PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

PAUD AL-ASNAWIYYAH
NOMOR AHU-0031638.AH01.04.TAHUN 2015

Kp Wangun RT 01 RW 03 Desa Bunikasih Kecamatan Warungkondang 43261 Kabupaten

Cianjur Propinsi Jawa Barat Hp 0817213522
Email : info@al-asnawiyyah.sch.id website : www.al-asnawiyyah.sch.id

Nomor : 421.9/KB.ASNY/02/XIII/2017
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Perpanjangan Izin KB Al-Asnawiyyah

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Kecamatan Warungkondang
cq PLS Penilik PAUD Kecamatan Warungkondang
Di Warungkondang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UJANG MANSUR
Temat Tanggal Lahir : Cianjur, 06-10-1984
Alamat : Kp Wangun RT 01 RW 03 Desa Bunikasih
Kec Warungkondang Kab Cianjur
Jabatan : Kepala KB Al-Asnawiyyah
Alamat : Kp Wangun RT 01 RW 03 Desa Bunikasih
Kec Warungkondang Kab Cianjur
Berdiri sejak : 1 Juli 205
Nama Yayasan : Al-Asnawiyyah
Akta Notaris Nomor : 101
Tanggal : 16 Desember 2015
Notaris : Wawan Ridwan, SH, Mkn.
No AHU : 0031638.AH.01.04.TAHUN 2015

Dengan ini mengajukan permohonan ijin pendirian Llembaga

Nama Lembaga : KB Al-Asnawiyyah

Jenis Program : Kelompok Bermain (KB)
Alamat : Kp Wangun RT 01 RW 03 Desa Bunikasih
Kec Warungkondang Kab Cianjur

Demikian surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk bisa dikabulkan dan
untuk itu kami sampaikan terima kasih.

Cianjur, 1 Desember 2017

Kepala KB AL-ASNAWIYYAH

UJANG MANSUR
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional

2. Rekomendasi dukungan sekolah terdekat
3. Rekomendasi dari kelurahan/Desa
4. Surat Keterangan Domisili lembaga dari kelurahan/Desa
5. Foto Kopi Surat Keputusan (SK) pendirian lembaga dari Camat
6. Foto Kopi Surat Keputusan (SK) pendirian lembaga dari Yayasan
7. Surat pernyataan (bermaterai) bersedia mentaati peraturan yang berlaku
8. Surat pernyataan (bermaterai) kesanggupan melaksanakan kegiatan belajar
mengajar
9. Surat pernyataan (bermaterai) tentang kebenaran data dan dokumen yang diajukan
10. Surat pernyataan (bermaterai) kesanggupan menyediakan dana operasional
11. Surat pernyataan (bermaterai) menyediakan ruang belajar untuk kegiatan belajar
mengajar
12. FotoCopy KTP Pemilik lembaga/ Yayasan
13. Susunan Pengurus Yayasan
14. Struktur Organisasi Sekolah
15. Denah Gedung Sekolah
16. FotoCopy Surat Keputusan yayasan tentang pengangkatan Kepala Sekolah
17. Daftar riwayat hidup Kepala Sekolah
18. Daftar Riwayat Hidup pendidik/Tutor
19. FotoCopy Ijazah Kepala Sekolah
20. Daftar Nama Personalia PTK lembaga dan Uraian tugas nya
21. Daftar nama Peserta didik terakhir dan terbaru
22. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 12 anak
23. Daftar Inventaris barang milik Lembaga
24. Papan Nama Lembaga
25. Tata tertib lembaga
26. Jadwal mata pelajaran
27. Telah melaksanakan kegiatan belajar 2 tahun
28. Berita acara penelitian
29. Surat Keterangan tidak keberatan dari lembaga sekitar