Nomor : IT Tel.

/SDM-000/REK-00/IX/2019 23 September 2019

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Usul Penilaian PAK
dan atau Kenaikan Pangkat / Jabatan Fungsional Dosen
a.n. Sdr. Dadiek Pranindito, S.T., M.T

Yth. Koordinator
Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah
di –
Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan
kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen pada Institut Teknologi Telkom Purwokerto.
Nama : Dadiek Pranindito S.T., M.T.
NIP : 14850077
NIDN : 0626108502
No. Serdik : -
Status (PNS/TetapYayasan : Tetap Yayasan
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi/26 Oktober 1985
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : -/-/-
Jabatan/Kum/TMT : -/-/-
Inpassing/TMT : -/-
Unit Kerja : Fakultas Teknik Telekomunikasi & Elektro,
Program Studi S1 Teknik Telekomunikasi
Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 190.23
Menjadi
Jabatan : Asisten Ahli
Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : Teknik Telekomunikasi / Network
Pangkat/Gol.Ruang : -

Kami menyetujui kenaikan jabatan /pangkat mengingat yang bersangkutan :

1. Telah cukup memiliki masa jabatan fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Institut
Teknologi Telkom Purwokerto.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Scan Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan
Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor
ditandatangani oleh Koordinator Kopertis).
2. Scan Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian khusus LK dan Profesor (lampiran 2).
3. Scan Asli / Legalisir surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat
yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi (bagi dosen
tetap yayasan yang pertama kali usul pangkat / jabatan fungsional dosen).
4. Scan Asli / Legalisir ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi
lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi
minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).
5. Scan Asli Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui
pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan)
6. Scan Asli / Legalisir kartu pegawai (bagi dosen PNS).
7. Scan Asli / Legalisir lembar NIP baru dari BKN (bagi dosen PNS).
8. Scan Asli / Legalisir surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat /
jabatan fungsional dosen).
9. Scan Asli / Legalisir keputusan PAK terakhir.
10. Scan Asli / Legalisir surat keputusan jabatan terakhir.
11. Scan Asli / Legalisir surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap
 yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).
12. Scan Asli / Legalisir penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir
13. Scan Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 3).
14. Scan Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 3a).
15. Scan Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh
pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 4).
16. Scan Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermaterai, ditandatangani oleh yang
bersangkutan (Lampiran 5).
17. Scan Asli / Legalisir sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
18. Scan Asli / Legalisir surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan
sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).
19. Scan Asli / Legalisir surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan
sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus
tugas belajar).
20. Scan Asli / Legalisir surat ijin belajar (bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya
sendiri).
21. Scan Asli / Legalisir Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan
perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan), disahkan oleh pejabat yang berwenang.
22. Scan Asli / Legalisir Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan
kembali dari Kopertis Wilayah VI (bagi dosen yayasan lolos serdos), disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
23. Scan Cover dan Abstrak Thesis/Disertasi (sesuai pendidikan terakhir) khusus LK dan
Profesor.
24. Scan Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah dari
Reviewer yang memiliki jabatan fungsional akademik dosen minimal sama dengan yang
akan diusulkan (Buku Ajar,Jurnal Ilmiah, Buku, Prosiding dan Laporan Penelitian Tidak
Dipublikasikan) (Lampiran 6).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Rektor

Dr. Ali Rokhman, M.Si

NIP/NIDN: 17670053/0017106706
 PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PENGANTAR DARI REKTOR/KETUA/DIREKTUR PERGURUAN TINGGI

Nomo
Nomor
r Uraian
Kode
Urut
1 2 3
1 1) Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

2 2) Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

3 3) Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

4 4) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

5 5) Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6 6) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

7 7) Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah nomor Sertifikat Pendidik

10 10) Tulislah Status dosen yang bersangkutan

11 11) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT

13 13) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

14 14) Inpassing pangkat/golongan dosen tetap yayasan

Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas
15 15)
Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

16 16) Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan
17 17)
Professor)
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
18 18)
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

19 19) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang

20 20) Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK
dan Kenaikan Jabatan. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri
Jember
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian
21 21) PAK dan Kenaikan Jabatan
Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK
dan Kenaikan Jabatan
Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan
Kenaikan Jabatan