: Prof.
Jabatan
: Rektor ..
Alamat
: Calon ..
Tempat/Tgl.Lahir
: ..
Jabatan
: .
Alamat
: .
Untuk melanjutkan studi pada Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada pada :
Program Studi
: .
Jenjang
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Kota, tanggal
Hormat kami
( )
*) Coret yang tidak perlu