FRM.

LEMBAR BEBAS ADMINISTRASI

BAGI MAHASISWA TINGKAT AKHIR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

NAMA MAHASISWA : ...................................................................................... NIM : ...........................................

PROGRAM STUDI : ....................................................................................................................................................
TAHUN LULUS : ....................................................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan:

TANDA TANGAN,
NO KETERANGAN TANGGAL
NAMA dan STEMPEL
Telah Menyerahkan Proposal LTA/Skripsi pada:
1.
Lahan Pengambilan Data Proposal
Telah Menyerahkan Soft Copy (CD) LTA/Skripsi pada:
a. Pembimbing Utama
b. Pembimbing Pendamping
(Bagi Mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan)
2.
c. Penguji Ujian Sidang LTA/Skripsi

d. Program Studi

e. Perpustakaan
Telah Menyerahkan Hard Copy LTA /Skripsi pada:
a.3 Perpustakaan
.
b. Lahan Pengambilan Data LTA/Skripsi
Tidak Mempunyai Pinjaman Buku di Perpustakaan
4.
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tidak Mempunyai Tanggungan Peminjaman Alat-Alat
5.
Laboratorium
6. Telah Membayar Biaya Wisuda

7. Telah Bebas Administrasi Keuangan

Telah Mengumpulkan Judul LTA/Skripsi dalam bahasa
8.
Indonesia dan Bahasa Inggris
9. Telah Mengumpulkan Lembar Pengesahan LTA/Skripsi

10. Telah Mengumpulkan Lembar Konsultasi LTA/Skripsi

Bagi Mahasiswa Program Sarjana Terapan, telah
mengumpulkan bukti submit skripsi di Repositori/OJS
11.
Poltekkes Kemenkes Malang/Jurnal Ilmiah lain yang
memenuhi syarat
Keterangan:
1. No. 1, 3b : Tanda tangan, nama terang dan stempel lahan Pengambilan Data LTA/Skripsi
2. No. 2a, 2b, 2c : Tanda tangan dan nama terang Pembimbing/Penguji LTA/Skripsi
3. No. 2e, 3a, 4 : Tanda tangan, nama terang & stempel Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Malang
4. No. 5 : Tanda tangan dan nama terang Pengelola Laboratorium Prodi
5. No. 6, 7 : Tanda tangan dan nama terang BPP Tingkat Prodi/Jurusan
6. No. 2d, 8, 9, 10 : Tanda tangan dan nama terang Bagian Akademik Prodi/Jurusan
7. No. 11 : Tanda tangan dan nama terang Admin OJS Poltekkes Kemenkes Malang
Lembar Bebas Administrasi paling lambat dikumpulkan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan Wisuda pada Bagian
Administrasi Akademik Jurusan/Prodi.