SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

SOAP Note

Nama Klien : Ny. Anita

No Register :
Usia : 31Th
Alamat : Jl. Walikota Gatot Gg. 10 Rt/Rw: 006/007, Kanigaran. Kab.
Probolinggo
No Tlp/HP :
Nama Suami : Tn.Alfin
Alamat : Jl. Walikota Gatot Gg. 10 Rt/Rw: 006/007, Kanigaran. Kab.
Probolinggo
Nama Bidan : Rasmiatin.Amd.Keb
Tgl. Pemeriksaan : 29Oktober 2022

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I

Hari/Tanggal : Sabtu, 29 oktober 2022

Jam : 05.00

Tempat : Praktik Mandiri Bidan

Pemeriksa :Rasmiatin, A.Md. Keb

a. Data subjektif

1) Keluhan Utama :

Ibu mengeluh perutnya kenceng-kenceng sejak jam 04.00 (29/10/202

2) tetapi masih jarang, pada pukul 04.30 (29/10/2022) Kemudian diba

wa oleh keluarga berangkat ke Praktik Mandiri Bidan.

 2) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan BBL Nifas

Hami Penyulit UK Jenis Penolon Penyulit JK BB Umur Se Laktasi Pen

l ke (mgg) g (gr) karang

1 Tidak ada 9 bul Spontan Bidan Tidak a P 3000 8 Tahun 1 tahu Tid
an da n d

2 Hamil ini HPHT: 18-01-2022

3) Pola kebiasaan sehari-hari (24 jam terakhir)

a) Hygiene : Ibu mandi 2 kali sehari, dan membersihkan alat kel

aminnya saat mandi, dan setelah bak atau bab

b) Eliminasi : Ibu biasa bab tiap hari 1 kali, bab terakhir sore jam

16.00 konsistensi lembek tidak ada keluhan, dan b

uang air kecil tiap 4 jam lancar warna jernih, jumla

h kurang lebih 100 ml tiap buang air kecil

c) Istirahat : Ibu semalam bisa tidur nyenyak tidak ada gangguan

dalam tidur, kadang merasa capek pada pinggang

kalau terlalu lama tidur terlentang.

d) Nutrisi: Ibu biasa makan 3 kali sehari dengan nasi lauk dan sayura

n, terakhir makan nasi jam 20.00 dan minum air p

utih setiap terasa haus, terakhir minum jam 04.00.

Ibu tidak ada keluhan dengan makan dan minum

b. Data objektif

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5°C

Pernapasan : 20x/menit

Nadi : 80 x/menit

2) Pemeriksaan fisik

a) Inspeksi

(1) Mata: Mata tidak cowong, sklera putih tidak ada perdarah

an atau icterus, konjungtiva merah muda tidak a

nemis

(2) Wajah: Wajah simetris, tidak oedem, warna kulit tidak pu

cat, bibir lembab tidak kering

(3) Hidung: Simetris, Tidak tampak pernafasan cuping hidun

(4) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, tida

k ada pembesaran kelenjar tiroid.

(5) Payudara:Payudara bersih tidak ada benjolan abnorma, Te

rdapat hiperpigmentasi pada areola mamae, col

ostrum sudah keluar sedikit.

 (6) Ekstermitas :Ektremitas atas dan bawah tidak ada Oedem,

tidak ada gangguan gerak dan gangguan aktivit

as.

(7) Genetalia dan anus : tampak keluar darah dan lendir, vul

va dan anus menutup

b) Palpasi

(1) Abdomen :

Leopold I:Tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosesus xipoid

eus, pada fundus teraba besar lunak.
Leopold II:Sebelah kanan teraba keras /punggung janin (p
uka), sebelah kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III:Bagian terendah janin teraba bulat keras dan
melenting (letak kepala), tidak dapat digoya
ng
Leopold IV : Bagian terendah (kepala) sudah masuk PAP
2/5 bagian
TFU Mcdonald : 30 cm

His : 3 x/ 10’/ 20” Tidak adekuat

c) Tafsiran Berat Janin: 2790 gram

d) Skor Puji Rochyati (SPR) skor 2

e) Auskultasi 140 x/menit

a) Pemeriksaan Dalam

Tanggal 28-10-2022 jam 06.40WIB

Hasil : Pembukaan 4 cm, effacement 50 %, ketuban positi

f, Kepala Hodge I Denominator ubun ubun kecil kanan depan.

c. Assasment/Diagnosa Masalah

G II P 1 A 0, 40 minggu 1 hari / Tunggal/ Hidup/ Puka/ Letak kepala su

dah masuk PAP ( U ), Inpartu Kala 1 Fase Aktif, K/U Ibu dan janin baik

d. Penatalaksanaan

Tanggal :29-10-2022 Pukul : 06.45 WIB

Tempat : Praktik Mandiri Bidan

Jam Penatalaksanaan
05.30 Observasi N: 80 x/menit, His 3 x/10’/40” adekuat, Djj 144x/me
nit
05.35 Observasi N: 84 x/menit
HIS 3x/10’/40”
05.40 Observasi N: 80 x/menit
HIS 3x/10’/40” adekuat
06.00 Observasi N: 88 x/menit
HIS 3x/10’/40” adekuat
06.10 Observasi N: 84 x/menit
HIS 3x/10’/40” adekuat
Blass penuh, ibu bak spontan keluar 100cc
06.20 Observasi His 3x/10’/40”, DJJ 138 x/menit,
06.30 His 4x/10’/45” DJJ 142x/menit
06.45 His semakin kuat 4x/10’/45” DJJ 140x/menit
T: 120/80 x/menit,
Ibu ingin meneran, vulva dan anus membuka, dilakukan pemeri
ksaan dalam pembukaan lengkap, eff 100%, ketuban + kepala H
odge III, Denominator Ubun-ubun kecil kanan depan
KALA II

Tanggal : 29-10-2022 Pukul : 07.20WIB

a. Data Subjektif

Ibu merasakan dorongan ingin meneran

b. Data Objektif

Tekanan pada anus dan vulva tampak membuka, Perineum dan ketuban

tampak menonjol. His Adekuat 4x/10’/45”.

Pemeriksaan dalam Pembukaan lengkap, eff 100%, ketuban +, Kepala

Hodge III+, Denominator Ubun-ubun kecil kanan depan

c. Assasment/ Diagnosa Masalah

G II P1 A0 UK 40 minggu 1 hari / Tunggal/ Hidup/ Inpartu Kala II

d. Penatalaksanaan

Tanggal :29-10-2022 Pukul : 07.30

1) Melihat tanda gejala Kala II yaitu ibu merasakan ada dorongan

ingin meneran, tekanan pada anus, dan terlihat kondisi vulva yang

membuka dan perineum yang menonjol.

E/ terdapat tanda dan gejala Kala II.

2) Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan

esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan

komplikasi ibu dan bayi baru lahir.

3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih

4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci

kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan

mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai yang bersih.

5) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua

pemeriksaan dalam.

6) Memasukan oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan

memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan

meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi

atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).

7) Melakukan vulva hygien dengan menggunakan kapas atau kassa

yang di basahi air DTT

8) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa

pembukaan serviks sudah lengkap. Tidak di lakukan amniotomi

karena ketuban sudah pecah.

9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan

yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin

0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta

merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Mencuci kedua tangan

10) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir

untuk memastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)

Didapat DJJ 144 x/menit dalam batas normal.

11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin

baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai

keinginannya.

a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta

 janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan

mendokumentasikan temuan-temuan.

b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat

mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai

meneran.

12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk

meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk

dan pastikan ia merasa nyaman).

13) Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang

kuat untukmeneran:

a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan

untuk meneran

b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk

meneran.

c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai

pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).

d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi

semangat pada ibu.

f) Menganjurkan asupan cairan per oral.

g) Menilai DJJ setiap lima menit.

h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi

segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu

 primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk

segera.

14) Anjurkan ibu berjalan, berjongkok atau mengambil mengambil

posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk

meneran dalam serang waktu 60 menit.

15) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,

meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan

bayi.

16) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong

ibu.

17) Membuka partus set dan cek kembali kelengkapan alat.

18) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

19) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,

letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang

lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan

kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran

perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.

20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai

jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses

kelahiran

Tidak terdapat lilitan tali pusat.

21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan.
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua

tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk

meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke

arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di

bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah

atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala

bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan,

membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.

Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati

perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh

bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas)

untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya

lahir.

24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di

atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk

menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua

mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

25) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut

ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya

(bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang

memungkinkan).

26) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi

kecuali bagian pusat.

27) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi lagi.

28) Memebritau ibu bahwa ia akan disuntikkan oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baik.

29) Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan

oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah

mengaspirasinya terlebih dahulu.

30) Setelah 2 menit bayi lahir, jepit tali pusat menggunakan klem kira-

kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai

dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem

pertama (ke arah ibu).

31) Memotong tali pusat dan mengikat dengan benang DTT.

32) Meletakkan bayi di atas dada ibu untuk melakukan kontak kulit

ibu-bayi dan melakukan IMD selama 1 jam.

33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di

kepala.
KALA III

Tanggal :29-10-2022 Pukul : 07.45WIB

a. Data Subjektif

Ibu mengeluh perutnya mules

b. Data Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Kandung kemih : Kosong

4) Kontraksi : Baik

5) TFU Setinggi pusat

6) Tali pusat nampak di depan vulva, terdapat semburan darah tiba-

tiba.

c. Assasment/ Diagnosa Masalah

G2 P2A0 dengan inpartu Kala III

d. Penatalaksanaan

1) Memindahkan klem pada tali pusat hingga 5-10 cm dari vulva.

2) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di

atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan

palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat

dan klem dengan tangan yang lain.

3) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan

penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan

tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan

cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial)

 dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio

uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, menghentikan

penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut

mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang

anggota keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.

4) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran

plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta

dengan dua tangan dan dengan hatihati memutar plasenta hingga

selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan

selaput ketuban tersebut.

5) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan

masase uterus masase selama 15 detik, meletakkan telapak tangan

di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar

dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

6) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun

janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban

lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik

atau tempat khusus.

7) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan

segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan

aktif.Perineum terdapat laserasi derajat 2 pada mukosa vagina, otot

perineum dan kulit perineum, melakukan hecting.

KALA IV

Tanggal : 29-10-2022 Pukul : 08.00WIB

a. Data Subjektif

Ibu merasa lega telah melahirkan plasenta, ibu merasakan adanya

kontraksi di perutnya dan nyeri di area jalan lahir.

b. Data Objektif

Plasenta lahir pukul 08.00 WIB kotiledon dan selaput lengkap,

kontraksi uterus keras, TFU 2 jari bawah pusat, terdapat perdarahan

dari jalan lahir.

c. Assasment/Diagnosa Masalah

P2 dengan inpartu Kala IV

d. Penatalaksanaan

1) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.

2) Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh lakukan kateterisasi.

3) Mengajarkan ibu dan keluarga untuk masase uterus dan menilai

perdarahan.

4) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

5) Memastikan keadaan umum ibu, TTV, kontaksi uterus dan

perdarahan.Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca

persalinan.Setiap 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.

6) Memantau keadaan bayi, memastikan bayi bernafas dengan baik.

7) Memebersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan air

DTT. Bersihkan ranjang bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

8) Pastikan ibu merasa nyaman, anjurkan keluarga memberi ibu

minum dan makan.

9) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

10) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%

selama 10 menit.

11) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

12) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

13) Mencuci tangan dibawah air mengalir dan melepas celemek.

14) Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu untuk memberikan ASI,

anjurkan keluarga untuk memberikan minum dan makan kepada

ibu.

15) Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik pada

bayi.

16) 1 jam pertama beri salep mata/tetes mata pada bayi, injeksi Vit. K

1mg secara IM di paha kiri lateral, lakukan pemeriksaan fisik bayi,

dan observasi TTV.

17) Setelah 1 jam Vit. K, berikan suntikkan Hepatitis B dipaha kanan

lateral.

18) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,

membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam

larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

19) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

20) Melengkapi dokumentasi di partograf.

 Mojokerto, 06-12-2022
Bidan Mahasiswa

Rasmiatin.Amd.Keb Leny Syarifatul Husna

Dosen Pembimbing

Erfiani Mail, M. Kes

NIK 220 250 057
Lampiran