YAYASAN MENTAWAK MAJU JAYA

Akta Notaris Nomor 4 Notaris : Dr. Rilawandi Sahputra

TAMAN KANAK-KANAK (TK) MADANI
Alamat : Dusun Alur Mentawak Kampung Seumadam Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang, Kode Pos: 24477

Nomor : Seumadam, ........................2021

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Bukti Pendaftaran Kabupaten Aceh Tamiang Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Izin Operasional TK Kabupaten Aceh Tamiang
di -
Aceh Tamiang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. HP :
Jabatan :

Dengan ini Saya mengajukan permohonan bukti izin operasional Kelompok Bermain (KB) Paud Al Ikhwan di
lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Asahan, atas nama Lembaga :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Jenis Program :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut Saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Ijin Operasional bermaterai Rp 6000
2. Mengisi formulir (Profil Lembaga)
3. Fotocopy Akte Notaris (Yayasan Pendidikan), bukan Panitia Pembina
4. Fotocopy SK Pengakatan Kepala Sekolah dan Guru
5. Daftar Pendidik
6. Daftar Anak didik
7. Struktur Kepengurusan Kelompok Bermain (KB)
8. Kurikulum Pembelajaran dan rencana jadwal pembelajaran
9. Denah ruangan dan peta lokasi
10. Surat Keterangan tentang status tanah
11. Keadaan lokasi gedung
12. Daftar inventaris / perlengkapan lembaga KB
13. Surat Pernyataan tidak keberatan dari warga sekitar Lembaga diketahui Kepala Desa atau Lurah
14. Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan setempat
15. Materai Rp 6000
16. Pas Foto Kepala Sekolah Lembaga KB ukuran 3x4 (2 lembar)
17. Fotocopy KTP Kepala Sekolah Lembaga KB (l lembar)
18. Foto Kegiatan lembaga dan Foto Plang Lembaga
19. Data siswa (untuk ijin operasional)
20. Lembaga Verifikasi / Visitasi

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan Bapak dapat memberikan Ijin Operasional Taman
Kanak-kanak (TK) Madani yang Kami Kelola, atas Perhatian Bapak Kami Ucapkan terima kasih.
Pengelola Yayasan
Taman Kanak-kanak (TK)
TK Madani

.......................................................