APLIKASI SIRKULASI LAYANAN TES

UPT. BAHASA
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

A. Identitas (DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)

Nama :
Pendidikan : D3 D4 S1 S2
Alamat / HP. :

B. Jenis Layanan
Les / Private Les TOEFL Umum Tes TOEFL Mahasiswa Tingkat Akhir
Test TOEFL Umum Tes Toefl Dosen / Tendik / Teknisi

C. Registrasi
Les / Private Les TOEFL Umum Tes TOEFL Mhs baru / Tingkat Akhir
Test Toefl Umum Pemakaian Laboratorium Tes TOEFL Civitas Akademika
Terjemahan dokumen / Abstarak, dll

D. Biaya – Biaya
Les Rp,300.000 s/d Rp,500.000. TOEFL Umum Rp,100.000.
Tes TOEFL Tingkat Akhir Rp,20.000. s/d 50.000. TOEFL Mhs. Baru Rp,20.000. s/d Rp, 50.000.
Tes TOEFL Dosen / Tendik / Teknisi Rp. 100.000,-

E. Penjadwalan
1. Rabu / Tanggal........................................... Jam 10.00 - 12.00 WIB
2. Kamis / Tanggal.......................................... Jam 11.00 - 13.00 WIB
3. Jum'at / Tanggal......... ................................ Jam 14.00 - 16.00 WIB

F. Persyaratan (DIISI ADMIN)

1. Registrasi Keperluan :
2. Biaya Registrasi
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Slip Registrasi

** Berilah tanda (√ ) pada pilihan anda

Lhokseumawe,...........................20........

___________________________ ___________________________
ADMIN Nama Pendaftar
 APLIKASI SIRKULASI LAYANAN
UPT. BAHASA
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

A. Identitas (DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)

Nama :
Pendidikan : D3 D4 S1 S2
Alamat / HP. :

B. Jenis Layanan
Terjemahan Dokumen terformat Dokumen terformat khusus Proof Read
Dokumen Artikel Recomendation / contract / MoU

C. Registrasi
Terjemahan Dokumen terformat Dokumen terformat khusus Proof read
Dokumen artikel Recomendation / Contract / MoU

D. Biaya – Biaya (per lembar)

Terjemahan dok. Terformat Rp. 35.000,- Dokumen Artikel Rp. 40.000
Dokumen terformat khusus Rp. 40.000 Proof read Rp. 125 – 250 / kata
Recomendation / Contract / MoU Rp. 40.000

E. Time Service
1 day service with special price tergantung jumlah banyak lembaran (sesuai kesepakatan)

F. Persyaratan (DIISI ADMIN)

1. Registrasi Keperluan :
2. Biaya Registrasi
3. dokumen yang ditranslate
4. Slip Registrasi
** Berilah tanda (√ ) pada pilihan anda

Lhokseumawe,...........................20.........

___________________________ ___________________________
ADMIN Nama Pendaftar
 APLIKASI LAYANAN PRIVATE
UPT. BAHASA
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

A. Identitas (DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)

Nama :
Pendidikan : D3 D4 S1 S2
Alamat / HP. :

B. Jenis Layanan
Les Private Dosen Les Private Mahasiswa Les Private Umum

C. Registrasi Private Pilihan

English For Communication English for Scientific Writing English for Bussines Writing
English for Office Duties

D. Biaya – Biaya
24 x Tatap Muka Rp. 1.200.000 12 x Tatap Muka Rp. 600.000,-
18 x Tatap Muka Rp. 900.000

E. Penjadwalan
1. Rabu Jam 14.00 - 16.00 WIB
2. Kamis Jam 14.00 - 16.00 WIB
3. Jum'at Jam 14.00 - 16.00 WIB

4. Persyaratan (DIISI ADMIN)

1. Registrasi
2. Biaya Registrasi
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Slip Registrasi

** Berilah tanda (√ ) pada pilihan anda

Lhokseumawe,...........................20..........

ADMIN Nama Pendaftar

 APLIKASI LAYANAN UMUM
UPT. BAHASA
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

A. Identitas (DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS)

Nama :
Unit/Bag :
Alamat / HP. :

B. Jenis Layanan
Penggunaan Laboratorium Penggunaan ruang belajar Sewa R. belajar / Laboratorium

C. Registrasi
Penggunaan Lab. Penggunaan Ruang belajar Sewa R.Belajar / Laboratorium

D. Biaya – Biaya
Sewa Ruang belajar / Laboratorium Rp. 150.000,- per 2 jam Rp. 600.000 / jam kerja / hari

E. Penjadwalan
1. ...........................s/d.........................................
2. ............................s/d ......................................

5. Persyaratan (DIISI ADMIN)

1. Registrasi
2. Biaya Layanan
3. Slip Registrasi

** Berilah tanda (√ ) pada pilihan anda

Lhokseumawe,...........................20......

ADMIN Nama Pendaftar

 FORM PENGGUNAAN
LABORATORIUM / RUANG BELAJAR
UNIT PELAYANAN TEKNIS BAHASA

A. IDENTITAS PENGGUNA / PEMAKAI

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

B. KEPERLUAN
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

C. JADWAL PEMAKAIAN / PENGGUNAAN (Tanggal, hari, jam sesuai ketetapan)

...............................................................................
..............................................................................
...............................................................................

D. MENGGUNAKAN LAB. / R. BELAJAR (Uraikan keadaan ruangan)

...............................................................................
..............................................................................
...............................................................................

E. SELESAI MENGGUNAKAN LAB. / R. BELAJAR (Uraikan keadaan ruangan)

...............................................................................
..............................................................................
...............................................................................

Lhokseumawe, ...............................20......

Pengguna / Pemakai Staf / Petugas

Catatan :

DAFTAR PENGGUNA RUANG BELAJAR / LABORATORIUM

UNIT PELAYANAN TEKNIS BAHASA
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

NO PEMAKAI / JADWAL MULAI SELESAI KETERANGAN

. PENGGUNA PEMAKAIAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Lhokseumawe, ..................................20.....

Staf / Petugas Ka. UPT. Bahasa

 DAFTAR HADIR
TES TOEFL UMUM / ALUMNI
Politeknik Negeri Lhokseumawe

Hari / Tanggal : Waktu :

NO Nama NO. HP JUR/INSTANSI/ Tanda Tangan

....
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

PELAKSANA

_____________________