SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IRFAN ADRIANSYAH, AMd.Kep

Nip : 19890622 201103 1 001

Tempat/Tgl. Lahir : Securai ( LANGKAT ), 22 Juni 1989

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil pada UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat Darul Ihsan

Alamat : Desa Seuneubok Jalan, Kec. Peureulak Timur, Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melanjutkan pendidikan pada
Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIKes ) Bina Nusantara Idi Rayeuk
Kabupaten Aceh Timur, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jadwal kuliah diluar jam kerja

2. Tidak mengganggu tugas-tugas dinas
3. Semua biaya kuliah atas biaya sendiri
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Darul Ihsan, Desember 2015

IRFAN ADRIANSYAH, AMd.Kep

Nip. 19890622 201103 1 001

Nomor : Darul Ihsan, Desember 2015

Lamp : Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Kepala B K P P

Surat Izin Belajar Kabupaten Aceh Timur

Di –

Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN ADRIANSYAH, AMd.Kep

Nip : 19890622 201103 1 001

Tempat/ Tgl.Lahir : Securai ( Langkat ) , 22 Juni 1989

Pekerjaan : Pegewai Negeri Sipil pada UPT. Puskesmas Darul Ihsan

Alamat : Desa Seuneubok Jalan, Kec. Peureulak Timur, Kab. Aceh Timur

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
untuk mendapatkan Surat Izin Belajar pada Program Studi Keperawatan ( Strata I ) Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan ( STIKes )Bina Nusantara Idi Rayeuk Kabupaten Aceh Timur.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Pernyataan yang bersangkutan
3. Fotocopy SK 80% ( Leges basah/ asli )
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir / SK Jabatan ( Leges basah/ asli )
5. DP -3 Tahun terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas/ Kantor
8. Surat Pengantar dari unit kerja
9. Surat Aktif Kuliah

Demikianlah Surat Permohonan ini atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Pemohon,

IRFAN ADRIANSYAH,AMd.Kep