertai dengan pelepasan lendir sejak jam 03.00 wita
2. Riwayat Keluhan Utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak tanggal 20-4-2008 jam 03.00 wita.
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi Keluhan : Daerah perut tembus belakang
d. Faktor Pencetus : Kontraksi uterus
e. Keluhan Lain : Tidak ada
1
 f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas / fungsi tubuh : Mengganggu
aktifitas
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Iistirahat di tempat tidur
sambil menarik nafas panjang serta mengelus-elus pinggang dan
perutnya.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Selama hamil ibu mendapatkan imunisasi TT 2, pada umur
kehamilan 5 bulan dan 6 bulan.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti penyakit
menular dan penyakit keturunan.
c. Ibu tidak pernah Opname, trauma, operasi dan transfuse darah
d. Ibu tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan dan obat-
obatan.
e. Ibu tidak mengalami ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan
dan minuman beralkohol.
f. Ibu tidak menkonsumsi makanan ataupun minuman secara khusus.
4. Riwayat Keluarga
a. Tidak ada riwayat Penyakit Menular dan penyakit keturunan dalam
keluarga baik dari pihak ibu maupun suami.
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1. Menarche : 13 Tahun
2. Siklus Haid : 28-30 Hari
3. Durasi Haid : 5-7 Hari
4. Perlangsungan Haid : Normal
b. Riwayat Obstetri
1. Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Ibu hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran.

2
 2. Kehamilan Sekarang
a. GI P0 A0
b. HPHT : 23-7-2007 TP : 30-4-2008
c. Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5
bulan (20 minggu) sampai sekarang dan dirasakan pada
area perut sebelah kiri.
d. Sejak Amenorea tidak ada kelainan, mual dan muntah
dirasakan pada trimester pertama.
3. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat tumor, penyakit menular seksual (PMS),
infertilitas dan infeksi alat reproduksi.
4. Riwayat Keluarga Berencana.
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan :
1) Pola makan ibu baik
2) Frekwensi 2 kali sehari, satu porsi setiap makan
3) Minum 5-6 gelas per hari
4) Konsumsi per hari makan bersumber dari karbohidrat (nasi),
protein (ikan, telur), lemak (daging), besi/asam folat (sayur),
kalsium (susu), iodium (garam briyodium), dan buah.

Selama Inpartu :
1) Nafsu makan berkurang karena sakit yang dirasakan.
2) Tidak ada masalah dengan gigi / mengunyah
3) Tidak ada makanan yang dipantang
4) Kebutuhan minum 6-8 gelas

3
b. Kebutuhan Eliminasi
1. Kebiasaan BAK :
Frekwensi : 5-6 kali/hari
Warna : Kekuningan
Bau : Khas amoniak
Tidak ada Gangguan dalam Eliminasi BAK
Selama Inpartu
Ibu sering BAK
Jumlah urine  50 cc
Dysuria tidak ada
Kebiasaan BAB
 Frekwensi : 1 kali/hari
 Warna : kuning kecokelatan
 Konsistensi : Padat
Selama Inpartu
1. Ibu tidak BAB

c. Kebutuhan kebersihan diri

1. Kebiasaan :
 Keramas 3 kali dengan menggunakan shampo
 Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
 Sikat gigi 3 kali setiap kali selesai mandi dan makan
menggunakan pasta gigi
 Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang.
 Genetalia dibersihkan tiap kali BAB dan BAK.
 Pakaian diganti setiap kali kotor dan sesudah mandi.
2. Perubahan selama inpartu
 Ibu belum melakukan kebersihan dirinya.

4
 d. Kebutuhan istirahat/ tidur
Kebiasaan :
1) Istirahat (tidur siang) :  1 Jam (Jam 1400-1500 wita)
2) Istirahat (tidur malam) :  8 Jam (Jam 2100-0500 wita)
Selama periode inpartu
1) Istirahat / tidur terganggu karena sakit yang dirasakan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a) Penampilan Ibu Sesui dengan umur ibu, ibu tampak sehat dan
keadaan emosi ibu stabil.
b) Kesadaran composmentis
c) Tinggi badan / Berat Badan : 150 cm / 52 kg
d) Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah :110 / 70 mmHg
2) Denyut Nadi : 76 kali/menit
3) Suhu : 366 C
4) Pernafasan : 18 kali/menit
e) Inspeksi kepala dan rambut
1) Rambut panjang, lurus, hitam dan tidak berketombe, tidak ada
luka dan benjolan pada kepala.
f) Inspeksi wajah
1) Tidak oedema pada wajah, tidak ada cloasama gravidarium,
ekspresi wajah tampak meringis bila kesakitan.
g) Inspeksi mata :
1) Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
h) Inspeksi hidung :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
i) Inspeksi gigi dan mulut

5
 1) Gigi dan mulut tampak bersih, tidak ada caries gigi
2) Tidak ada pembengkakan pada gusi, lidah bersih
3) Mukosa bibir lembab.
j) Inspeksi telinga :
1) Telinga simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada
secret.
k) Infeksi dan palpasi leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis.
l) Inspeksi / palpasi
1) Payudara
 Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
 Keadaan areola hyperpigmentasi, kolostrum sudah ada.
2) Abdomen
 Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 38
minggu 5 hari
 Bentuk bulat, tampak striae livide dan linea nigra
 Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot tegang
 TFU 3 jari di bawah prosessus xyfordeus
m) Inspeksi genetalia ( vulva dan anus)
1) Tampak adanya pengeluaran lendir
2) Tidak ada oedem, varices pada vulva
3) Tidak ada condiloma
4) Tidak ada haemorroid
n) Inspeksi dan palpasi tungkai bawah
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada varices
3) Tidak ada oedema

6
 o) Pemeriksaan Panggul
1) Tidak dilakukan
p) Pemeriksaan laboratorium
1) Tidak dilakukan
2. Pemeriksaan Obstetri dalam periode Inpartu
a) Kala Pembukaan
1) Perkiraan awal kala I, jam 03.00 wita tanggal 20-4-2008 sampai
jam 18.00 wita tanggal 20-4-2008
2) Pelepasan pervaginam : Lendir
3) Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit, durasi 35 detik.
4) Keadaan umum ibu baik
5) Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 10/70 mmHg
Nadi : 76/menit
Suhu : 366 0C
Pernafasan : 18/menit
6) Respon terhadap nyeri : Setiap ada his klien tampak meringis
7) Palpasi abdomen :
 Leopold I : TFU2 jbpx, teraba bokong pada tundus
 Leopold II : teraba punggung sebelah kanan perut ibu
 Leopold III : Presentase kepala
 Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 3/5
8) Auskultasi DJJ :
 Irama : Teratur
 Frekwensi : 130 kali/menit
 Tidak ada bising tali pusat
9) Persiapan Alat Partus :
a. Di dalam bak partus streril tertutup :

7
  2 pasang handscoen
 2 buah klem kocher
 1 buah klem ½ kocher
 1 buah ginting tali pusat
 1 buah kateter nelaton
 Pengikat tali pusat
 Kain kasa secukupnya
 Kapas basah DTT secukupnya
b. Diluar bak partus :
 Nierbekken
 Sli ziger
 Pita pengukur
 Tensi meter
 Stetoskop dan Fetoskop
 Thermometer
 Celemek
 Timbangan bayi
 Larutan kloron 0.5 %
 Larutan DTT
 Tempat sampah basah
 Tempat sampah kering
 Pena
 Partograf.
c. Hecting Set :
 1 buah gunting
 1 buah naldpuder
 1 buah jarum hecting

8
  Benang cat but
 1 buah tampon bundar
 Kapas basah secukupnya
 Kasa steril secukupnya
d. Persiapan Obat-obatan / Alat :
 2 buah spoit disposible 3 ml
 1 buah spoit disposible 1 ml
 1 ampul oxytocin
 0.5 ml vitamin K
 1 ampul lidocain
 Ampicillin, Methyl Ergometrine maleat, vitamin C, vitamin
A.
e. Persiapan pakaian :
Untuk ibu :
 Baju
 Gurita
 Duck / pembalut
 Sarung
 Pakaian dalam
 Alas bokong
Untuk bayi :
 Handuk
 Sarung / selimut
 Pakaian bayi.
10) Pemeriksaan dalam pervaginam
a) Tanggal 20-4-2008 jam 07.05 wita oleh bidan
 Keadaan dinding vagina elastis

9
  Sudut arkus pubis normal
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio lunak
 Pembukaan serviks 1 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Moulage tidak ada
 Penurunan kepala HII
 Penumbungan tali pusat tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir
 Masuknya presentase 3/5.
b) Tanggal 20-4-2008 jam 11.05 wita
o Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
o VT :

 Pembukaan serviks 4 cm
 Portio lunak
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Moulage tidak ada
 Penurunan kepala HII
 Penumbungan tali pusat tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir
 Masuknya presentase 2/5.
c) Tanggal 20-4-2008 jam 15.00 wita
o Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik

10
 o VT :

 Portio tipis
 Pembukaan 8-9 cm
 Ketuban utuh
 Moulage tidak ada
 Penurunan kepala HIII
 Penumbungan tali pusat tidak ada
 Pelepasan lendir campur darah
 Masuknya presentase 1/5.
11) Kala I (Kala pembukaan)
a) Awal kala I : Tanggal 20-4-2008 jam 03.00 wita.
b) Akhir kala II : Tanggal 20-4-2008 jam 18.00 wita. Jam 18.15
wita ketuban pecah spontan, jernih.
c) Lamanya kala I : 15 Jam (Tanggal 20-4-2—8, jam 03.00
wita – 18.00 wita).
d) Perlangsungan kala I : Normal
e) Tindakan dan obat-obatan tidak ada
12) Kala II (Kala pengeluaran)
a) Awal kala II jam 18.00 wita.
b) Kontraksi uterus baik
c) VT : Pembukaan lengkap (10 cm)
d) Ketuban pecah spontan jam 18.15 wita
e) Bayi lahir spontan letak belakang kepala (LBK) jam 19.30
wita.
f) Keadaan bayi : Apgar score : 7-9
BB lahir : 2900 gram
PB lahir : 50 cm
Jenis kelamin : Perempuan

11
 Tidak ada kelainan.
g) Pendarahan kala II  50 cc
h) Lamanya kala II 90 menit
i) Perlangsungan kala II normal.
13) Kala III (Kala uri)
a) Awal kala III jam 19.30 wita.
b) Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80/menit
S : 3650C
P : 18/menit
c) Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
d) Pendarahan  150 cc
e) Placenta lahir jam 19.45 wita
f) Lamanya kala III 15 menit.
g) Perlangsungan kala III normal.
14) Kala IV (Kala pengawasan)
a) Awal kala IV jam 19.45 wita
b) Tanda-Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 84/menit
S : 360C
P : 18/menit
c) Kontraksi uterus baik
d) TFU 2 jari bawah pusat
e) Pendarahan kala IV  50 cc
3. Data Sosial
Hubungan ibu dengan suami dan tetangga baik

12
4. Data Spiritual
Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan lancar dan agar ibu dan
bayinya selamat.
5. Data Psikologis
Ibu siap menghadapi persalinannya.

13
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL
GI P0 A0 umur kehamilan 38-40 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intra
uterin, presentase kepala, penurunan kepala 3/5 (H II), inpartu kala I fase laten
(Pembukaan 1 cm), keadaan umum Ibu dan janin baik dengan masalah nyeri
perut tembus belakang.

1. GI P0 A0
DASAR :
DS : - Ibu terakhir haid tanggal 23-7-2007.
- Ibu hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
- Ibu belum pernah hamil dan bersalin sebelumnya.
- Ibu merasakan janin bergerak kuat sejak umur kehamilan 5
bulan (20 minggu) sampai sekarang pada area abdomen
sebelah kiri..
- Sejak amenorea Ibu tidak pernah mengalami perdarahan
dan nyeri perut hebat.
- Ibu merasa sakit perut tembus belakang disertai
pelepasanlendir sejak jam 03.00 wita tanggal 20-4-2008.
- Ada pengeluaran lendir pada jalan lahirnya
DO : - Tapsiran Persalinan (TP) : 30-4-2008
- Penampilan umum ibu baik
- Kesadaran Ibu composmentis
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 366 C
Pernapasan : 18 x/ menit
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi Leopold I : TFU2 jbpx, teraba bokong
14
 Leopold II : teraba punggung sebelah kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5
- Teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong.
- DJJ teratur, terdengar pada kuadran kanan abdomen,
frekuensi 130 x/ menit
- Tampak adanya pengeluaran lendir pervaginam
- Pemeriksaan dalam (VT) :
 Keadaan dinding vagina elastis.
 Sudut arkus pubis normal
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan.
 Potio lunak
 Pembukaan serviks 1 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Moulage tidak ada
 Penurunan kepala HII.
 Penumbungan tali pusat tidak ada
 Ksan panggul normal
 Pelepasan lendir
 Masuknya presentase 3/5.
- Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit durasi 35 detik
- Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas.
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
- Tidak ada oedema pada wajahdan tungkai.
- Tonus otot perut ibu tegang.

Analisis dan Interpretasi :

15
 a. Terabanya bagian-bagian janin dan terdengarnya DJJ memastikan
bahwa Ibu hamil
b. Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan
dan terdiri dari :
1) Ovulasi; proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem
hormonal yang kompleks
2) Terjadi migrasi spermatozoa dan ovum
3) Terjadi konsepsi ; pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa
dan membentuk zigot
4) Terjadi nidasi (implantasi) pada uterus; proses tertanamnya
blastula di dalam endometrium (yang terjadi pada hari ke-6 sampai
ke-7 setelah konsepsi)
5) Proses pembentukan plasenta
6) Tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm
(Manuaba, 1998).

2. Umur kehamilan 38-40 Minggu

DASAR :
DS : - Ibu terakhir haid tanggal : 23-7-2007
DO : - Tapsiran Persalinan (TP) : 30-4-2008
- Tanggal Pengkajian : 20-4-2008
- TFU : 2 jbpx, teraba bokong.

Analisis dan Interpretasi :

a. Dari HPHT 23-7-2007 sampai dengan tanggal 20-4-2008 maka umur
kehamilan 38 minggu 5 hari atau 271 hari.
(Manuaba, 1998).

16
3. Janin Tunggal
DASAR
DS : Ibu merasakan janin bergerak kuat sejak umur kehamilan 5
bulan (20 minggu) sampai sekarang pada area abdomen
sebelah kiri.
DO : - Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
- Palpasi Leopold I : TFU2 jbpx, teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5
- Teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong.
- DJJ teratur, terdengar jelas pada kuadran kanan bawah
abdomen, frekuensi 130 x/ menit
Analisis dan Interpretasi :
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan terabanya dua bagian
besar janin yaitu kepala dan bokong menandakan janin tunggal
b. DJJ terdengar jelas pada satu titik, hal ini menunjukkan bahwa janin
tunggal

4. Hidup
DASAR
DS : Ibu merasakan janin bergerak sejak umur kehamilan 5 bulan
(20 minggu) sampai sekarang pada area abdomen sebelah kiri.
DO : - Auskultasi DJJ teratur, terdengar jelas pada kuadran kanan
abdomen, frekuensi 130 x/ menit
- Teraba pergerakan janin
Analisis dan Interpretasi :
Dengan terabanya pergerakan janin baik subjektif maupun obyektif dan
terdengarnya DJJ menandakan janin hidup.

17
5. Intra uterin
DASAR :
DS : - Sejak amenorea Ibu tidak pernah mengalami perdarahan
dan nyeri perut hebat.
- Ibu merasakan janin bergerak sejak umur kehamilan 5 bulan
(20 minggu) sampai sekarang.
DO : - Palpasi Leopold I : TFU2 jbpx, teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : kepala sudahmasuk PAP 3/5.
Analisis dan Interpretasi :
a. Dari amenorhea sampai sekarang Ibu tidak pernah mengalami
perdarahan dan nyeri perut hebat, menunjukkan hamil intra uterin
b. Perkembangan uterus sesuai dengan tuanya kehamilan, janin teraba
intra uterin dan palpasi terjadi kontraksi Braxton Hicks merupakan
tanda hamil intra uterin. (Manuaba, 1998).

6. Presentase Kepala
DASAR :
DS : -
DO : - Palpasi Leopold I : TFU2 jbpx, teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 3/5.
- Teraba 2 bagian besar janin yaitu kepala dan bokong
Analisis dan Interpretasi :
1. Pada palpasi Leopold I, pada bagian fundus teraba bokong,tidak keras
dan melenting, dan tidak bulat, sedangkan pada bagian terendah

18
 teraba kepala : bulat, keras dan melenting pada goyangan. (Manuaba :
1998).
2. Pada umur kehamilan 36-40 minggu kepala belum turun ke dalam
rongga panggul.

7. penurunan kepala 3/5 (HII)

DASAR :
DS : -
DO : - Palpasi Leopold I : TFU2 2 jbpx, teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 3/5
- Pemeriksaan dalam (VT) :
 Keadaan dinding vagina elastis
 Sudut arkus pubis normal, vulva dan vagina tidak ada
kelainan
 Partio lunak
 Pembukaan serviks 1 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Moulage kepala tidak ada
 Penurunan kepala HII
 Penumbungan tali pusat tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir
 Masuknya presentase 3/5

19
 Analisis dan Interpretasi :
- Pada pemeriksaan leploid IV, bagian terendah janin masuk ke dalam
rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala janin sudah melewati
PAP maka tangan pemeriksa divergen (kedua tangan merapat).
- Pada pemeriksaan dalam (VT), kepala berada pada bidang yang
sejajar dengan H I (sama dengan PAP, yaitu bidang yang dibentuk
pada lingkaran PAP dengan bagian atas symfisis. (Sarwono. P, 2006).

Inpartu kala I Fase Laten ( Pembukaan 1 cm )

DASAR :
DS :
- Ibu merasa sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir sejak jam 03.00 wita tanggal 20-4-2008
- Ada pengeluaran lendir pada jalan lahirnya
- Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas
DO :
- TP : 30-4-2008
- Tampak adanya pengeluaran lendir
- Pemeriksaan dalam (VT) :
 Keadaan dinding vagina elastis
 Sudut arkus pubis normal
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio lunak
 Pembukaan serviks 1 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Moulage tidak ada
 Penurunan kepala HII

20
  Penumbungan tali pusat tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir
 Masuknya presentase 3/5
- Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit durasi 30 detik.
- Tonus otot perut tegang.
Analisis dan Interpretasi :
- Dengan penurunan hormon progsteron menjelang persalinan dapat
terjadi kontraksi otot rahim yang menyebabkan :
 Turunnya kepala masuk PAP
 Perut lebih melebar karena fundus uteri turun.
 Terjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi
ringan otot rahim dan tertekannya pleksus frankenhauser yang
terletak sekitar seviks
 Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi rahim.
 Terjadi pengeluaran lendir, dimana lendir menutup serviks
dilepaskan (Manuaba, 1998).
9. Keadaan Ibu Baik
DS : Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
DO : - Penampilan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 366 C
Pernapasan : 18 x/ menit
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

21
 Analisis dan Interpretasi :

- Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterus menandakan tidak ada
anemia dan tanda infeksi.
- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai disertai dengan tekanan
darah dalam batas normal (110/70 mmHg) menandakan ibu dalam
keadaan baik (tidak ada gejala preeklamsia/eklamsia).
- Tanda-Tanda Vital dalam batas normal menandakan Ibu dalam
keadaan baik.
Keadaan Umum Janin Baik
DASAR :
DS : Ibu merasakan janin bergerak sejak umur kehamilan 5 bulan (20
minggu) sampai sekarang pada area abdomen sebelah kiri.
DO : DJJ teratur, terdengar pada kuadran kanan bawah abdomen,
frekuensi 130 x/ menit
Analisis dan Interpretasi :
- Janin bergerak kuat dan terdengar DJJ teratur menandakan janin
dalam keadaan baik.

Nyeri perut tembus belakang

DASAR :
DS : - Ibu merasa sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir sejak jam 03.00 wita tanggal 20-4-2008.
- Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas
DO : - Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit durasi 35 detik
- Tonus otot perut tegang.
- Tampak pengeluaran lendir pervaginam.

22
Analisis dan Interpretasi :
- Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan
oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parst posterior yang
menimbulkan kontraksi otot rahim yang akan menjadi dominan pada
saat mulainya persalinan (Manuaba, 1998).
- His persalinan mempunyai tanda dominan di daerah fundus uteri,
terasa sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan
tertekannya pleksus (kumpuln saraf) frankerhauser yang semakin
lama intervalnya semakin pendek dan kekuatannya makin meningkat,
mendorong janin menuju jalan lahir, menyebabkan pembukaan serviks
dan pengeluaran lendir. (Manuaba, 1999).

23
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera atau
kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. TUJUAN : Kala I berlangsung normal
Kondisi Ibu dan Janin baik
Kontraksi uterus baik
Ibu dapat beradaptasi demgan nyeri akibat kontraksi
b. KRITERIA : Tanda-tanda vital dalam batas normal
Pembukaan lengkap (10 cm)
Penurunan kepala HIV
Kontraksi uterus adekuat 4-5 kali dalam 10 menit durasi 
40 detik.
DJJ kuat dan teratur 120-160 kali/menit.

c. RENCANA ASUHAN
1. Beri salam, senyum, sapa dan sentuhan pada ibu.
Rasional : Agar ibu merasa tenang dan nyaman pada saat kita
melakukan pengkajian dan tindakan serta mau menjawab
semua pertanyaan yang kita ajukan tanpa merasa malu atau
sungkan.
2. Beri tahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan,
sehingga bidan mendapat persetujuan dari klien terhadap

24
 tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya (Saifudin,
2002).
3. Observasi Tanda-Tanda Vital
Rasional : Sebagai manifestasi untuk mengetahui keadaan umum ibu
dan merupakan indikasi untuk tindakan selanjutnya.
4. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit.
Rasional : - Untuk mengetahui keadaan janin, untuk mengetahui
frekwensi dan lamanya his
- Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan dan
kemajuan persalinan baik (Manuaba, 2002).
5. Upayakan tindakan yang dapat mengurangi respon nyeri karena
kontraksi.
Rasional : Mengurangi rasa nyeri pada sumber nyeri dan teknik
penekanan sakrum dapat menghambat / mengurangi nyeri..
6. Anjurkan ibu cara relaksasi yang benar.
Rasional : Pada saat kontraksi, terjadi tegangan kuat. Tegangan ini akan
berkurang dengan adanya pengaturan nafas terutama saat
pengeluaran nafas dari mulut.
7. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar
Rasional : Ibu mengetahui cara mengedan yang benar yaitu posisi
setengah duduk dengan posisi tangan bergantung pada paha.
Dagu dirapatkan ke dada. His dan proses mengedan yang
baik dan benar berguna untuk kelancaran proses persalinan.
8. Anjurkan dan bantu ibu untuk BAK untuk menyongsong kandung kemih.
Rasional : Disentri kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat
menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya menimbulkan
hipotonia dan infeksi kandung kemih.
(Obstetri William, 1995 hal 360)
9. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya asupan makanan dan minuman.
25
 Rasional : Dengan memberi penjelasan pada ibu mengenai pentingnya
asupan makanan dan minuman diharapkan dapat memotivasi
ibu untuk makan dan minum, memberikan makan dan minum
ibu dapat menjadi cadangan energi yang berguna untuk
persalinan.
10. Anjurkan dan bantu ibu mengganti pakaian dan sarung bila sudah basah.
Rasional : Tempat yang basah merupakan tempat yang baik untuk
tumbuhnya mikro organisme penyebab infeksi.
11. Beri dorongan spiritual pada ibu
Rasional : Agar ibu merasa tenang dan terlindungi pada saat persalinan.
12. Siapkan bahan dan alat partus
Rasional : Untuk memudahkan penolong dalam menolong persalinan.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 20 – 4 – 2008
1. Memberikan salam, senyum, sapa dan sentuhan pada ibu.
2. Memberi tahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
4. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit.
5. Menupayakan tindakan yang dapat mengurangi respon nyeri karena
kontraksi.
6. Menganjurkan ibu cara relaksasi yang benar.
7. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar
8. Menganjurkan dan bantu ibu untuk BAK untuk menyongsong kandung
kemih.
9. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya asupan makanan dan
minuman.
10. Menganjurkan dan bantu ibu mengganti pakaian dan sarung bila sudah
basah.
26
11. Memberikan dorongan spiritual pada ibu
12. Menyiapkan bahan dan alat partus.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 20 – 04 – 2008
1. Ibu membalas salam dan menjawab semua pertanyaan yang di ajukan
2. Ibu bersedia dan menerima setiap tindakan yang dilakukan
3. KU ibu baik, Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 80/menit
S : 37C
P : 20/menit
4. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik DJJ teratur,
terdengar pada kuadran kanan bawah, frekwensi 136 kali/menit
5. Keluarga mengelus-elus perut dan pinggang ibu serta ibu berbaring miring
6. Ibu melakukan gerakan relaksasi dengan menarik nafas pada saat ada
his.
7. Ibu mengerti ajaran yang diberikan
8. Ibu BAK 1 kali, jumlah urine 100 cc
9. Ibu makan dan minum pada his berkurang
10. Sarung ibu sudah diganti dengan yang kering
11. Ibu optimis dengan persalinannya
12. Bahan dan alat partus sudah siap.

27
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(SOAP)
TANGGAL 20 – 04 – 2008

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu hamil yang pertama kalinya dan tidak prnah keguguran
2. Ibu terakhir haid pada tanggal 23-07-2007
3. Ibu merasakan janin bergerak kuat sejak umur kehamilan 5 bulan
sampai sekarang pada area abdomen sebelah kiri
4. Sejak amenorea ibu tidak pernah mengalami pendarahan/ nyeri hebat.
5. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan keturunan seperti,
TBC, DM, jantung, HIV, Aids, dan sebagainya.
6. Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir
sejak tanggal 20-4-2008 jam 03.00 wita

B. OBYEKTIF
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80 X/menit
Suhu : 370 C
Pernapasan : 20 X/menit

5. Tidak ada oedema pada wajah, tidak pucat.

6. Konjungtiva tidak pucat,skelra mata tidak ikterus
7. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, bentuk bulat
8. Tampak striae livide, tonus otot tegang.
9. Palpasi Leopold :
a) Leopold I : TFU 2 jbpx, teraba bokong
28
 b) Leopold II : Punggung kanan
c) Leopold III : Presentase kepala
d) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
e) DJJ teratur, terdengar jelas pada kuadran kanan bawah abdomen,
frekuensi 130 x/ menit.
f) Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik.
g) Tampak adanya pengeluaran lendir
h) VT :
- Partio tipis
- Pembukaan 1o cm
- Ketuban utuh
- Presentase kepala
- Penurunan kepala
- Penurunan kepala
i) Tampak meringis bila kesakitan

D. ASSESMENT (A)
G1P0A0, umur kehamilan 38 minggu 5 hari, punggung kanan, presentase
kepala, penurunan kepala HIV, Intra uteri,janin tunggal, hidup, inpartu kala
I fase aktif, keadaan umum Ibu dan janin baik, dengan masalah nyeri
perut tembus belakang.

E. PLANING (P)
1. Memberikan senyum, menyapa, menyentuh dan menyalami ibu ; Ibu
membalas senyum, menjawab sapaan yang diberikan dan menyalami
tangan petugas.
2. Memberi tahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan ; ibu
menyetujui rencana asuhan yang akan dilakukan.

29
3. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital ibu :
a) Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
b) Nadi : 80 X/menit
c) Suhu : 370 C
d) Pernapasan : 20 X/menit
4. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit ;
Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik
DJJ kuat dan teratur 136 kali/menit.
5. Mengupayakan tindakan yang dapat mengurangi respon nteri karena
kontraksi ;
Ibu menyetujui tindakan yang dilakukan.
6. Menganjurkan ibu cara relaksasi yang benar ;
Ibu mengikuti anjuran yang diberikan
7. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar ;
Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan cara mengedan yang baik
dan benmar sesui yang di ajarkan
8. Menganjukan dan membantu ibu untuk BAK untuk mengosongkan
kandung kemih ;
Ibu mengerti anjuran yang diberikan
9. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya asupan makanan dan
minuman ;
Ibu makan dan minum
10. Menganjurkan dan membantu ibu mengganti pakaian dan sarung bila
sudah basah ;
Ibu mengikuti anjuran yang diberikan bidan
11. Memberikan dorongan spiritual pada ibu ;
Ibu tampak lebih optimis lagi
12. Menyiapkan bahan dan alat partus ;

30
 MANAJEMEN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Ibu merasa ingin BAB
b. Ibu ingin mengedan
c. Ibu meneluh sakitnya bertambah kuat
2. Pemeriksaan Fisik
a. KU ibu baik
b. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 80 X/menit
Suhu : 370 C
Pernapasan : 20 X/menit
c. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik
d. DJJ teratur, 136/menit
e. Vulva dan anus membuka
f. Pirenium menonjol
g. Pembukaan servioks 10 cm jam 18.00 wita
h. Portio tidak teraba
i. Jam 18.15 wita ketuban pecah spontan.
J. Penurunan kepal HIV.

Kala II (pengeluaran)
a. Awal kala II jam 18.00 wita.
b. Kontraksi utrus baik.

31
 c. VT : Pembukaan lengkap 10 cm, ketuban ().
d. Teknik mengedan :
Ibu dalam posisi setengah duduk, kedua tangan merangkul kedua
paha, dagu menempel di dada, bokong tidak boleh di angkat.
Jika ada his ibu dapat maneran sedalam mungkin dan dipertahankan
bila his berhentiibu dapat istirahat, makan dan minum, kemudian
meneran lagi bila his timbul lagi.
e. KU ibu baik.
f. Bayi lahir spontan LBK jam 19.30 wita.
g. dan tidak ada Keadaan bayi : Afgar score : 7/9
BBL. / PBL. : 2900 gram / 50 cm
Jenis kelamin : Perempuan kelainan.
h. Pendarahan kala II  50 cc.
i. Lamanya kala II 90 menit.
j. Perlangsungan kala II normal.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu Kala II, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

1. Inpartu Kala II
DASAR :
DS :
- I bu merasa ingin BAB, ingin meneran dan sakitnya
bertambah kuat.
DO :
Pembukaan servks 10 cm jam 18.00 wita.
Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 55 detik.
Portio tidak teraba.

32
 Jam 18.15 wita ketuban pecah spontan.
Penurunan kepala H IV (0/5).
Vulva dan anus membuka, perinium menonjol.

Analisis dan Interpretasi :

Adanya his membuat dinding uterus yang terdiri dari otot-otot menjadi
lemah, lebih tebal dan pendek sedangkan bagian bawah uterus dan
serviks mengandung sedikit otot dan banyak mengandung jaringan
kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis serta membuka dan
tekanan air ketuban pada permulaan kala I dan kepala janin makin masuk
ke rongga panggul mengadakan tekanan pada srviks hingga pembukaan
menjadi lengkap ( Ilmu kebidanan, 2002).

2. Keadaan Ibu dan Janin Baik

DASAR :
DS :
DO :
TTV : Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 80 X/menit
Suhu : 370 C
Pernapasan : 20 X/menit
DJJ : 136/menit

Analisis dan Interpretasi :

Tanda-Tanda Vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi
dengan baik, DJJ dalam batas normal, menandakan keadaan ibu dan
janin baik.

33
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalahpotensial

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera /
kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. TUJUAN
 Keadaan umum ibu dan janin baik.
 Kala II berlangsung normal.
 Bayi lahir spontan.
 Tidak ada komplikasi pada bayi.
b. KRITERIA
 Tanda-Tanda Vital dalam batas normal
 TD : 100/70 mmHg – 130/90 mmHg (diastolik minimal 60 mmHg)
 N : 70-80 /menit
 S : 365C - 375C
 P : 16-20 /menit
 Perlangsungan kala II tidak lebih dari 2 jam.
 Bayi lahir tanpa trauma
c. RENCANA ASUHAN
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II.
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala II, pada
saat his ibu sudah dapat mengedan..
2. Pastikan adanya alat, bahan dan obat-obatan dalam proses persalinan.
34
 Rasional : Memperlancar proses pertolongan persalinan.
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong dengan memakai celemek.
Rasional : Melindungi tubuh penolong dari kontaminasi cairan lndir dan
darah dari pasien.
4. Cuci tangan di bawah air mengalir sebelum menolong.
Rasional : Mencegah infeksi dari penolong ke pasien (infeksi silang).
5. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional : Mencegah infeksi silang dan mencegah masuknya kuman
pathogen penyebab infeksi.
6. Siapkan oxytocin dalam spoit.
Rasional : Memudahkan penolong saat melakukan tindakan /
penanganan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT.
Rasional : Mencegah infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional : Memastikan pembukaan sudah lengkap. Pemeriksaan juga
untuk memastikan tidak teraba bagian-bagian janin dan
penumbungan tali pusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang.
10. Periksa DJJ.
Rasional : Untuk memastikan DJJ dalam batas normal.
11. Beri tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat
ada his.
12. Anjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk pada
saat meneran.

35
 Rasional : Posisi duduk dapat membantu mempercepat penurunan
kepala.
13. Pimpin ibu meneran pada saat ada his dan anjurkan pada ibu istirahat jika
tidak ada kontraksi.
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan dengan baik dapat
membantu mempercepat kelahiran dan istirahat diantara his
agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat proses
persalinan ibu masih mempunyai tenaga untuk mengedan.
14. Letakan handuk bersih di atas perut ibu.
Rasional : Untuk mengeringkan bayi setelah lahir.
15. Letakan kain segi tiga di bawah bokong ibu.
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan.
16. Buka partus set, pakai sarung tangan.
Rasional : Persiapan persalinan dan pencegahan infeksi silang.
17. Lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya laserasi pada perineum dan
menahan kepala untuk mencegah terjadinya laserasi pada
bagian klitoris.
18. Bersihkan muka, mata dan hidung bayi.
Rasional : Untuk memperlancar proses pernafasan bayi.
19. Periksa lilitan tali pusat.
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu sehingga
dapat mengakibatkan terjadinya asfiksia.
20. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala searah
dengan punggungnya, sehingga memudahkan kelahiran bayi.
21. Lahirkan kedua bahu secara biparietal.
Rasional : Untuk mencegah ruptur pada perineum.
36
22. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
Rasional : Untuk memudahkan proses pertolongan persalinan dan
mencegah lasrasi perineum.
23. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai.
Rasional : Menyusuri punggung sampai tungkai yang memudahkan
proses persalinan tungkai.
24. Nilai bayi dengan cepat : tangis, gerakan dan warna kulit.
Rasional : Nilai bayi dengan segera untuk mengetahui apakah ada
kegawatan pada bayi.
25. Keringkan bayi dengan segera.
Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi.
26. Jepit tali pusat dengan klem kurang lebih 3 cm dari pangkal pusat.
Rasional : Untuk mencegah perdarahan melalui tali pusat pada saat tali
pusat di potong.
27. Potong tali pusat.
Rasional : Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan tali pusat
dan kelahiran placenta.
28. Ganti handuk dengan kain bersih dan kering.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi.
29. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional : Menyusui segera mungkin setelah bayi lahir untuk
merangsang pengeluaran hormon oxytocin sehingga
kontraksi uterus baik dan perdarahan pasca salin tidak terjadi.

37
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal : 20-4-2008 jam : 18.00 wita.
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
2. Memastikan adanya alat, bahan dan obat-obatan dalam proses
persalinan.
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong dengan memakai celemek.
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir sebelum menolong.
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit.
7. Menbersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.
10. Memeriksa DJJ.
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
12. Menganjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk
pada saat meneran.
13. Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan anjurkan pada ibu istirahat
jika tidak ada kontraksi.
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu.
15. Meletakan kain segi tiga di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set, pakai sarung tangan.
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
18. Membersihkan muka, mata dan hidung bayi.
19. Memeriksa lilitan tali pusat.
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi.
38
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai.
24. Menilai bayi dengan cepat : tangis, gerakan dan warna kulit.
25. Mengeringkan bayi dengan segera.
26. Menjepit tali pusat dengan klem kurang lebih 3 cm dari pangkal pusat.
27. Memotong tali pusat.
28. Mengganti handuk dengan kain bersih dan kering.
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 20-4-2008 jam : 19.30 wita.
Kala II berlangsung normal, dengan :
1. Bayi lahir spontan LBK.
2. Keadaan bayi :
 AS : 7/9
 Jenis kelamin : Perempuan
 BBL / PBL : 2900 gram / 50 cm
3. Pendarahan kala II  50 cc
4. TFU setinggi pusat.
5. Kontraksi uterus baik.

39
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA II
( SOAP )
TANGGAL 20  4  2008

SUBYEKTIF (S)
1. Ibu merasa ingin BAB.
2. Ibu ingin meneran.

OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum Ibu dan baik
2. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80 X/menit
Suhu : 370 C
Pernapasan : 20 X/menit
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik.
4. DJJ teratur, 136 x/ menit.
5. Vulva dan anus membuka.
6. Perineum menonjol.
7. Pembukaan serviks 10 cm jam 18.00 wita.
8. Partio tidak teraba.
9. Ketuban pecah spontan jam 18.15 wita.
10. Penurunan kepala H IV.
11. Bayi lahir jam 19.30 wita.

ASSESSMENT (A)
Inpartu kala II

PLANING (P)

40
Tanggal : 20-4-2008 jam : 18.00 wita.
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II.
2. Memastikan adanya alat, bahan dan obat-obatan dalam proses
persalinan.
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong dengan memakai celemek.
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir sebelum menolong.
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit.
7. Menbersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai.
10. Memeriksa DJJ.
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap dan janin baik.
12. Menganjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk
pada saat meneran.
13. Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan menganjurkan pada ibu
istirahat diantara kontraksi.
14. Meletakan handuk bersih di atas perut ibu.
15. Meletakan kain bersih di bawah bokong ibu.
16. Memakai sarung tangan DTT saat menolong persalinan.
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
18. Membersihkan muka, mata dan hidung bayi segera setelah kepala bayi
lahir.
19. Memeriksa lilitan tali pusat.
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal.
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menjaga kepala, leher dan
bahu bayi.
41
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai.
24. Menilai bayi dengan cepat : tangis, gerakan dan warna kulit.
25. Mengeringkan bayi dengan segera.
26. Menjepit tali pusat dengan klem kurang lebih 3 cm dari pangkal pusat.
27. Memotong tali pusat diantara kedua klem.
28. Mengganti handuk dengan kain bersih dan kering.
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui.

42
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang.
 Partus spontan LBK, jenis kelamin
 Afgar score : 7/9
 BBL / PBL : 2900 gram / 50 cm
 Ibu masih nyeri pada abdomen
2. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah :110 / 70 mmHg
Denyut Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 365 C
Pernafasan : 18 kali/menit
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
 TFU setinggi pusat.
 Placenta belum lahir.
 Perdarahan  150 cc.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan (Kala Uri)
DASAR :
DS : - Ibu masih nyeri pada abdomen
DO : - Partus spontan LBK, jenis kelamin perempuan.
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
- TFU setinggi pusat
- Pemberian oxytocin 1 ampul 1M.
- Placenta belum lahir.
43
 - Perdarahan  150 cc
- Keadaan perineum ruptur.
Analisis dan interpretasi :
Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, fundus uteri setinggi
setinggi pusat, beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang
mengakibatkan penciutan permukaan cavum uteri tempat implantasinya,
biasanya placenta lahir dalam 6-15 menit setelah bayi lahir.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial Terjadinya Perdarahan
DASAR :
DS :
DO : Adanya pelepasan placenta.
Analisis dan Interpretasi
Adanya pembuluh darah yang terbuka pada daerah implantasi placenta
dapat menimbulkan perdarahan jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Penyuntikan Oxytocin 10 iu 1M.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. TUJUAN
 Kala III berlangsung normal.
 Kontraksi uterus baik.
 Placenta lahir lengkap
 Tidak terjadi perdarahan
b. KRITERIA
 Kotiledon lengkap, selaput amnion dan korion lengkap.

44
  Placenta lahir  15 menit.
 Kontraksi uterus baik.
c. RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
Rasional : Palpasi dilakukan untuk meyakinkan janin tunggal karena jika
kehamilan ganda tidak boleh menyuntikan oxytocin sebelum
janin yang kedua lahir karena oxytocin menyebabkan
kontraksi uterus yang akan menurunkan pasokan oksigen
kepada bayi sehingga mengalami hipoksia.
2. Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik.
Rasional : Agar pada saat dilakukan penyuntikan ibu tidak kaget.
3. Berikan suntikan oxytocin IO IU IM dalam waktu 2 menit setelah
melahirkan bayi.
Rasional : Oxytocin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan
kuat dan efektif sehingga membantu pelepasan placenta dan
mengurangi kehilangan darah.
4. Lakukan PTT.
Rasional : Melakukan PTT untuk mengetahui apakah placenta sudah
lepas atau belum dari tempat implantansinya dan untuk
memudahkan proses kelahiran placenta.
5. Lahirkan placenta dengan hati-hati.
Rasional : Agar placenta lahir lengkap dan selaputnya tidak robek.
6. Lakukan masage fundus uteri segera setelah placenta lahir.
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya
otonia uteri.
7. Periksa kelengkapan placenta dan selaput ketuban.

45
 Rasional : Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban
yang tertinggal karena bisa menghalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
8. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Rasional : Agar dilakukan segera penjahitan laserasi untuk mencegah
terjadinya perdarahan.
9. Nilai ulang kontraksi uterus.
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uterus baik atau tidak.
10. Observasi kontraksi uterus.
Rasional : Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik atau
tidak.
11. Evaluasi perdarahan pervaginam.
Rasional : Untuk mengetahui jumlah perdarahan sehingga dapat
memastikan ada tidaknya perdarahan.

LANGKAH IV : IMPLEMENTASI
1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik.
3. Memberikan suntikan oxytocin IO IU IM dalam waktu 2 menit setelah
melahirkan bayi.
4. Melakukan PTT.
 Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.
 Meletakkan tangan kiri di atas perut ibu dan tangan kanan memegang
klem pada tali pusat.
 Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan meregangkan tali pusat
dengan hati-hati ke arah bawah dan tangan kiri menekan korpus uteri
ke arah dorso kranial.

46
5. Melahirkan placenta dengan hati-hati.
 Setelah placenta lahir, tali pusat ditarik ke bawah dengan hati-hati
sampai placenta tampak tampak di depan vulva lalu ditarik secara hati-
hati sampai sebagian besar placenta lahir dan tangan kiri tetap
menekan uterus ke arah dorso kranial.
 Setelah bagian besar placenta lahir, pegang placenta dengan kedua
tangan dan hati-hati memutar placenta searah jarum jam hingga
seluruh placenta dan selaputnya lahir.
6. Melakukan masage fundus uteri segera setelah placenta lahir.
7. Memeriksa kelengkapan placenta dan selaput ketuban.
8. Megevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
9. Menilai ulang kontraksi uterus.
10. Mengobservasi kontraksi uterus.
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 20-4-2008 jam 19.35 wita.
1. Janin tunggal.
2. Ibu bersedia disuntik.
3. Jam 19.35 wita, suntik oxytocin IO IU IM.
4. Melahirkan placenta dengan teknik PTT.
5. Placenta lahir spontan dengan lengkap.
6. Pirenium ruptur.
 Hecting D/L : III/III.
7. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
8. Jumlah perdarahan  50 cc.

47
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
( SOAP )
TANGGAL 20  4  2008

SUBYEKTIF (S)
Ibu masih nyeri pada abdomen

OBYEKTIF (O)
1. Spartus spontan LBK, jenis kelamin perempuan.
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. TFU setinggi pusat.
4. Placenta belum lahir.
5. Perdarahan  150 cc.

ASSESSMENT (A)
Kala III persalinan (kala uri).

PLANNING (P)
1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik.
3. Memberikan suntikan oxytocin IO IU IM dalam waktu 2 menit setelah bayi
lahir.
4. Melakukan PTT.
5. Melahirkan placenta dengan hati-hati.
6. Melakukan massage fundus uteri segera setelah placenta lahir.
7. Memeriksa kelengkapan placenta dan selaput ketuban.
8. Mengevaliasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
9. Menilai ulang kontraksi uterus.

48
10. Mengobservasi kontraksi uterus
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam.

MANAJEMEN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan
Ibu mengeluh masih nyeri abdomen.
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadan umum baik
2. Tanda-Tanda Vital :
b. Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
c. Nadi : 84 X/menit
d. Suhu : 360 C
e. Pernapasan : 18 X/menit
3. Kontraksi uterus baik.
4. TFU 2 jbpst.
5. Perdarahan  50 cc.
Analisis dan Interpretasi :
Pengawasan kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong
persalinan masih mendampingi ibu setelah persalinan, sekurang-
kurangnya 1-2 jam post partum agar perdarahan post partum dapat
dikurangi atau di hindari.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

49
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

a. TUJUAN
 Kala IV berlangsung normal.
 Keadan umum ibu baik.
 Tidak terjadi perdarahan yang banyak.
b. KRITERIA
 TTV dalam batas normal
TD : 110/70 – 130/90 mmHg dengan diastole minimal 60 mmHg.
N : 70-80 X/menit
S : 365 - 375 C
P : 16-24X/menit
c. RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi.
Rasional : Perawatan tali pusat dilakukan untuk mencegah terjadinya
perdarahan tali pusat dan infeksi tali pusat yang dapat
menyebabkan tetanus neonatorum.
2. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional : Menyusui bayi sesegera mungkin akan merangsang hormon
oxytocinyang akan merangsang kontraksi uterus sehingga
perdarahan tidak terjadi.
3. Observasi kontraksi uterus.
Rasional : Kontraksi uterus yang baik akan mencegah perdarahan.

50
4. Ajarkan pada ibu dan keluarganya cara melakukan massage uterus dan
cara memeriksa kontraksi uterus.
Rasional : Agar mereka dapat menjaga kontraksi uterus tetap baik dan
dapat melapor dengan segera kepada penolong jika kontraksi
uterus jelek.
5. Observasi perdarahan.
Rasional : Untuk mengetahui jumlah perdarahan.
6. Observasi TTV.
Rasional : Untuk mengetahui keadan umum ibu.
7. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
Rasional : Membersihkan ibu untuk memberikan rasa nyaman pada ibu.
8. Dekontaminasi tempat persalinan.
Rasional : Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah infeksi.
9. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan dan minuman.
Rasional : Untuk mengganti energi yang dipakai saat melahirkan.
10. Lakukan dekontaminasi alat-alat persalinan.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
11. Periksa TTV ibu, timbang BBL dan PBL bayi.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu dan untuk mengetahui
apakah BBL bayi normal atau tidak.
12. Pasang gurita dan duck/pembalut setelah 2 jam post partum.
Rasional : Memberikan rasa nyaman pada ibu.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
1. Melakukan perawatan tali pusat pada bayi.
2. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.
3. Mengobservasi kontraksi uterus.
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya cara melakukan massage uterus
dan cara memeriksa kontraksi uterus.
51
5. Mengobservasi perdarahan.
6. Mengobservasi TTV.
7. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
8. Mendekontaminasi tempat persalinan.
9. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan dan minuman.
10. Melakukan dekontaminasi alat-alat persalinan.
11. Memeriksa TTV ibu, timbang BBL dan PBL bayi.
12. Memasang gurita dan duck/pembalut setelah 2 jam post partum.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 20-4-2008 jam : 20.00 wita.
1. Tali pusat terikat
2. Ibu menyusui bayinya, colostrum 
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 2 jbpst.
4. Tangan ibu diletakkan di atas abdomen.
5. Perdarahan  50 cc.
6. TTV : Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
Nadi : 84 X/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 18 X/menit
7. Ibu dibersihkan atau di lap dengan larutan DTT.
8. Tempat persalinan dibersihkan dengan larutan clorin 0.5%.
9. Ibu makan dan minum.
10. Semua peralatan yang sudah dipakai dipendam dalam larutan clorin 0.5%
selama 10 menit.
11. TTV dalam batas normal
BBL : 2900 gr
PBL : 50 cm

52
Jam : 20.15 wita
1. TTV : Tekanan Darah : 10 0/70 mmHg,
Nadi : 84 X/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 18 X/menit
2. TFU 2 jbpst
3. Kontraksi uterus baik.
4. Kandung kemih kosong.
5. Perdarahan  30 cc.
Jam : 20.30 wita.
1. TTV : TD : 100/70 mmHg.
N : 84 /menit
2. TFU 2 jari bawah pusat.
3. Kontraksi uterus baik.
4. Kandung kemih kosong
5. Perdarahan  20 cc
Jam : 20.45 wita.
1. TTV : TD : 100/70 mmHg.
N : 84 /menit
2. TFU 1 jari bawah pusat.
3. Kontraksi uterus baik.
4. Kandung kemih kosong
5. Perdarahan  10 cc
Jam : 21.15 wita
1. TTV : TD : 100/70 mmHg.
N : 84 /menit
2. TFU 1 jari bawah pusat.
3. Kontraksi uterus baik.

53
4. Kandung kemih kosong
5. Perdarahan  10 cc.
Jam : 21.45 wita.
1. TTV : TD : 110/70 mmHg.
N : 80 /menit
S : 36C
2. TFU 1 jari bawah pusat.
3. Kontraksi uterus baik.
4. Kandung kemih kosong
5. Perdarahan  5 cc.

54
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)
TANGGAL 20  4  2008
SUBYEKTIF (S)
Ibu mengeluh masih nyeri abdomen

OBYEKTIF (O)
KU ibu baik
TTV : Tekanan Darah : 10 0/70 mmHg,
Nadi : 84 X/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 18 X/menit
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
Perdarahan  50 cc.

ASSESSMENT (A)
Kala IV persalinan (kala pengawasan)

PLANNING (P)
1. Melakukan perawatan tali pusat pada bayi.
2. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.
3. Mengobservasi kontraksi uterus.
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya cara melakukan massage uterus
dan cara memeriksa kontraksi uterus.
5. Mengobservasi perdarahan.
6. Mengobservasi TTV.
7. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.

55
8. Mendekontaminasi tempat persalinan.
9. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi ibu makan dan minum.
10. Merendam semua alat peralatan yang sudah dipakai dalam larutan clorin
0.5% selama 10 menit
11. Memeriksa TTV, menimbang BBL dan PBL bayi.
12. Memasang gurita dan duck/pembalut setelah 2 jam post partum.

56