PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

……………(nama lembaga)……………..

( LOGO LEMBAGA )

JL…………………………………………………………………
DESA/KELURAHAN………………………………
KEC…………………………………
LUMAJANG
TAHUN …………
 VERIFIKASI PERSYARATAN
Izin Operasional Taman Kanak-kanak/Kelompok Bermain

Data Pemohon
Nama Pemohon : ( Nama Kepala Lembaga )
Alamat Lembaga :

No. Telp :
Alamat Email :

Tidak
No Persyaratan Ada
Ada
1 Surat Permohonan Izin Operasional
2 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen (bermaterai 10.000)
3 Surat Rekomendasi dari Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan setempat
4 Surat Domisili Lembaga
5 Fotocopy Surat Izin Pendirian untuk yang mengajukan izin operasional baru /
Fotocopy Surat Izin Operasional yang terakhir untuk yang perpanjangan ijin
operasional
6 Profil Lembaga:
1. Identitas Lembaga
2. Data Siswa, Guru dan Tenaga Kependidikan:
1) Data Siswa 3 (Tiga) Tahun Terakhir
2) Data Jumlah Guru dan Tenaga Kependidikan
3) Data Guru dan Tenaga Kependidikan
3. Sarana dan Prasarana
4. Buku-buku Administrasi
1) Buku Administrasi Umum dan Administrasi Kelas
2) Buku Administrasi Manajemen
3) Buku Administrasi Hubungan Masyarakat
5. Rencana Pengembangan Lembaga ( wajib diisi )
7 Lampiran-lampiran:
1. Fotocopy Akta Notaris Yayasan / SK Kemenkumham
2. Bukti Pemilikan Tanah dan Bangunan
Jika Milik Pribadi:
 Fotocopy Serifikat Tanah/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Jual Beli (AJB), bila bukan
atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
Jika tanah sewa atau bangunan disewa :
 Fotocopy Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
 Fotocopy Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dari pemilik
tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
digunakan.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
3. Struktur Organisasi Lembaga
4. Struktur Organisasi Komite
5. Fotocopy SK Pembagian Tugas Guru
6. Fotocopy SK Kepala Lembaga
7. Fotocopy KTP Kepala Lembaga
8. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Kepala Lembaga
9. Fotocopy NPWP Lembaga

Kelengkapan Berkas :
Tgl Tgl
No Langkah Prosedur Paraf
Terima Selesai
1 Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan ……….
2 Pengawas TK / Penilik (Survey)
3 Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang/Bidang PAUD dan Dikmas
4 Seksi Pembinaan PAUD: Verifikasi dokumen
5 Penerbitan Izin Pendirian / Operasional dan Piagam
Waktu Maksimal 7 hari kerja sejak diterima Dinas Pendidikan
 Penyelesaian Kabupaten

CATATAN :

KOP SURAT LEMBAGA

 Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Izin Operasional Kab. Lumajang
TK/KB di
Lumajang

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Jabatan : Kepala TK/KB ..................
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat Rumah :
RT/RW : Kec. :
Nomor Telepon :
Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga
Nama TK/KB :
Alamat TK/KB :
RT/RW : Kec. :
Nomer Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional untuk Taman Kanak-kanak /
Kelompok Bermain ................... ......................, yang beralamat di Jl.................. RT ..... RW .....
Desa ...................... Kecamatan ..................... dengan menyelenggarakan program kegiatan
pembelajaran untuk jenjang Kelompok A dan Kelompok B.

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami buat, kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

Lumajang,…………………………
Hormat Kami
Kepala TK/KB
……………………………….

…………………………….
 KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

DATA DAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..........

Jabatan : Kepala TK/KB…………………………….…………………

Tempat Tanggal Lahir : ..

………………………………………………………….........

Alamat TK/KB : ………………….....…………………………………….........

RT …../ RW ….. Desa ………. Kec:………………………

Nomer Telepon : …………………………………..…………………………….

Menyatakan :

Bahwa data maupun berkas yang disampaikan untuk permohonan Izin Operasional

Taman Kanak-kanak / Kelompok Bermain …………………………. adalah benar

adanya.

Demikian surat pernyataan kebenaran data ini kami buat dengan sebenarnya dan

apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan

tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.

Lumajang, ………………………………..

Yang Menyatakan
Kepala TK/KB

Materai

Rp. 10.000

………………………….
 KOP KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan

…………….. dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama Lembaga : TK/KB …………………….

Jenis Program : Kelompok A dan Kelompok B

Alamat :

Nama Kepala TK/KB :

Untuk pengajuan izin operasional Taman Kanak-kanak / Kelompok Bermain

…………………….. yang beralamat di Jl…………… ……….……………… RT …..
RW ………. Desa/Kelurahan ………………….. Kec. ………………………. Lumajang.

Demikian surat rekomendasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ……………………….
Koordinator Wilayah Pendidikan
Kec. ………………….

…………………………………………
NIP. ………………………………
 KOP DESA/KELURAHAN SETEMPAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan Bahwa :

1. Nama TK/KB : ……………………………………………………..

2. Alamat TK/KB : ……………………………………………………..

3. Nama Kepala TK/KB : ……………………………………………………..

4. Telepon / HP : ……………………………………………………..

Benar – benar merupakan lembaga Taman Kanak-kanak / Kelompok Bermain yang

berdomisili di Wilayah Desa/Kelurahan ........................………..........
Kecamatan…......…….......... Kabupaten Lumajang dan mempunyai program
kegiatan untuk jenjang Kelompok A dan Kelompok B.

Demikian Surat Keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Lumajang,

Kepala Desa/Lurah

--------------------------
 PROFIL LEMBAGA

I. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama TK/KB :
2. Alamat TK/K :
3. Status Sekolah : Swasta
4. Tanggal Berdiri :
5. Pengelola TK/KB
5.1. Nama Yayasan :
5.2. Akte Notaris Yayasan :
No. ..........................
Tanggal : ...........
5.3. Nama Ketua Yayasan :
5.4. Alamat Kantor Yayasan : Jl.
Telp : ......................... Fax : ...............
5.5.Nama Kepala TK/KB :
5.6. No. SK. Kepala TK/KB :
Tanggal :
5.7. Alamat Rumah Kepala TK/KB: Jl.
Kab.Lumajang
5.8. Nomor HP Kepala TK/KB :
5.9. Nama Ketua Komite TK/KB :
5.9. No dan Tanggal SK Komite : ................................ Tgl. ....................
6. Data Kepemilihan Tanah :
6.1. Status Tanah :
6.2. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat / Surat Pinjam Pakai / Bukti lain
No. ...................................................
Tanggal : ..........................................
6.3. Perkembangan Aset

Luas Lembaga Yang lalu Saat ini

Luas Tanah

Luas Bangunan

Luas Halaman / Taman

2) DATA SISWA, GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Data Siswa 3 (Tiga) Tahun Terakhir
Kelompok A Kelompok B
Tahun Jumlah Yang
Ajaran Daftar Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Siswa Rombel Siswa Rombel

2. Data Jumlah Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah
Jumlah Status Kepegawaian
No Jenis Ketenagaan Awal
Saat ini
Berdiri PNS Yayasan Honor

1 Kepala KB
2 Guru Kelompok A
2 Guru Kelompok B
3 Guru Ekstrakurikuler
4 Tenaga Administrasi
5 Tenaga Pesuruh
6 Penjaga Sekolah
7 ..............................
Jumlah Seluruhnya

3. Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Tempat
Nama Ijazah & Bidang
No Tanggal L/P Status*)
Guru/Tendik Tahun Tugas *)
Lahir
1
2
3
4
5
6
dst

Ket.
*)Bidang Tugas diisi: Kepala, Guru Kelompok A/B, Operator dll

*)Status diisi: NON NIP, HR Yayasan

3) SARANA DAN PRASARANA
Jumlah
Jumlah
No Nama Awal Kondisi*)
Saat Ini
Berdiri
1 Ruang Kepala Satuan Lembaga
2 Ruang Guru
3 Ruang Tata Usaha / Administrasi
4 Ruang Kelas
5 Ruang Perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Ruang Kegiatan
Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri
8 Ruang Komputer
9 Tempat Ibadah/Mushollah
10 Lapangan Upacara/Olah Raga
11 Kamar Kecil ( Guru & Siswa )
12 Tempat Parkir
13 Taman/Ruang Penghijauan di
Lingkungan Sekolah
14 ......................................
*)Kondisi diisi: baik, rusak ringan, rusak berat

4) BUKU ADMINISTRASI
1. Administrasi Umum dan Kelas
Jumlah
Jumlah
No Nama Buku Awal Kondisi.
Saat Ini
Berdiri
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1 Buku Agenda Surat Masuk
1.2 Buku Agenda sSurat Keluar
1.3 File/Arsip Surat Keluar/Masuk
1.4 Buku Ekspedisi Surat Keluar
2 Buku Adm. Ketenagaan / Buku Induk
Pegawai
3 Buku aAdministrasi Keuangan Sekolah
3.1 Buku Kas Umum
3.2 Buku Keuangan Harian (Buku Bantu)
3.3 Buku Keuangan BOP PAUD
3.4 Laporan Keuangan
4. Buku Administrasi Kesiswaan
4.1 Buku Induk Siswa
4.2 Buku Klaper
4.3 Buku Mutasi
4.4 Buku Laporan Perkembangan Anak
4.5 Buku Catatan Anekdot
4.6 Buku Penghubung
4.7 Buku Catatan Khusus Untuk Siswa
5. Buku Adm. Sarana
Prasarana/Perlengkapan
5.1 Buku Induk Investaris Barang
5.2 Buku Kelompok Investaris Barang
5.3 Daftar Inventaris Barang Tiap Ruang
5.4 Buku Data Asset Sekolah
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1 Program Tahunan Kel. A dan B
6.2 Program Semester Kel. A dan B
6.3 RPPM Kel. A dan B
6.4 RPPH Kel. A dan B
6.5 Buku Penilaian
6.6 Jadwal Pelajaran
7. Buku Kegiatan Kesiswaan
7.1 Program Ekskul. Kesenian
7.2 Prog. Ekskul. Agama
7.3 Prog. Ekskul ………………….

2. Administrasi Manajemen

No Nama Buku Jumlah Kondisi

1 Program Jangka Panjang Kepala Satuan Pendidikan

2 Program Jangka Menengah Kepala Satuan
Pendidikan
3 Program Tahunan Kepala Satuan Pendidikan
4 RKA- Satuan Pendidikan
5 Buku Supervisi Akademik
6 Buku Supervisi Manajerial
7 Buku Pembinaan Pegawai
8 Buku Tamu/Khusus Pembinaan
8 Buku Tamu Yayasan
9 Buku Tamu Umum
 10 Buku Presensi Guru dan Tendik
11 Buku Notulen Rapat
12 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
13 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan
15 SK.Pembagian Tugas Guru/TU

3. Admininistrasi Hubungan Masyarakat

No Nama Administrasi Humas Jumlah Kondisi

1 Struktur Organisasi Komite

2 SK Penetapan Pengurus Komite
3 Program Kerja Komite
4 Jadwal Kegiatan Komite
5 Hasil Kegiatan Komite
6 Hubungan Lembaga Dengan Institusi Terkait
7 Hubungan Lembaga Dengan Masyarakat di
Sekitarnya
8 dst

5) RENCANA PENGEMBANGAN LEMBAGA

Visi dan Misi :
Kurikulum yang dipakai :
Peserta Didik :-
Ketenagaan :-
Sarana dan Prasarana :
Organisasi :-
Pembiayaan :
Manajemen Sekolah :-
Peran serta Masyarakat :

Lumajang,…………………………
Hormat Kami
Kepala TK/KB
……………………………….

…………………………….
VIII. LAMPIRAN-LAMPIRAN:

1) Fotocopy Akta Notaris Yayasan / SK Kemenkumham

2) Bukti Pemilikan Tanah dan Bangunan
Jika Milik Pribadi:
Fotocopy Serifikat Tanah/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Jual Beli (AJB), bila
bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
Jika tanah sewa atau bangunan disewa :
Fotocopy Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
digunakan.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
3) Struktur Organisasi Lembaga
4) Struktur Organisasi Komite
5) Fotocopy SK Pembagian Tugas Guru
6) Copy SK Kepala Lembaga
7) Fotokopi KTP Kepala Lembaga
8) Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Kepala Lembaga
9) Fotokopi NPWP Lembaga

KETENTUAN LAIN-LAIN:

1. Proposal dibuat rangkap 3 (untuk: Dinas Pendidikan, Korwil dan Arsip

Lembaga)
2. Proposal dijilid dengan cover kertas warna putih, tanpa cover plastik