PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NO. 01 TELP 0434-2626142KECAMATAN LOLAK 95761

Nomor : 800/PKM-MLG/I/ /2019 KapadaYth :

Lampiran : 5 (Lima) Lembar Berkas Kepala PT. TASPEN (Persero)

Hal : Permohonan Membuat Kartu Kantor Cabang Mnado
Peserta Taspen
Di -

Tempat

Dengan ini Kepala Puskesmas Maelang mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Peserta
Taspen dari :

Nama : Susisusanti Yohanis, A.Md.Keb

NIP : 19890526 201704 2 002

Jabatan : Bidan Pelaksana

Pangkat/Gol : Pengatur / IIC

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Maelang

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS (80%)

2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SPMT
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy KP4/KartuKeluarga

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lolanan, Januari 2019

Kepala Puskesmas Maelang

Junaidi Mamonto, SKM

NIP. 19690505 199103 1 010