PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

KB ……………………………………..

( LOGO LEMBAGA )

JL…………………………………………………………………
DESA/KELURAHAN………………………………
KEC…………………………………
LUMAJANG
TAHUN …………

VERIFIKASI PERSYARATAN
 Izin Operasional Kelompok Bermain
Data Pemohon
Nama Pemohon : ( nama Kepala KB )
Alamat Pemohon :

No. Telp :
Alamat Email :

Tidak
No Persyaratan Ada
Ada
1 Surat Permohonan Izin Operasional Kelompok Bermain (tanda tangan Kepala
KB, mengetahui Ketua Yayasan)
2 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Dokumen (bermaterai 6.000)
3 Surat Rekomendasi dari Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan setempat
4 Surat Domisili lembaga Kelompok Bermain
5 Fotocopy Surat Izin Pendirian untuk yang mengajukan izin operasional baru /
Fotocopy Surat Izin Operasional yang terakhir untuk yang perpanjangan ijin
operasional
6 Profil Lembaga:
 Identitas Lembaga
Data Siswa, Guru dan Tenaga Kependidikan Kelompok Bermain:
 Data Siswa 3 (Tiga) Tahun Terakhir
 Data Jumlah Guru dan Tenaga Kependidikan Kelompok Bermain
 Data Guru dan Tenaga Kependidikan Kelompok Bermain
 Sarana dan Prasarana Kelompok Bermain
 Buku Administrasi Kelompok Bermain (3 tahun terakhir)
 Buku Administrasi Manajemen Kelompok Bermain (3 tahun terakhir)
 Buku Administrasi Hubungan Masyarakat (3 tahun terakhir)
 Rencana Pengembangan Kelompok Bermain
7 Lampiran-lampiran:
1. Fotokopi SK Pengurus Yayasan
2. Struktur Organisasi Yayasan
3. Fotokopi Akta Notaris Yayasan
4. Fotokopi SK Kepala Kelompok Bermain
5. Struktur Organisasi Kelompok Bermain
6. Fotokopi SK Komite Kelompok Bermain
7. Struktur Organisasi Komite Kelompok Bermain
8. Bukti Pemilikan Tanah dan Bangunan
Jika Milik Pribadi:
 Serifikat Tanah/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Jual Beli (AJB), bila bukan
atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
Jika tanah sewa atau bangunan disewa :
 Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
digunakan.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Fotokopi SK Pembagian Tugas Guru
10. Fotokopi SK semua Guru dan karyawan lainnya
11. Fotokopi Ijazah terakhir Kepala KB, Guru dan karyawan lainnya
12. Fotokopi KTP Kepala Kelompok Bermain
13. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Kepala Kelompok Bermain
14. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kepala Kelompok Bermain
15. Tata Tertib Kelompok Bermain

Kelengkapan Berkas :
No Langkah Prosedur Tgl Tgl Paraf
 Terima Selesai
1 Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan ….
2 Penilik PAUD
3 Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang
4 Bidang PAUD Dikmas; Verifikasi dokumen dan Survey / Tidak Survey
5 Penerbitan Izin Pendirian / Operasional dan Piagam
Waktu Maksimal 7 hari kerja sejak diterima Dinas Pendidikan
Penyelesaian Kabupaten

CATATAN :

KOP SURAT LEMBAGA

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
 Perihal : Permohonan Izin Operasional Kab. Lumajang
KB di
Lumajang

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Jabatan : Kepala KB ..................
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
RT/RW : Kec. :
Nomor Telepon :
Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga
Nama KB :
Alamat KB :
RT/RW : Kec. :
Nomer Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional untuk Kelompok

Bermain................... ......................, yang beralamat di Jl.................. RT ..... RW .....
Desa ...................... Kecamatan ..................... dengan menyelenggarakan program kegiatan
pembelajaran untuk jenjang Kelompok A dan Kelompok B.

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami buat, kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

Lumajang,…………………………
Mengetahui Hormat Kami
Ketua Yayasan Kepala Kelompok Bermain
………………………………. ……………………………….

……………………………. …………………………….
 KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

DATA DAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..........

Jabatan : Kepala KB ..……………………………….…………………

Tempat Tanggal Lahir : ..

………………………………………………………….........

Alamat KB : ………………….....…………………………………….........

RT …../ RW ….. Desa ………. Kec:………………………

Nomer Telepon : …………………………………..…………………………….

Menyatakan :

Bahwa data maupun berkas yang disampaikan untuk permohonan Izin Operasional

Kelompok Bermain …………………………. adalah benar adanya.

Demikian surat pernyataan kebenaran data ini kami buat dengan sebenarnya dan

apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan

tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.

Lumajang, ………………………………..

Yang Menyatakan
Kepala KB

Materai

Rp. 6.000

………………………….
 KOP KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Koordinator Wilayah Pendidikan Kecamatan

…………….. dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama Lembaga : KB …………………….

Jenis Program : Kelompok A dan Kelompok B

Alamat :

Nama Kepala KB :

Untuk pengajuan izin operasional Kelompok Bermain …………………….. yang

beralamat di Jl…………… ……….……………… RT ….. RW ………. Desa/Kelurahan
………………….. Kec. ………………………. Lumajang.

Demikian surat rekomendasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ……………………….
Koordinator Wilayah Pendidikan
Kec. ………………….

…………………………………………
NIP. ………………………………
 KOP DESA/KELURAHAN SETEMPAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan Bahwa :

1. Nama KB : ……………………………………………………..

2. Alamat KB : ……………………………………………………..

3. Nama Kepala KB : ……………………………………………………..

4. Telepon / HP : ……………………………………………………..

Benar – benar merupakan lembaga Kelompok Bermain yang berdomisili di Wilayah

Desa/Kelurahan ........................……….......... Kecamatan…......……..........
Kabupaten Lumajang dan mempunyai program kegiatan untuk jenjang Kelompok A
dan Kelompok B.

Demikian Surat Keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Lumajang,

Kepala Desa/Lurah

--------------------------
 PROFIL LEMBAGA

I. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama KB :
2. Alamat KB :
3. Status Sekolah : Swasta
4. Tanggal Berdiri :
5. Pengelola KB
5.1. Nama Yayasan :
5.2. Akte Notaris Yayasan :
No. ..........................
Tanggal : ...........
5.3. Nama Ketua Yayasan :
5.4. Alamat Kantor Yayasan : Jl.
Telp : ......................... Fax : ...............
5.5.Nama Kepala KB :
5.6. No. SK. Kepala KB :
Tanggal :
5.7. Alamat Rumah Kepala KB : Jl.
Kab.Lumajang
HP Kepala KB:
5.8. Nama Komite KB :
5.9. No dan Tanggal SK Komite : ................................ Tgl. ....................
6. Data Kepemilihan Tanah :
6.1. Status Tanah :
6.2. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat / Surat Pinjam Pakai / Bukti lain
No. ...................................................
Tanggal : ..........................................
6.3. Perkembangan Aset

Luas Lembaga Yang lalu Saat ini

Luas Tanah

Luas Bangunan

Luas Halaman / Taman

2) DATA SISWA, GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELOMPOK BERMAIN

 1. Data Siswa 3 (Tiga) Tahun Terakhir

Kelompok A Kelompok B
Tahun Jumlah Yang
Ajaran Daftar Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Siswa Rombel Siswa Rombel

2. Data Jumlah Guru dan Tenaga Kependidikan Kelompok Bermain

Jumlah
Jumlah Status Kepegawaian
No Jenis Ketenagaan Awal
Saat ini
Berdiri PNS Yayasan Honor
1 Kepala KB
2 Guru Kelompok A
2 Guru Kelompok B
3 Guru Ekstrakurikuler
4 Tenaga Administrasi
5 Tenaga Pesuruh
6 Penjaga Sekolah
7 ..............................
Jumlah Seluruhnya

3. Data Guru dan Tenaga Kependidikan Kelompok Bermain

Tempat
Nama Ijazah & Bidang
No Tanggal L/P Status*)
Guru/Tendik Tahun Tugas *)
Lahir
1
2
3
4
5
6
dst

Ket.
*)Bidang Tugas diisi: Kepala KB, Guru Kelompok A/B, Operator dll

*)Status diisi: NON NIP, HR Yayasan

3) SARANA DAN PRASARANA KELOMPOK BERMAIN

Jumlah
Jumlah
No Nama Awal Kondisi*)
Saat Ini
Berdiri
1 Ruang Kepala KB
2 Ruang Guru
3 Ruang Tata Usaha / Administrasi
4 Ruang Kelas
5 Ruang perpustakaan
 6 Ruang UKS
7 Ruang kegiatan
ekstrakurikuler/pengemb.diri
8 Ruang komputer
9 Tempat ibadah /Masjid/Mushollah
10 Lapangan upacara/olah raga
11 Kamar Kecil ( Guru & Siswa )
12 Tempat parkir sepeda motor/sepeda
13 Taman/ruang penghijauan di lingkungan
sekolah
14 ......................................
*)Kondisi diisi: baik, rusak ringan, rusak berat

4) BUKU ADMINISTRASI KELOMPOK BERMAIN ( 3 / Tiga Tahun Terakhir )

Jumlah
Jumlah
No Nama Buku Awal Kondisi.
Saat Ini
Berdiri
1 Buku administrasi umum / persuratan
1.1 Buku agenda surat masuk
1.2 Buku agenda surat keluar
1.3 File/Arsip surat keluar/masuk
1.4 Buku ekspedisi surat keluar
2 Buku Adm. Ketenagaan / Buku Induk
Pegawai
3 Buku administrasi keuangan sekolah
3.1 Buku kas umum
3.2 Buku keuangan harian (buku bantu)
3.3 Buku keuangan BOP PAUD
3.4 Laporan keuangan
4. Buku Administrasi Kesiswaan
4.1 Buku Induk Siswa
4.2 Buku Klaper
4.3 Buku Mutasi
4.4 Buku Laporan Perkembangan Anak
4.5 Buku Catatan Anekdot
4.6 Buku Penghubung
4.7 Buku catatan khusus untuk siswa
5. Buku Adm. Sarana Pras./Perlengkapan
5.1 Buku induk investaris barang
5.2 Buku kelompok investaris barang
5.3 Daftar inventaris barang tiap ruang
5.4 Buku data asset sekolah
6. Buku administrasi kurikulum
6.1 Program Tahunan Kel. A dan B
6.2 Program Semester Kel. A dan B
6.3 RPPM Kel. A dan B
6.4 RPPH Kel. A dan B
6.5 Buku penilaian
6.6 Jadwal pelajaran
7. Buku kegiatan kesiswaan
7.1 Program Ekskul. Kesenian
7.2 Prog. Ekskul. Agama
7.3 Prog. Ekskul ………………….

5) ADMINISTRASI MANAJEMEN KELOMPOK BERMAIN

 ( 3 / Tiga Tahun Terakhir )

No Nama Buku Jumlah Kondisi

1 Program Jangka Panjang Kepala KB

2 Program Jangka Menengah Kepala KB
3 Program Tahunan Kepala KB
4 RKA-KB
5 Buku Supervisi Akademik
6 Buku Supervisi Manajerial
7 Buku Pembinaan Pegawai
8 Buku Tamu/Khusus Pembinaan KB
8 Buku Tamu Yayasan
9 Buku Tamu Umum
10 Buku Presensi Guru dan Tendik
11 Buku Notulen Rapat
12 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
13 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan
15 SK.Pembagian Tugas Guru/TU
16 Uraian Tugas / Job Description

6) ADMINISTRASI HUBUNGAN MASYARAKAT ( 3 / Tiga Tahun Terakhir )

No Nama Administrasi Humas Jumlah Kondisi

1 Struktur Organisasi Komite KB

2 SK Penetapan Pengurus Komite KB
3 Program Kerja Komite KB
4 Jadwal Kegiatan Komite KB
5 Hasil Kegiatan Komite KB
6 Hubungan KB dengan institusi terkait
7 Hubungan KB dengan masyarakat di sekitarnya
8 dst

7) RENCANA PENGEMBANGAN KELOMPOK BERMAIN

Visi dan Misi :
Kurikulum yang dipakai :
Peserta Didik :-
Ketenagaan :-
Sarana dan Prasarana :
Organisasi :-
Pembiayaan :
Manajemen Sekolah :-
Peran serta Masyarakat :

Lumajang,…………………………
Mengetahui Hormat Kami
Ketua Yayasan Kepala Kelompok Bermain
………………………………. ……………………………….

……………………………. …………………………….
VIII. LAMPIRAN-LAMPIRAN:

1) Fotokopi SK Pengurus Yayasan

2) Struktur Organisasi Yayasan
3) Fotokopi Akta Notaris Yayasan
4) Fotokopi SK Kepala KB
5) Struktur Organisasi KB
6) Fotokopi SK Komite KB
7) Struktur Organisasi Komite KB
8) Bukti Pemilikan Tanah dan Bangunan
Jika Milik Pribadi:
Fotokopi Serifikat Tanah/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Jual Beli (AJB), bila
bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
Jika tanah sewa atau bangunan disewa :
Fotokopi Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
digunakan.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9) Fotokopi SK Pembagian Tugas Guru
10) Fotokopi SK semua Guru dan karyawan lainnya
11) Fotokopi Ijazah terakhir Kepala KB, Guru dan karyawan lainnya ( minimal
SMA sederajad )
12) Fotokopi KTP Kepala KB
13) Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Kepala KB
14) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kepala KB
15) Tata Tertib KB

KETENTUAN LAIN-LAIN:

1. Proposal dibuat rangkap 3 (untuk: Dinas Pendidikan, Korwil dan Arsip TK)
2. Proposal dijilid dengan cover warna putih