PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD. PAUD/SD KECAMATAN CIKARANG PUSAT

SDN. SUKAMAHI 03
Jl. Sukamahi Desa Sukamahi Kec. Cikarang Pusat Kab. Bekasi Phone : 085 775 62
449

DATA USULAN PENERIMA BOS TAHUN 2016

(TRIWULAN 3 TAHUN 2016)
BERDASARKAN DATA DAPODIK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: JUMSARI, S.Pd
NIP.
: 19690901 199212 1 001
Jabatan
: Kepala SD NEGERI SUKAMAHI 03
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah siswa pada sekolah kami, sebagai berikut :
NO

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH
(LAKI-LAKI + PEREMPUAN)

27

19

46

20

15

35

29

25

54

24

24

48

31

25

56

30

31

61

JUMLAH

161

139

300

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten Bekasi sebagai Dasar Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah/BOS Tahun
Anggaran 2016. Apabila data yang saya sampaikan ini kemudian hari diketahui tidak sesuv ai dengan
keadaan yang sebenarnya dan mengakibatkan negara menderita kerugian, maka saya siap
mengembalikan dana sebesar kerugian negara tersebut dan bersedia diproses dimuka hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bekasi, 10 Oktober 2016
Kepala Sekolah

Mengetahui/Menyetujui :
Pengawas Binaan

Materai Rp. 6.000,-

ACIM FELANY, S.Pd

NIP. 19670104 198908 1 001

JUMSARI, S.Pd
NIP. 19690901 199212 1 001
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD PAUD/SD
Kecamatan Cikarang Pusat

Hj. ASMUNIH, S.Pd., M.Pd

NIP. 19610421 198204 2 013