Lampiran 1 : Contoh Surat Permohonan Pencairan Dana

KOP RA

…………,……….2013
Nomor :.................
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth,
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Surabaya

Assalamu’alaikum wr.wb

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
Timur no : 861 tahun 2013, Tanggal : 19 September 2013, tentang Penetepan RA
Penerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) tahun Anggaran 2013, oleh
karena itu kami mohon kepada Bapak dapat mengirimkan bantuan tersebut melalui
rekening RA kami Atas Nama : :…………………………, Nomor: ................................
Bank : ……………………. Cabang : ……………, Unit : ………………………………

Sebagai persyaratan pencairan kami lampirkan :

1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan
2. Profil RA
3. Kwitansi Penerima Bantuan bermaterai Rp. 6.000,-
4. Fotocopy Rekening atas nama lembaga RA yang masih aktif (bukan atas nama pribadi
/ yayasan)
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama RA
6. Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan dan Membuat Laporan
Pertanggungjawaban bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Refrensi Bank
Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb

Mengetahui,
Yayasan Kepala RA

(…………………..) (………………….)
 Lampiran 2
PROFIL RA

1. Nama RA : ……………………………………………………..
2. No Statistik RA : ……………………………………………………..
3. Akreditasi RA : ……………………………………………………..
4. Lamat Lengkap RA : Jl. ……………………………………………..........
Desa/Kecamatan …………………………………..
Kab/Kota …………………………………………..
Propinsi ..……………………………………….......
No.Telp ……………………………………………..
5. NPWP RA : ……………………………………………………..
6. Nama Kepala RA : ……………………………………………………..
7. No. Tlp/HP : ……………………………………………...............
8. Nama Yayasan : ……………………………………………………..
9. Alamat Yayasan : ……………………………………………………..
10. No Telp Yayasan : ……………………………………………………..
11. No Akte Pendirian Yayasan : ……………………………………………………..
12. Kepemilikan Tanah : Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang
*)
a. Status tanah : (sertakan copy-nya)
b. Luas tanah : ……………….. m2
13. Status Bangunan : Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang
*)
14. Luas Bangunan : ……………… m2
15. Data siswa dalam tiga tahun terakhir
Kelompok Bermain Kelas A Kelas B Jumlah Total
Tahun
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
Ajaran
Siswa Rombel SIswa Rombel SIswa Rombel Siswa Rombel
2010/2011
2011/2012
2012/1013

16. Data Sarana Prasarana

Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jumlah Ruang Ruang
No Jenis Prasarana Rusak Rusak Rusak
Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Ruang Kelas
2 Ruang bermain
3 Ruang Guru
4 Ruang TU
5 Tempat Beribadah
6 Jamban
7 Gudang
8 Sarana Bermain
9 Alat Peraga
10 Komputer dan LCD
11 Alat Permainan
Education
12 Alat Penunjang lainnya
17. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
NO Keterangan Jumlah
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan
Tetap
2 Guru Tetap Yayasan
3 Guru Honorer
4 Guru Tidak Tetap
Tenaga Kependidikan
1
2

18. Fotocopy NS RA Surat Izin Operasional (dilampirkan)

19. Akreditasi (dilampirkan)
20. Bukti Kepemilikan Tanah (dilampirkan)
21. Fotocopy NPWP Atas nama RA (dilampirkan)
22. Sertifikat prestasi RA yang pernah diraih (dilampirkan)

……………………….2013
Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala RA

(…………………..) (………………….)

Keterangan :
* Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya
Lampiran 3

KUITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Banyaknya Uang : Rp. ……….. ……………………………………….
Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) RA Tahun Anggaran
2013
Nama Lembaga : RA....................
Alamat : Jl/ Dusun................
Desa : ...............................
Kecamatan : .................................
Kabupate/Kota : .................................
Berdasarkan : DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.417803/2013, tanggal 5 Desember
2012

Terbilang :
Rp. …………………….

Menyetujui dibayar ………………………,2013

an. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen ` Kepala RA ……………

materai 6.000
Drs. Abd. Hakim , M.Ag .....................................
NIP. 196710141992031003
Lampiran 6

KOP RA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN
DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara santuan Pendidikan :
Nama RA : ……………………………………………………………………...
NS RA : ……………………………………………………………………...
Alamat RA : ……………………………………………………………………...
Desa : ............................................................................................................
Kecamatan : ……………………………………………………………………...
Kab/Kota : ……………………………………………………………………...
Provinsi : ……………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) sebesar Rp.
………………….
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Program Bantuan Operasional Penyelenggaraan ( BOP) Tahun Anggaran 2013
3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggungjawaban batas maksimal 30 (tiga
puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan
4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan
5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan
yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku
6. Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab
` ` ……………..,2013
Mengetahui, Kepala RA
Ketua Yayasan
materai 6.000

…………………………. …………………….