KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Sehubungan dengan permohonan perpanjangan masa belajar mahasiswa pada Aplikasi

Penomoran Ijazah Nasional (PIN) pada (Nama Perguruan Tinggi) sesuai surat nomor ………
perihal …… tanggal ………., dengan ini menyatakan bahwa:
1. Berdasarkan pemeriksaan internal yang telah kami lakukan, terdapat (jumlah
mahasiswa) yang tidak eligible di Aplikasi PIN dengan keterangan “masa studi tidak
sesuai ketentuan”;
2. Mahasiswa tersebut telah melampaui ketentuan batas maksimal masa belajar pada
Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNDIKTI);
3. Bertanggung jawab secara penuh terhadap kebenaran data mahasiswa yang
diajukan perpanjangan masa belajar; dan
4. Bertanggung jawab secara penuh apabila dikemudian hari terjadi tuntutan pidana
atau perdata, akibat dan/atau yang terkait dengan permohonan perpanjangan masa
studi ini, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……..,.....................20...
Rektor/Direktur/Ketua

materai
10000
(Nama)
NIP