Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Instansi :
Sehubungan dengan permohonan perpanjangan masa belajar mahasiswa pada Aplikasi
Penomoran Ijazah Nasional (PIN) pada (Nama Perguruan Tinggi) sesuai surat nomor ……… perihal …… tanggal ………., dengan ini menyatakan bahwa: 1. Berdasarkan pemeriksaan internal yang telah kami lakukan, terdapat (jumlah mahasiswa) yang tidak eligible di Aplikasi PIN dengan keterangan “masa studi tidak sesuai ketentuan”; 2. Mahasiswa tersebut telah melampaui ketentuan batas maksimal masa belajar pada Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNDIKTI); 3. Bertanggung jawab secara penuh terhadap kebenaran data mahasiswa yang diajukan perpanjangan masa belajar; dan 4. Bertanggung jawab secara penuh apabila dikemudian hari terjadi tuntutan pidana atau perdata, akibat dan/atau yang terkait dengan permohonan perpanjangan masa studi ini, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
